Експертно становище и практически ръководство за лечебно хранене при болни със SARS-COV-2 инфекция

Европейска асоциация за лечебно хранене и метаболизъм (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN)

Източник: https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(20)30140-0/pdf

Превод: Симона Стаменова

Абстракт

Пандемията от КОВИД-19 поставя безпрецедентни предизвикателства и заплахи за пациентите и световните здравни системи. Острите респираторни заболявания, които изискват лечение в интензивни отделения, са основната причина за морбидност и смъртност на болните с КОВИД-19 пациенти. Пациентите с най-лоша прогноза и висока смъртност са имунокомпроментирани, най-вече възрастни и полиморбидни индивиди и недохранени хора генерално. Престоят в интензивно отделение, полиморбидността и високата възраст са асоциирани с висок риск от малнутриция, представляваща сама по себе си рисков фактор за висока заболеваемост и смъртност при хронични и остри заболявания. Продължителният престой в интензивно отделение е свързан със стабилизиране на пациентите с COVID-19, но по-дългият престой в интензивно отделение директно влошава или е причина за малнутриция със загуба на скелетна мускулна маса и функция, което може да доведе до инвалидизация, ниско качество на живот и допълнителни заболявания. Превенцията, диагностиката и лечението на малнутрицията следователно трябва да е включено в лечението на пациентите с COVID-19. Целта на настоящия документ на Европейската асоциация за парентерално и ентерално хранене (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)е да предостави кратко ръководство за хранене при COVID-19 пациенти като предоставя 10 практически препоръки. Практическото ръководство е фокусирано към пациенти в интензивно отделение или по-възрастни и полиморбидни, които са асоциирани с малнутриция и нейните негативни влияния върху преживяемостта на пациента.

  1. Въведение

Пандемията от КОВИД-19 поставя безпрецедентни предизвикателства и заплахи за пациентите и световните здравни системи. Заболяването първично уврежда респираторния тракт, но може да се усложни до мулти-органна недостатъчност и да бъде фатално. Острите респираторни усложнения, които изискват пролонгиран престой в интензивно отделение, са основната причина за морбидност и смъртност при пациенти с COVID-19. По-възрастните и полиморбидни пациенти имат най-лоша прогноза и висока смъртност. Престоят в интензивно отделение, особено по-удълженият, сам по себе си е документиран като причина за недохранване със загуба на скелетна мускулатура и функция, което води до по-ниско качество на живот, инвалидност и заболявания дълго след изписването от интензивното отделение. Множество хронични заболявания като диабет и ССЗ и тяхното съчетаване в полиморбидни пациенти, както и по-голямата възраст, са асоциирани с висок риск и разпространение на малнутрицията и лоша прогноза. Причините за малнутриция, асоциирана с престоя в интензивно отделение и наличие на заболявания, включват намалена подвижност, катаболитни промени особено в скелетната мускулатура, както и намален хранителен прием. Всяка една от тези причини може да се изостри при възрастни пациенти. В допълнение, възпалението и развитието на сепсис може по-нататък да допринесат за усилване на гореспоменатите промени при наличието на коронавирус. Най-важното е, че подходящата хранителна оценка и лечение ефективно намаляват усложненията и подобряват клиничния изход в условията на лечение в интензивно отделение, хоспитализация, хронични заболявания и по-възрастни пациенти.

Базирано на горните наблюдения превенцията, диагностиката и лечението на малнутрицията трябва да са включени в цялостния подход при лечение на пациенти с COVID-19 за подобряване на краткосрочната и дългосрочната прогноза. Целта на настоящия документ на Европейската асоциация за парентерално и ентерално хранене (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) е да предостави кратко експертно становище и практическо ръководство за хранене при пациенти с COVID-19. Практическото ръководство е фокусирано към пациенти в интензивно отделение или по-възрастни и полиморбидни, които са независимо асоциирани с малнутриция и нейните негативни влияния върху преживяемостта на пациента. Препоръките са базирани върху настоящи ESPEN гайдлайни и експертни съвети. Тъй като няма проучвания, посветени на храненето при пациенти с COVID-19, разгледаният въпрос към настоящия момент може да е базиран само на най-добрият клиничен опит и знания.

2. ПРЕВЕНЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ НА МАЛНУТРИЦИЯ ПРИ ИНДИВИДИ С ПОШИВЕН РИСК ИЛИ С SARS-COVID-19 ИНФЕКЦИЯ

2.1. Препоръка 1

Пациенти с риск от лош изход и висока смъртност в резултат на SARS-COVID-19 инфекция, а именно възрастни пациенти и полиморбидни индивиди, трябва да се следят за малнутриция чрез скрининг и оценка. Оценката трябва да включва първоначално MUST критериите или за хоспитализирани пациенти – NRS-2002 критериите.

*MUST критерии: https://www.bapen.org.uk/screening-andmust/must-calculator.

**NRS-2002 критерии: https://www.mdcalc.com/nutrition-riskscreening-2002-nrs-2002.

Определянето на риска и наличието на малнутриция трябва да е ранна стъпка в общата оценка на всички пациенти, като се обръща особено внимание на по-рисковите категории – възрастни пациенти и пациенти с хронични и остри заболявания. Малнутрицията се дефинира не само като ниска телесна маса, а също така като неспособност за запазване на здравословен телесен състав и скелетна мускулна маса, ето защо пациенти със затлъстяване също се подлагат на скрининг и изследвания съгласно същите критерии.

Набор от критерии, каквито са MUST или NRS-2002, са дълго използвани и утвърдени в общата клинична практика, при специфични заболявания и при скрининг за риск от малнутриция. За по-нататъшна оценка на позитивните пациенти са използвани различни методи в клиничната практика. Тези включват, но не се ограничават, Subjective Global Assestment criteria, the Mini nutritional Assessment criteria пригодени за гериатрични пациенти, the NUTRIC score criteria за пациенти в интензивни отделения (8,9).  Скорошен документ, одобрен от Световната асоциацията по клинично хранене, представя GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition) критерии за диагностика на малнутриция. GLIM предлага двустепенен подход за диагностика на малнутрицията, т.е. първо се прилага скрининг за оценка на рисковия статус чрез употребата на валидирани скринингови средства, каквито са MUST или NRS-2002, и второ – преценка на диагнозата и определяне на тежестта на малнутрицията (Таблица 1). Съгласно GLIM, диагнозата на малнутрицията изисква поне един фенотипен критерии и 1 етиологичен критерии.

Гореизложеното изглежда напълно приложимо за пациенти с риск от остра SARS-CoV-2 инфекция или хоспитализирани с COVID-19 инфекция, откакто е докладвана лоша прогноза при пациенти с малнутриция (възрастни и коморбидни пациенти). Запазване на хранителния статус и превенция или лечение на малнутрицията също намалява усложненията и неблагоприятния изход при пациенти с хранителен риск, които могат да се заразят с COVID-19 в бъдеще. Освен това COVID-19 инфекцията може да е придружена от гадене, повръщане и диария, което понижава приема на храна и абсорбцията (2), следователно добрият хранителен статус подпомага хората с риск от инфекция с COVID-19.  В скорошна статия за потенциалните интервенции за новия коронавирус, базирана на опита на китайски експерти, се казва, че хранителния статус на всеки пациент трябва да се определи преди започване на лечението.

Разглеждайки грипните инфекции, могат да бъдат идентифицирани специфични предиктори за смъртността чрез мултивариантни анализи като вид на вируса (ИЛИ 7.1), недохранване (ИЛИ 25.0), вътреболнична инфекция (ИЛИ 12.2), дихателна недостатъчност (ИЛИ 125.8) и белодробен инфилтрат на рентген (ИЛИ 118 6.0) (12). Трябва да се отчете, че и недохранените деца са изложени на повишен риск от вирусна пневмония и животозастрашаващ изход от инфекцията. Например, доказано е, че пневмонията и недохранването влошават прогнозата и увеличават риска от смъртност сред децата, хоспитализирани с ХИВ инфекция (13).

Таблица 1. Фенотипни и етиологични критерии за диагностика на недохранване, адаптирана от (9)

Фенотипни критерии   Етиологични критерии  
Загуба на тегло (%) >5% през предходните 6 месеца или >10% за повече от 6 месеца Намален прием на храна или храносмилане** 50% от енергийните нужди >1 седмица или  всяка редукция >2 седм.
Нисък BMI (kg/m2) <20 при <70 год. Или <22 при >70 год. Азия: <18.5 при <70 год. Или <20 при >70 год.     Или всяко хронично ГИ заболяване, което понижава смилането и абсорбцията
Редуцирана мускулна маса Редукцията се установява чрез техники за измерване на телесния състав* Възпаление*** Остро заболяване, нараняване или хронично заболяване

*Мускулната маса може да бъде оценена най-добре чрез двойна енергийна абсорбциометрия, биоелектричен импедансен анализ (BIA), КТ или ЯМР. Като алтернатива могат да се използват стандартни антропометрични мерки, като обиколка на бицепса или прасеца (вж https://nutritionalassessment.mumc.nl/en/anthropometry). Границите за намалена мускулна маса трябва да бъдат адаптирани към раса (Азия). Функционални оценки като якост на ръкохватката могат да се считат за допълнително измерване.

** Вземат се предвид стомашно-чревни симптоми, които увреждат приема или абсорбцията на храна, напр. дисфагия, гадене, повръщане, диария, запек или болка в корема. Намаленото смилане на храна/ хранителни вещества е свързана с малабсорбтивни нарушения като синдром на късото черво, панкреатична недостатъчност и бариатрична хирургия. То е свързано и с състояния като стриктури на хранопровода, гастропареза и чревна псевдообструкция.

***Асоциирано с остро заболяване или нараняване: Острото възпаление се счита за асоциирано с тежка инфекция, изгаряния, травма или закрита травма на главата. Свързано с хронично заболяване: Хронично или рекурентно леко до средно възпаление се дължи на малигнено заболяване, ХОББ, конгестивна сърдечна недостатъчност, хронично бъбречно заболяване или всяко заболяване с хронично и рецидивиращо възпаление. Обърнете внимание, че преходното възпаление с лека степен не отговаря на условията за този етиологичен критерий. С-реактивен протеин може да се използва като подкрепящо лабораторно изследване.

2.2. Препоръка 2

Пациентите с недохранване трябва да се опитат да оптимизират хранителния си статус, в идеалния случай чрез диета, изготвена от опитни професионалисти (регистрирани диетолози, опитни хранителни специалисти, клинични диетолози и специализирани лекари).

Ретроспективен анализ на наличните данни за грипната пандемия от 1918 г. разкрива тежестта на заболяването зависи от вирусни фактори и фактори на гостоприемника. Сред факторите на гостоприемника, свързани с вариациите при грипна заболеваемост и смъртност, клетъчен и хуморален имунен отговор, генетичните фактори и хранене имат съществена роля(11). Недохранването и гладът са свързани с голяма тежест на заболяването и са свързани със смъртността при по-младото население. Недохранването остава проблем за вирусни пандемии на двадесет и първи век и след това. Действително се счита, че хроничното недохранване е допринесло за високата заболеваемост и смъртност, наблюдавана при гватемалските деца по време на грипната пандемия от 2009 г. (12). В бъдещи вирусни пандемии може да се сблъскаме с двойна тежест на недохранването, когато както недохранването, така и преяждането ще повишат тежестта на заболяването. Сега е общоприето, че затлъстяването увеличава риска от хоспитализация и смъртността от грипна инфекция  и че инхибира вирус-специфичния CD8 + Т-клетъчен имунен отговор и отговора на антителата към сезонната грипна ваксина (11). Предизвикателството за бъдещите вирусни пандемии следователно не е само защита на засегнатите от недохранване, но и също нарастващият брой на хората със затлъстяване (11). Това е особено важно за  Европейският регион на СЗО като в много европейски страни затлъстяването и наднорменото тегло засягат 30-70% от населението. (14) В скорошно японско проучване недохранването и пневмонията са установени като прогностични фактори при грипна инфекция, които подлежат на медицинска интервенция. Използване на пропорционално моделиране на рискоите фактори при установени независими променливи на Кокс – мъжки пол, степен на тежест, нива на серумен албумин и пневмония са били свързани с оцеляване 30 дни от появата на грип (13).

Ние даваме предложения, основаващи се на различни насоки на ESPEN, с особено внимание на тези за полиморбидни пациенти (7) и гериатрични пациенти (8). Препращаме читателя към пълните насоки за конкретни препоръки при различни специфични условия, които биха могли да бъдат срещнати във връзка с COVID-19. Наличието на поне две хронични заболявания в един и същи индивид може да бъде определен като полиморбидност и също така се характеризира с висока хранителен риск.

Възрастните пациенти са изложени на по-висок риск поради комбинация от широко разпространение на коморбидности, свързани с остаряването промени в телесния състав с постепенна загуба на скелетна мускулна маса и функция (саркопения), допълнителни фактори, включително проблеми с устната кухина и дъвченето, психосоциални проблеми, когнитивни увреждания, ниски финансови доходи. Затлъстели лица с хронични заболявания и по-напреднала възраст са изложени на риск от намалена маса и функция на скелетната мускулатура и следователно трябва да бъдат включени в горните препоръки. Диетични рестрикции, които могат да ограничат хранителния внос трябва да се избягват. При пациенти със COVID-19 консултaцията може да се извърши, като се използва телеконференция, телефон или други средства, когато е подходящо и възможно, за да се сведе до минимум риска от инфекция на обслужващото лице, която може да доведе до заразяване на други пациенти и медицински лица.

Енергийните нужди могат да бъдат оценени с помощта на индиректна калориметрия, ако е безопасно достъпна при осигурена стерилност на измервателната система. Друга алтернатива е чрез уравнения за прогнозиране или базирани на теглото формули като:

  • 27 kcal на kg телесно тегло  на ден; общ енергиен разход за полиморбидни пациенти на възраст> 65 години (препоръка 4.2 в реф. 7)
  • 30 kcal на kg телесно тегло на ден; общ енергиен разход за силно поднормено тегло
  • 30 kcal на kg телесно тегло на ден; водеща стойност за енергийния прием при възрастни хора, тази стойност трябва да се коригира индивидуално по отношение на хранителния статус, нивото на физическата активност, болестно състояние и поносимост (препоръка 1 в реф. 8)

* Целта от 30 kcal / kg телесно тегло при пациенти с висока степен на поднормено тегло трябва да бъде предпазливо и бавно постигната, тъй като това е популация с висок риск от синдром на хранене.

Белтъчните нужди обикновено се изчисляват с помощта на формули като:

  • 1 g протеин на kg телесно тегло на ден при възрастни хора; количеството трябва да бъде индивидуално коригирано по отношение на хранителния статус, нивото на физическа активност, статус на болестта и поносимост (препоръка 2 в реф. 8).
  •  ≥ 1 g протеин на kg телесно тегло на ден при полиморбидни пациенти в стационара за предотвратяване загубата на телесно тегло, понижаване на риска от усложнения и повторна хоспитализация и подобрени функционални резултати (Препоръка 5.1 в реф. 7).

Нуждите от мазнини и въглехидрати се адаптират към енергийните нужди, като се отчита енергийното съотношение на мазнини към въглехидрати между 30%:70% (пациенти без дихателна недостатъчност) до 50%:50% (пациенти на механична вентилация, вижте по-долу).

2.3. Препоръка 3

На пациентите с недохранване трябва да се осигуряват достатъчен прием на витамини и минерали.

Част от общия хранителен подход за профилактика на вирусни инфекции е добавянето и / или адекватно осигуряване на витамини за потенциално намаляване на отрицателното въздействие на болестта (15). Например дефицитът на витамин D е свързан с редица вирусни заболявания, включително грип (16-19), вирус на човешкия имунодефицит (ХИВ) (20) и хепатит С (21), докато други проучвания поставят под въпрос подобна връзка с грипа (22,23). COVID-19 за първи път беше идентифициран през зимата на 2019 г. и засегнати са най-вече хора на средна възраст и по-възрастните. Бъдещи проучвания трябва да потвърдят дали дефицитът на витамин D по-специфично характеризира пациенти с COVID-19 и дали е свързан с тяхната прогноза. В подкрепа на тази хипотеза е съобщено, че намалените нива на витамин D в телетата повишават риска от волска коронавирусна инфекция(24).

Като друг пример, витамин А е определен като „антиинфекциозен“ витамин, тъй като много от защитните сили на организма срещу инфекция зависят от адекватния му прием. Например дефицит на витамин А е свързан с диария при морбили и морбили могат да протекат тежко при деца с дефицит на витамин А. Освен това е докладвано, че добавката на витамин А намалява заболеваемостта и смъртността при различни инфекциозни заболявания, като морбили, диарични заболявания, пневмония, свързана с морбили, HIV инфекция и малария. Добавянето на витамин А също може да осигури защита срещу усложнения на други животозастрашаващи инфекции, включително малария, инфекциозни белодробни заболявания и ХИВ. В експериментални модели ефектът от инфекция с инфекциозен бронхитен вирус (IBV), вид коронавирус, е по-изразена при пилетата, приемали храна, бедна на витамин А, отколкото при тези, на които е осигуряван адекватен прием на витамин А (25).

Като цяло ниските нива или прием на микроелементи като витамини A, E, B6 и B12, Zn и Se са свързани с неблагоприятни клинични резултати по време на вирусни инфекции [26]. Това мнение е потвърдено в скорошно ревю от Lei Zhang и Yunhui Liu [15], според които освен витамини А и D също витамини от група В, витамин С, омега-3 полиненаситени мастни киселини, както и селен, цинк и желязо трябва да се вземат предвид при оценката на микронутриентите при пациенти със COVID-19.

Въпреки че е важно да се предотвратят и лекуват дефицитите на микроелементи, няма установени доказателства, че рутинната, емпирична употреба на супрафизиологично или супратерапевтично количество микроелементи може да предотврати или подобри клиничните резултати при COVID-19. Въз основа на гореизложеното предлагаме набавянето на дневното количество витамини и микроелементи да се осигури на недохранени пациенти с риск от или с COVID-19, насочено към увеличаване на защитата срещу инфекции.

2.4. Препоръка 4

Пациентите под карантина трябва да продължат с редовна физическа активност като същевременно вземат предпазни мерки.

Намаляването на инфекциозния риск се постига най-добре чрез карантина у дома, който настоятелно се препоръчва на всички хора в риск от COVID-19, а също и за заразени с леко протичане на болестта. Продължителният престой в дома обаче може да доведе до увеличаване на заседналия начин на живот, като например прекарване на прекомерно много време в седнало, наклонено или легнало положение за дейности пред екран (играене на игри, гледане на телевизия, използване на мобилни устройства); намаляване на редовната физическа активност и следователно по-ниски енергийни разходи. По този начин карантината може да доведе до повишен риск и потенциално влошаване на хроничните състояния, наддаване на тегло, загуба на скелетна мускулна маса и сила и вероятно също загуба на имунна компетентност, тъй като няколко проучвания съобщават за положително въздействие на аеробните упражнения върху имунната функция. В скорошна статия Chen et al. [27] заключават: „… има логична основа за продължаване на физическата активност у дома, за да останем здрави и да поддържаме функциите на имунната система в сегашната рискована среда. Безопасни, прости и лесно изпълними упражнения у дома са подходящи за избягване на коронавируса във въздуха и поддържане на добро здравословно състояние. Такива форми на упражнения могат да включват, но не се ограничават до: силови упражнения, дейности за баланс и контрол, упражнения за разтягане или комбинация от тях. Примерите за домашни упражнения са ходене в къщата и при необходимост до магазина, повдигане и носене на хранителни стоки, напади, изкачване на стълби, преминаване от стоящо в седящо положение и обратно от стол и от под, клекове, коремни преси и лицеви опори. В допълнение, традиционните Тай Чи Чуан, Цигун упражнения и йога трябва да се имат предвид, тъй като те не изискват оборудване, малко място и могат да се практикуват по всяко време. Използване на eHealth и видеоклипове за упражнения, които се фокусират върху насърчаване и осигуряването на физическа активност чрез Интернет, мобилни технологии и телевизия са други осъществими начини за поддържане на физическата функция и психичното здраве през този критичен период.“ При използването на предпазни средства, дори и дейности на открито могат да бъдат взети предвид например градинска работа (ако има собствена градина), упражнения в градината (напр. бадминтон) или ходене / бягане в гората (самостоятелно или на малки семейни групи при поддържане на разстояние от минимум 2 м един от друг). Всеки ден> 30 минути или през ден> 1 час упражнение се препоръчва за поддържане на добро здравословно състояние, психично здраве, мускулна маса и по този начин енергиен разход и състав на тялото.

2.5. Препоръка 5

Пероралните хранителни добавки (ONS) трябва да се използват винаги, когато е възможно да се отговори на нуждите на пациента, когато диетични препоръки и обогатяването на храната не е достатъчно за увеличаване на хранителния прием и за постигане на хранителните цели, ONS трябва да осигуряват поне 400 kcal / ден включително 30 g или повече протеини/ден за поне един месец. Ефективността и очакваната полза от ONS трябва да бъдат оценявани веднъж месечно.

Общите насоки за профилактика и лечение на недохранването чрез използване на ONS са напълно приложимо в контекста на инфекция с COVID-19 (вж. също препоръки 2.1е2.3 в реф. 7 и препоръки 23, 26 и 27 в реф. 8). Следователно хората, заразени със SARS-Cov 2 извън интензивното отделение, трябва да се лекуват за предотвратяване или подобряване състоянието при малнутриция. Оралният път винаги се предпочита, когато е възможно. Позоваваме се на индивидуални насоки за оптимизиране на калорииния оптимум. Хранителното лечение трябва да започне рано по време на хоспитализация (в първите 24-48 часа). Особено за по-възрастни и полиморбидни пациенти, чието хранително състояние може да бъде вече компрометирано, хранителното лечение и целите трябва да бъдат достигани постепенно, за да се предотврати синдром на хранене. ONS предлага висококалорична алтернатива на редовното хранене и може да бъде специално обогатено за постигане на целите по отношение на протеините, както и микронутриенти (витамини и микроелементи), чиито дневни нужди следва да се осигуряват редовно. Когато комплайънса на пациента не е сигурен, може да се наложи по-често преоценяване на лечението и потенциалнo промяна на ОNS (напр. седмично). Хранителното лечение трябва да продължи след дехоспитализация с ОNS и индивидуален хранителен план; това е особено важно, тъй като хранителни рискови фактори продължават да съществуват  и е възможно остро заболяване и хоспитализация да влоши риска или състоянието на недохранване.

2.6. Препоръка 6

При полиморбидни пациенти в стационар и при по-възрастни лица с приемлива прогноза, чиито хранителни изисквания не могат да бъдат приети перорално, трябва да се прилага ентерално хранене (EN). Парентералното хранене (PN) трябва да се има предвид, когато EN не е индицирано или не може да достигне целите.

Ентералното хранене трябва да се прилага, когато хранителните нужди не могат да бъдат приети по орален път, например ако се очаква невъзможен прием през устата повече от три дни или се очаква да бъде под половината от енергийните нужди за повече от една седмица. В тези случаи използването на ентерално хранене е по-добро от парентералното хранене, поради по-малък риск от инфекциозни и неинфекциозни усложнения (вж. също препоръка 3.1 в реф. 7 и препоръка 29 в реф. 8). Трябва да се мониторират потенциалните усложнения при ентералното хранене. Няма ограничения за използването на ентерално или парентерално хранене въз основа на възрастта на пациента или диагнозата, при наличие на очаквана полза от подобряване на хранителния статус.

3. Хранителен подход при пациенти в интензивно отделение, заразени с SARS-CoV-2

Тук предоставяме препоръки, базирани на скорошни ESPEN насоки относно хранителната терапия в интензивните отделения и на етапите на респираторна терапия, ръководени от състоянието на пациента [4]. Въпросът за храненето трябва да вземе предвид дихателната поддръжка на пациентите в интензивното отделение, както е показано в таблица 2.

Таблица 2. Хранителното поддържане в зависимост от дихателното поддържане на пациентите в ICU

4. Период преди интубация

4.1. Препоръка 7

При неинтубирани пациенти в интензивни отделения с COVID-19, които не достигат енергийния оптимум с перорално хранене, първо трябва да се вземат предвид оралните хранителни добавки (ONS) и след това ентералното хранене. Ако има ограничения за ентералния път, може да се назначи парентерално хранене при пациенти, които не достигат енергийните и протеиновите нужди с перорално или ентерално хранене.

Неинвазивна вентилация: Като цяло, само на малка част (25-45%) от приетите в интензивно отделение за наблюдение пациенти, неинвазивна вентилация и наблюдение след екстубация е предписано орално хранене, показва изследване на Дни на храненето в интензивните отделения [28]. Рийвс и др. [29] също отчитат неадекватен енергиен и белтъчен прием при пациенти с ARDS, лекувани с неинвазивна вентилация. Трябва да се отбележи, че при пациентите на парентерално хранене могат да възникнат усложнения на дихателните пътища с по-продължителна неинвазивна вентилация със среден обем [30]. Препоръката за започване на ентерално хранене може да бъде нарушена от факта, че поставянето на назогастрална сонда за хранене може да доведе до 1) изтичане на въздух, което може да компрометира ефективността на неинвазивната вентилация; 2) дилатация на стомаха, която може да повлияе на диафрагмалната функция и да повлияе върху ефективността на неинвазивната вентилация [31]. The above observations may account at least in part for highly inadequate implementation of enteral nutrition, което може да доведе до гладуване на пациента, особено в първите 48 часа престой в интензивно отделение и по-висок риск от недохранване и свързаните с него усложнения [32]. Следователно при тези условия може да се обмисли периферно парентерално хранене.

FNC и HFNC: Пациентите, оксигенирани с назална канюла , обикновено се считат за медицински подходящи за възобновяване на оралната алиментация [33]. Малко изследвания описват прилагането на хранителни добавки, когато се използва тази техника. Въпреки това ограничени доказателства показват, че приемът на калории и протеини може да остане нисък и недостатъчен за превенция или лечение на недохранване при пациенти с HFNC ([34] и собствени непубликувани данни). Пренебрегването на режима за адекватен калориен и белтъчен прием може да доведе до влошаване на хранителния статус с недохранване и свързаните с него усложнения. Адекватна оценка на хранителния прием се препоръчва при лечение с орални хранителни добавки или с ентерално хранене, ако пероралният път е недостатъчен.

5. Вентилиран период

Когато HFNC или NIV се прилагат повече от два часа без успешна оксигенация се препоръчва интубиране и вентилиране на пациента. Препоръките на ESPEN [6] са напълно приложими със същата цел за предотвратяване на влошаването на хранителния статус и недохранването със свързаните усложнения. В съгласие с насоките на ESPEN относно храненето в интензивните отделения [6], ние обощено предлагаме за интубирани и вентилирани пациенти с COVID-19 следното:

5.1. Препоръка 8

При интубирани и вентилирани пацинети с COVID-19 в интензивно отделение ентералното хранене трябва да се започне през назогастрална сонда; постпилоричното хранене трябва да се извърши при пациенти със стомашна непоносимост след лечение с прокинетици или при пациенти с висок риск от аспирация; позиционирането на пациента по очи само по себе си не е ограничение или контраиндикация за ентерално хранене.

Енергийни нужди: Енергийният разход на пациента трябва да се определи за оценката на енергийните нужди чрез използване на индиректна калориметрия, когато е възможно. Изокалоричното хранене се предпочита пред хипокалоричното след ранната фаза на остро заболяване. Ако калориметрията не е приложима, VO2 от пулмоналния артериален катетър или  VCO2, получена от вентилатора би дало по-добра оценка на енергийния разход отколкото прогнозни уравнения.

Енергиен режим: хипокалорично хранене (не повече от 70% от енергийния разход) трябва да се прилага в ранната фаза на остро заболяване с нарастване до 80-100% след третия ден. Ако за оценка на енергийните нужди се използват уравнения, хипокалорично хранене (под 70% от изчислените нужди) се предпочита пред изокалоричното хранене през първата седмица от престоя в интензивно отделение поради съобщаване за надценяване на енергийните нужди.

Белтъчни нужди: По време на критично заболяване, 1,3 г/кг белтъчни еквиваленти на ден могат да се доставят постепенно. Тази цел показва подобряване на преживяемостта главно при слаби болни. За пациенти със затлъстяване, при които не е опреден телесният състав чрез измервания, се препоръчват 1.3г/кг „коригирано телесно тегло“ белтъчни еквиваленти за ден. Коригираното телесно тегло се изчислява: иделано телесно тегло + (настоящо телесно тегло – идеално телесно тегло)*0.33 [6]. Имайки предвид значението на запазването на скелетната мускулна маса и функция и силно катаболните условия, свързани със заболяване и престой в интензивно отделение, могат да се обмислят допълнителни подходи за засилване анаболизма на скелетните мускули. Контролираната физическа активност и мобилизацията могат да подобрят полезните ефекти на хранителна терапия.

5.2. Препоръка 9

При пациенти в интензивно отделение, които не понасят ентерално хранене в пълна доза през първата седмица в интензивно отделение, започването на парентерално хранене зависи от случая. Парентералното хранене не трябва да се започва докато всички стратегии за увеличаване на поносимостта към ентерално хранене не са опитани.

Ограничения и предпазни мерки: Прогресиране към пълноценно хранене трябва да се извършва внимателно при пациенти, които се нуждаят от механична вентилация и стабилизация.

Противопоказания: Ентералното хранене трябва да се забави:

  • при наличие на неконтролиран шок и неудовлетворяващи хемодинамични показатели и тъканна перфузия;
  • в случай на неконтролирана животозастрашаваща хипоксемия, хиперкапния или ацидоза,

Предпазни мерки по време на ранния период на стабилизация: ниска доза ентерално хранене може да се започне:

  • веднага след като шокът се овладее с течности и вазопресори ИЛИ инотропи, като се следи за чревна исхемия;
  • при пациенти със стабилна хипоксемия и компенсирана или пермисивна хиперкапния и ацидоза;

Коментар: Когато пациентите са стабилизирани и дори са в положение по корем, ентералното хранене може да започне в идеалния случай след измерване на енергийните нужди чрез непряка калориметрия. Стартира се с  30% от измерения разход на енергия. Енергийният прием се увеличава постепенно. По време на спешно състояние може да се използва прогнозното уравнение, препоръчващо 20 kcal / kg / ден и енергията да се увеличи до 50-70% от изчислената по този начин енергия през втория ден, за да достигне 80-100% на четвъртия ден. Белтъчните нужди от 1,3 g/kg/ ден също трябва да бъде достигнати между трети и пети ден. Стомашната тръба е за предпочитане, но в случай на голям стомашен остатъчен обем (над 500 mL), трябва да се постави дуоденална тръба бързо. Използването на ентерални омега-3 мастни киселини може да подобри оксигенацията, но липсват сериозни доказателства. Ако има непоносимост към ентерално хранене, трябва да се обмисли парентерално хранене. Кръвната глюкоза трябва да се поддържа между 6 и 8 mmol / l, заедно с мониториране на кръвните триглицериди и електролити, включително фосфат, калий и магнезий [6].

6. Период след маханична вентилация и дисфагия

При пациентите, които вече не се нуждаят от механична вентилация, често се наблюдават проблеми с преглъщането и последваща дисфагия, което може силно да ограничи приема на хранителни вещества през устата, дори на фона на общо подобряване на клиничното състояние. Следователно следващите съображения могат да се прилагат и за пациента със COVID-19 след екстубация.

6.1. Препоръка 10

При пациенти в интензивно отделение с дисфагия се обмисля прием на храна с подходяща текстура. Ако преглъщането не е безопасно, трябва да се приложи ентерално хранене. В случаи с много висок риск от аспирация, постпилорично ентерално хранене или, ако е невъзможно, временно парентерално хранене едновременно с обучение за преглъщане при премахната назогастрална сонда.

Пост-екстубационните затруднения при преглъщане могат да се наблюдават до 21 дни главно при възрастни хора и след продължителна интубация [35,36], което прави това усложнение особено актуално

за пациенти със COVID-19.Съобщава се, че 24% от възрастните пациенти се хранят със сонди три седмици след екстубацията [37]. Наличието на тежка пост-екстубационна дисфагия е асоциирана с тежки последици включително пневмония, реинтубация и болнична смъртност. Наблюдавано е, че 29% от 446 пациенти в интензивно отделение имат пролонгирано пост-екстубационно нарушение на преглъщането при изписване и при някои то се наблюдава до 4 месеца след изписване

[38]. Авторите препоръчват насочване на пациентите със затруднения в преглъщането за оценка на последното, с цел предотвратяване на усложнения при хранене през устата [39,40]. Повечето пациенти с трахеостомия може да могат да се върнат към перорален прием след тази процедура, въпреки че продължителната трахеална канюла може да забави началото на адекватен прием на перорални хранителни вещества [41]. Допълнителното парентерално хранене не е проученo подробно при тази популация, но може да се обмисли, ако енергийните цели не бъдат постигнати.

7. Слабост поради престой в интензивното отделение (ICUAW)

Дългосрочната прогноза на пациентите, преживели интензивно лечение, е

повлияна от физически, когнитивни и умствени увреждания, които настъпват след престоя в интензивно отделение [42]. Загубата на скелетна мускулна маса и мускулна функцията може да е значителна и да е голям проблем при оцелелите след интензивно лечение [43]. Това се отнася по-специално за по-възрастни хора и коморбидни пациенти, които се представят с предшестващи катаболитни състояния и нарушена скелетна мускулна маса и функция; в допълнение, тези групи пациенти са предразположени към развитие на по-интензивни катаболитни отговори поради COVID-19 и условията на интензивното лечение като цяло. Докладваният продължителен престой над две седмици в интензивно отделение за много пациенти с COVID-19 е възможно да засилва мускулно-катаболитните състояния. Оптималният енергиен прием, избягващ прехранването, и адекватният прием на протеини са от решаващо значение за предотвратяване на тежката загуба на мускулна маса и функция (вж Изложение 2 и свързан с него коментар). Въпреки че не могат да бъдат направени окончателни насоки за допълнително специфично лечение поради липса на висококачествени проучвания, последните данни изглежда показват потенциално положително въздействие на физическата активност с допълнителен прием на аминокиселини или техни метаболити[44,45].

8. Заключително обсъждане

Хранителната интервенция и терапията трябва да се разглежда като

неразделна част от подхода към пациенти, жертви на SARS-CoV-2

инфекция в интензивното отделение, вътрешно отделение както и в здравеопазването като цяло. Предложени са десет хранителни препоръки

при пациенти с COVID-19 (фиг. 1). На всеки етап от лечението, хранителната терапия трябва да бъде част от общите грижи, особено при по-възрастни, слаби и коморбидни хора. Оптималният резултат може да бъде подобрен, като се спазват препоръките, за да се осигури оцеляване от това животозастрашаващо заболяване, както и по-добро и по-бързо възстановяване, особено, но не само, в периода след интензивно лечение. Комплексният подход, интегриращ храненето в животоподдържащите мероприятия, може да подобри резултатите особено във фазата на възстановяване.

Докато здравните работници са заети с осигуряване на лични предпазни средства (ЛПС) за своя персонал и обучение за това как да го използват

или увеличаване на броя на вентилаторите, също е важно да бъдат как да се справят с хранителните аспекти на тези пациенти. Предлагаме заинтересовани страни като СЗО, Министерство на здравеопазването,

Диетолозите, експертите по обществено здраве да разработят механизъм за споделяне тези знания със съответните здравни работници. Също служителите по обществени поръчки и други биха могли да обмислят тези хранителни изисквания като основни нужди в процеса на разпределение на ресурсите. Пациентите с недохранване са по-склонни да са от по-ниски социално-икономически групи и преодоляването на недохранването е есенциална стъпка, която гарантира, че никой няма да бъде изоставен в борбата срещу COVID19 пандемията.

Фиг. 1 Хранителен подход при индивиди с риск за тежка инфекция с COVID-19, за такива, страдащи от COVID-19 и пациенти в интензивно отделение, изискващи вентилация.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конкуриращи се интереси за съдържанието на този документ.

Благодарности

Авторите благодарят на д-р Joao Breda и Kremlin Wickramasinghe от Европейската служба за превенция и контрол на неинфекциозни заболявания към СЗО, Регионален офис на СЗО за Европа, Москва, Руската федерация, за предоставяне на задълбочена оценка на документа с много полезни и конструктивни коментари и предложения.

Препратки

[1] Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med 2020;382:727e33.

[2] Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020;395:507e13.

[3] Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395: 497e500.

[4] Bouadma L, Lescure FX, Lucet JC, Yazdanpanah Y, Timsit JF. Severe SARS-CoV-2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists. Intensive Care Med 2020 Feb 26. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05967-x [Epub ahead of print].

[5] Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020 Mar 11. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3 [Epub ahead of print].

[6] Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019;38:48e79.

[7] Gomes F, Schuetz P, Bounoure L, Austin P, Ballesteros-Pomar M, Cederholm T, et al. ESPEN guideline on nutritional support for polymorbid internal medicine patients. Clin Nutr 2018;37:336e53.

[8] Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr2019;38:10e47.

[9] Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017;36:49e64.

[10] Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, et al., GLIM Core Leadership Committee, GLIM Working Group. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2019;38:1e9.

[11] Short KR, Kedzierska K, van de Sandt CE. Back to the future: lessons learned from the 1918 influenz pandemic. Front Cell Infect Microbiol 2018 Oct 8;8: 343.

[12] Reyes L, Arvelo W, Estevez A, Gray J, Moir JC, Gordillo B, et al. Populationbased surveillance for 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus in Guatemala, 2009. Influenza Other Respir. Viruses 2010;4:129e40.

[13] Maruyama T, Fujisawa T, Suga S, Nakamura H, Nagao M, Taniguchi K, et al. Outcomes and prognostic features of patients with influenza requiring hospitalization and receiving early antiviral therapy: a prospective multicenter cohort study. Chest 2016;149:526e34.

[14] World Health Organization. Regional Office for Europe, data and statistics on obesity. http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicablediseases/obesity/data-and-statistics. [Accessed 23 March 2020]. Q3

[15] Zhang L, Liu Y. Potential interventions for novel coronavirus in China: a systematic review. J Med Virol 2020;92:479e90.

[16] Papadimitriou-Olivgeris M, Gkikopoulos N, W√


st M, Ballif A, Simonin V, Maulini M, et al. Predictors of mortality of influenza virus infections in a Swiss Hospital during four influenza seasons: role of quick sequential organ failure assessment. Eur J Intern Med 2019 Dec 31;(19):30460e1.

[17] Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC, Holick MF, Grant WB, Madronich S, et al. Epidemic influenza and vitamin D. Epidemiol Infect 2006;134:1129e40.

[18] Mascitelli L, Grant WB, Goldstein MR. Obesity, influenza virus infection, and hypovitaminosis D. J Infect Dis 2012;206:1481e2.

[19] Goncalves-Mendes N, Talvas J, Dualé C, Guttmann A, Corbin V, Marceau G, et al. Impact of vitamin D supplementation on influenza vaccine response and immune functions in deficient elderly persons: a randomized placebocontrolled trial. Front Immunol 2019;10:65.

[20] Preidis GA, McCollum ED, Mwansambo C, Kazembe PN, Schutze GE, Kline MW. Pneumonia and malnutrition are highly predictive of mortality among African children hospitalized with human immunodeficiency virus infection or exposure in the era of antiretroviral therapy. J Pediatr 2011;159:484e9.

[21] Villar LM, Del Campo JA, Ranchal I, Lampe E, Romero-Gomez M. Association between vitamin D and hepatitis C virus infection: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2013;19:5917e24.

[22] Nanri A, Nakamoto K, Sakamoto N, Imai T, Akter S, Nonaka D, et al. Association of serum 25-hydroxyvitamin D with influenza in case-control study nested in a cohort of Japanese employees. Clin Nutr 2017;36:1288e93.

[23] Lee MD, Lin CH, Lei WT, Chang HY, Lee HC, Yeung CY, et al. Does vitamin D deficiency affect the immunogenic responses to influenza vaccination? A systematic review and meta-analysis. Nutrients 2018;10:409. https://doi.org/10.3390/nu10040409.

[24] Nonnecke BJ, McGill JL, Ridpath JF, Sacco RE, Lippolis JD, Reinhardt TA. Acute phase response elicited by experimental bovine diarrhea virus (BVDV) infection is associated with decreased vitamin D and E status of vitamin-replete preruminant calves. J Dairy Sci 2014;97:5566-5579. https://doi.org/10.3168/

jds.2014-8293.

[25] West CE, Sijtsma SR, Kouwenhoven B, Rombout JH, van der Zijpp AJ. Epitheliadamaging virus infections affect vitamin A status in chickens. J Nutr 1992;122: 333-339.

[26] Semba RD, Tang AM. Micronutrients and the pathogenesis of human immunodeficiency virus infection. Br J Nutr 1999;81:181e9.

[27] Chen P, Mao L, Nassis GP, Harmer P, Ainsworth BE, Li F. Wuhan coronavirus (2019-nCoV): the need to maintain regular physical activity while taking precautions. J Sport Health Sci 2020;9:103e4.

[28] Bendavid I, Singer P, Theilla M, Themessi-Huber M, Sulz I, Mouhieddine M, et al. Nutrition Day ICU: a 7 year worldwide prevalence study of nutrition practice in intensive care. Clin Nutr 2017;36:1122e9.

[29] Reeves A, White H, Sosnowski K, Tran K, Jones M, Palmer M. Energy and protein intakes of hospitalized patients with acute respiratory failure receiving non-invasive ventilation. Clin Nutr 2014;33:1068e73.

[30] Kogo M, Nagata K, Morimoto T, Ito J, Sato Y, Teraoka S, et al. Enteral nutrition is a risk factor for airway complications in subjects undergoing noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Respir Care 2017;62:459e67.

[31] Leder SB, Siner JM, Bizzaro MJ, McGinley BM, Lefton-Greif MA. Oral alimentation in neonatal and adult populations requiring high-flow oxygen via nasal cannula. Dysphagia 2016;31:154e9.

[32] Terzi N, Darmon M, Reignier J, Ruckly S, Garrouste-Orgeas M, Lautrette A, et al. OUTCOMEREA study group. Initial nutritional management during noninvasive ventilation and outcomes: a retrospective cohort study. Crit Care 2017;21:293. https://doi.org/10.1186/s13054-017-1867-y.

[33] Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, et al., FLORALI Study Group; REVA Network. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015;372:2185e96.

[34] Singer P, Rattanachaiwong S. To eat or to breathe? The answer is both! Nutritional management during noninvasive ventilation. Crit Care 2018;6:22.

[35] Peterson SJ, Tsai AA, Scala CM, Sowa DC, Sheean PM, Braunschweig CL. Adequacy of oral intake in critically ill patients 1 week after extubation. J Am Diet Assoc 2010;110:427e33.

[36] Skoretz SA, Flowers HL, Martino R. The incidence of dysphagia following endotracheal intubation: a systematic review. Chest 2010;137:665e73.

[37] Macht M, Wimbish T, Clark B, Benson AB, Burnham EL, William A, et al. Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness. Crit Care 2011;15:R231.

[38] Macht M, White D, Moss M. Swallowing dysfunction after critical illness. Chest 2014;146:1681e9.

[39] Zuercher P, Moret CS, Dziewas R, Schefold JC. Dysphagia in the intensive care unit: epidemiology, mechanisms, and clinical management. Crit Care 2019;23:103.

[40] Kruser JM, Prescott HC. Dysphagia after acute respiratory distress syndrome: another lasting legacy of critical illness. Ann Am Thorac Soc 2017;14:307e8.

[41] Pryor L, Ward E, Cornwell A, O Connor S, Chapman M. Patterns of return to oral intake and decannulation post tracheotomy across clinical populations in an acute inpatient setting. Int J Lang Commun Disord 2016;51:556e67.

[42] Inoue S, Hatakeyama J, Kondo Y, Hifumi T, Sakuramoto H, Kawasaki T. Postintensive care syndrome: its pathophysiology, prevention, and future directions. Acute Med Surg 2019;6:233e46.

[43] Landi F, Camprubi-Robles M, Bear DE, Cederholm T, Malafarina V, Welch AA, et al. Muscle loss: the new malnutrition challenge in clinical practice. Clin Nutr 2019;38:2113e20.

[44] Jones C, Eddleston J, McCairn A, Dowling S, McWilliams D, Coughlan E, et al. Improving rehabilitation after critical illness through outpatient physiotherapy classes and essential amino acid supplement: a randomized controlled trial. J Crit Care 2015;30:901e7.

[45] Bear DE, Langan A, Dimidi E, Wandrag L, Harridge SDR, Hart N, et al. b-Hydroxy-b-methylbutyrate and its impact on skeletal muscle mass and physical function in clinical practice: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr 2019;109:1119e32.

Rocco Barazzoni*,1

Department of Medical, Surgical and Health Sciences, University of Trieste, Italy

Stephan C. Bischoff1

Institute of Nutritional Medicine, University of Hohenheim, Stuttgart, Germany

Zeljko Krznaric

Department of Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, University Hospital Centre Zagreb, University of Zagreb, Croatia

Matthias Pirlich

Imperial Oak Outpatient Clinic, Endocrinology, Gastroenterology & Clinical Nutrition, Berlin, Germany

Pierre Singer

Department of General Intensive Care and Institute for Nutrition

Research, Rabin Medical Center, Beilinson Hospital, Sackler School of

Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

endorsed by the ESPEN Council

* Corresponding author. Department of Medical Sciences,

University of Trieste, Strada di Fiume, 447, 34149, Trieste, Italy.

E-mail address: barazzon@units.it (R. Barazzoni).

24 March 2020