Съображения за адаптиране на здравните и социалните мерки в контекста на COVID-19

Временно ръководство 16 април 2020 г.

Източник: https://apps.who.int/iris/handle/10665/331773?fbclid=IwAR1b7KvEQ2fkFRVfOrvVKX6sUivBx2gA_QWWmNtHAWDY5gRpcl3-WgQPFVQ

Превод: Боряна Маринкова

По целия свят държавите са въвели редица мерки за контрол и подготовка за реагиране на COVID-19. Общата цел на глобалната стратегия на СЗО спрямо COVID-19 1 е всички страни да контролират пандемията чрез забавяне на разпространението и намаляване на смъртността, свързана с COVID-19, с крайната цел да се достигне и поддържа ниско или нулево разпространение на вируса. Въз основа на местната епидемиология някои държави са в процес на затягане на здравните и социалните мерки, докато други обмислят да ги смекчат. Въпреки че целта във всички държави е да се намали разпространението и да се обезпечи медицинската помощ за всички пациенти, интензивността на прилагането на контролните мерки за постигането на целите – включително идентифициране, тестване, изолиране и медицинска помощ за всички случаи, проследяване и карантина на всички контактни лица, здравните и социалните мерки на индивидуално ниво и на ниво общност и т.н. – варира в зависимост от типа на разпространение за всяка контретна държава (липса на случаи, първи случаи, групи от случаи или предаване в общността).2

Здравни и социални мерки /ЗСМ/

Здравните мерки включват лични предпазни мерки (хигиена на ръцете, дихателна хигиена и етикет за кашлица), екологични мерки, мерки за физическо дистанциране и мерки, свързани с пътуването. Мерките за физическо дистанциране се прилагат за индивидите (например изолиране на случаите и карантина на контактните лица) или за общности, специфични сегменти от населението или за цялото население. Тези мерки не са взаимно изключващи се. СЗО препоръчва всички суспектни случаи да бъдат идентифицирани, тествани, изолирани и обект на медицинска помощ, а техните контактни лица да бъдат идентифицирани, проследени и поставени под карантина. 3 Допълнителни широкомащабни здравни и социални мерки (ЗСМ), включително ограничения за движение, затваряне на училища и предприятия, карантина за географска зона и международни ограничения за пътуване, са въведени от редица държави.

Те понякога се наричат мерки за „блокиране“ или „пълна карантина“. Оценка на въздействието върху здравеопазването на ЗСМ при COVID-19 все още няма, но е необходима. Тази оценка трябва да отчита социалните последици и икономическите разходи от мерките, които могат да бъдат значителни. Поради това е необходима внимателна оценка на риска и поетапен подход, за да се балансират ползите и потенциалните вреди от коригирането на тези мерки, така че да не се предизвика възобновяване на случаите на COVID-19 и да се застраши здравето на населението. Докато не са налице специфични и ефективни фармацевтични интервенции (напр. лекарства и ваксини), може да се наложи държавите да продължат да разхлабват или засилват мерките през цялата пандемия. Решенията за затягане или разхлабване или възстановяване на ЗСМ трябва да се основават на научни доказателства и реален опит, като да вземат предвид други критични елемнтии като икономически фактори, свързани със сигурността фактори, човешки права, продоволствена обезреченост, обществени нагласи и спазване на мерките. Трябва да се продължи валидността на индивидуални мерки като носене на медицински маски за симптоматични хора, 4 изолация и лечение на заболелите, както и хигиенни мерки (хигиена на ръцете, дихателна хигиена и етикет за кашлица). Този документ е предназначен за националните органи и лицата, вземащи решения в държавите, които са въвели широкомащабни ЗСМ и обмислят да ги коригират. Той предлага насоки за коригиране на ЗСМ, като същевременно управлява риска от възобновяване на случаите.

Типове разпространине

СЗО предварително е определила четири сценария на разпространение, за да опише динамиката на епидемията: няма съобщени случаи (наистина няма случаи или няма открити случаи), спорадични случаи, клъстери от случаи и предаване в общността.2 Страна или район може промени типа на разпространение на друг (в двете посоки), докато преминава през различни ситуации на субнационално ниво. Всеки сценарий на предаване изисква адаптиран подход за контрол на най-ниското административно ниво.2 Въпреки че не е известно как пандемията ще продължи да се развива, могат да се предвидят три варианта:

• пълно преустановяване на предаването от човек на човек;

• повтарящи се епидемични вълни (големи или малки); и

• непрекъснато предаване с нисък темп.

Въз основа на настоящите доказателства, най-правдоподобният сценарий може да включва повтарящи се епидемични вълни, прекъсвани от периоди на нисък темп на разпространение. Това ръководство е разработено в контекста на тези сценарии и ще бъде актуализирано, тъй като знанията за динамиката на пандемията се развиват и допълват.

Оценка на риска

Решението за въвеждане, адаптиране или премахване на ЗСM трябва да се основава на оценка на риска със стандартна методология5 за балансиране на риска от смекчени мерки, възможност за откриване на ново разпространение и нови случаи, ресурси за менажиране на допълнителни пациенти в болници или други лечебни заведения и места, както и възможност за повторно въвеждане на здравни и социални мерки, ако е необходимо. Националната оценка на риска трябва да бъде подкрепена и осъществена чрез оценка на риска на субнационално ниво или дори на ниво общност, тъй като предаването на COVID-19 обикновено не е хомогенно в рамките на дадена държава. Оценката на риска трябва да адресира следните въпроси:

1. Какво е вероятното въздействие от адаптирането на ЗСМ по отношение на риска от повторно разпространение?

2. Възможно ли е системата на общественото здравеопазване да идентифицира, изолира и да се грижи за пациентите и контактните лица под карантина?

3. Възможна ли е системата на общественото здравеопазване бързо да открие повторно разпространение?

4. Здравната система способна ли е да поеме допълнително натоварване от пациенти и да предоставя медицинска помощ в случай на повторно разпространение?

Оценката на риска трябва да се основава на следните показатели:

1. Епидемиологични фактори: честота на потвърдени и вероятни случаи на COVID-19; процент на хоспитализации и прием в ОАИЛ; брой смъртни случаи; процент положителни сред тестваните хора; резултати от серологични тестове (осигуряване на наличност на надеждни анализи) .1

2. Капацитет на здравеопазването: здравна система (болнична и извънболнична помощ) функции и капацитет (приемане и изписване), медицински екипи, капацитет на болничната помощ и обезпеченост с легла в ОАИЛ и не-ОАИЛ, триаж в лечебните заведения, запаси от лични предпазни средства, лечение на пациенти с COVID19 и пациенти без COVID-19 в съответствие с националните стандарти и кризисните стандарти за медицинска помощ; медицинска работна сила.

3. Капацитет на системата на общественото здравеопазване: процент на идентифициране и тестване на нови суспектни случаи, изолиране на нови потвърдени случаи, идентификация и карантина на контактните лица, брой на спешните екипи в системата на общественото здравеопазване за разследване на суспектни случаи и групи.

4. Наличие на ефективни фармацевтични интервенции: Понастоящем няма специфични лекарствени средства или ваксини за COVID-19. СЗО, в сътрудничество с международни партньори, прилага протоколи за клинични проучвания за разработване на специфични методи на лечение и ваксини 6 за COVID-19. Бъдещата наличност на безопасни и ефективни лекарствени  средства ще бъде важна при вземането на решение за прилагане или премахване на ЗСM.

Водещи принципи при обмисляне на адаптирането на здравните и социалните мерки

Решението кои мерки и в кой ред могат да бъдат отменени трябва да се основава на редица съображения:

• Коригирането на мерките не трябва да се предприема изведнъж и накуп, а трябва да се обмисли на субнационално ниво, като се започне от районите с най-ниска честота. Основните индивидуални мерки (например изолиране и медицинска помощ за суспектни и потвърдени случаи, карантина за контактни лица, хигиена на ръцете и дихателна хигиена и етикет за кашлица) трябва да се запазят.

• По принцип и когато е възможно, мерките трябва да бъдат премахнати по контролиран, бавен и поетапен начин, например, като се използват интервали от две седмици (един инкубационен период), за да се идентифицират неблагоприятните ефекти. Времевият интервал между отпускането на две мерки зависи до голяма степен от качеството на системата за наблюдение и капацитета за измерване на ефекта.

• При липса на научни доказателства за относителната и независима ефикасност на всяка една мярка и като общ принцип, мерките с най-високо ниво на приемливост и осъществимост и най-малко отрицателни последици могат да бъдат въведени първи и отстранени последни.

• Защитата на уязвимото население трябва да бъде основна презумция при вземането на решение за запазване или премахване на мярка.

• Някои мерки (например затваряне на конкретен бизнес) могат първо да бъдат премахнати в райони, в които гъстотата на  населението/посетителите е по-ниска (селски спрямо градски, малки / средни спрямо големи градове, малки магазини срещу търговски центрове) и могат да бъдат премахнати за част от работната сила, преди да се позволи на 100% от работната сила да се върне на работа.

Имплементиране на адаптирането на здравните и социалните мерки

Адаптирането на ЗСМ включително мащабните ограничения за движение, трябва да сведе до минимум риска от възобновяване на разпространението на COVID-19:

1. Предаването на COVID-19 се контролира до ниво от спорадични случаи и групи случаи, всички с известни контактни лица или чуждестранни източници; като минимум, новите случаи ще бъдат намалени до ниво, което здравната система може да менажира въз основа на капацитета на здравеопазването. Разпространението може да се контролира чрез два допълващи подхода:

(i) прекъсване на веригите на предаване чрез откриване, тестване, изолиране и лечение на случаи и карантиране на контактни лица и

(ii) наблюдение и проследяване на горещите точки на циркулация на респираторното или грипно-подобно заболяване, съчетано с със серологични изследвания.

2. Обезпечен е достатъчен капацитет в общественото здравеопазване и със здравни екипи, за да се даде възможност за съществено изместване от откриване и лечение на предимно сериозни случаи до откриване и изолиране на всички случаи, независимо от тежестта и дали има локално или привнесено разпространение:

• Уверете се, че системите са ефективни за идентифициране и прекъсване на веригите на разпространение чрез откриване, тестване, изолиране и лечение на всички случаи. Необходимо е да има достатъчно и обучени екипи за откриване на нови случаи, тестване и медицинска помощ за пациентите в болниците (СЗО препоръчва случаите да бъдат изолирани или в специални отделения в болниците, в ад-хок създадени COVID-19 отделения, 7 или в дома, но с адекватна помощ). 8

• За всеки един случай трябва да има достатъчно здравни екипи за идентифициране и наблюдение на контактните и осигурени съоръжения за карантиниране на контактните.9 Мониторинг на контактните лица може да се извършва чрез ежедневни виртуални визити от доброволци от общността, телефонни обаждания или текстови съобщения.

• Необходимо е медицинските екипи и капацитетът на болниците да бъдат оценени и евентуално подобрени, и да бъдат на разположение, за да се оказват медицинска помощ за всяко възобновяване на разпространението. Медицинските и здравните екипи трябва да бъдат обучени и снабдени с подходящи лични предпазни средства.

• Необходими са стабилни информационни системи за оценка на риска, измерване на ефективността на реакциите и оценка на напредъка.

3. Рисковете от огнища в зоните с висока уязвимост са сведени до минимум, което изисква всички основни причинители и ускорители на разпространението на COVID-19 да бъдат идентифицирани с подходящи мерки за максимално физическо дистанциране и минимизиране на риска от нови огнища.

• Намаляване на нозокомиалното предаване (напр. подходяща профилактика и контрол на инфекциите в лечебните заведения, 10 включително триаж и скрининг на тежки пациенти, подходящи мерки за превенция и контрол на инфекцията в институциите за настаняване. 11

• Предотвратяване на предаването в затворени помещения, които  не осигуряват адекватното физическо разстояние и са с ограничена вентилация (например кина, театри, нощни клубове, барове, ресторанти, фитнес зали).

• Увеличете физическото разстояние в препълнените обществени пространства (напр. обществен транспорт, супермаркети, пазари, университети и училища, места за поклонение, масови събирания като спортни събития и др.) 12

4. На работните места се въвеждат превантивни мерки, включително съответните протоколи и капацитет за насърчаване и подкрепа на стандартните мерки за превенция на COVID-19 по отношение на физическо разстояние, миене на ръцете, дихателна хигиена и етикет за кашлица и, потенциално, мониторинг на температурата. Трябва да се насърчават и работата от разстояние, поетапните смени и други практики за намаляване на струпването на много хора.13

5. Управлявайте риска от износ и внос на инфекцията от общности с висок риск от разпространение. Това може да се направи чрез анализ на вероятния произход и начините на привнасяне, епидемиологичната ситуация на районите на произход и местоназначение и мерките за бързо откриване и управление на суспектни случаи сред пътуващите както при отпътуването, така и при пристигане на местоназначението.14 Това включва скрининг на излизане и на влизане и капацитет за изолация на болни пътници, както и капацитет за карантиниране на лица, пристигащи от райони с предаване в общността. Важно е също така да се разгледат мерки чрез многосекторен ангажимент, които могат да се прилагат на летищата или пунктовете за влизане на територията, за да се намали рискът за пътниците, като например управление на пътници и съоръжения, както и екипите за експлоатация и обезпечаване на безопасността на летищата.15

6. Общностите са напълно ангажирани16 и разбират, че преходът от мащабни ограничения за движение и ЗСМ, от откриване и лекуване на сериозните случаи до откриване и изолиране на всички случаи, е „новата нормалност“, в която ще се поддържат мерките за превенция и че всички хора играят ключова роля за предотвратяване на възобновяването на разпространението и повишаването на броя на случаите.

• Обществеността трябва да бъде редовно информирана и консултирана относно това кога и как ще бъдат прилагани или премахнати ЗСМ.

• Обществеността трябва да бъде активирана и в някои случаи това ще бъде от решаващо значение за прилагането на ЗСМ, както и да допринесе за смекчаване на социалното и икономическото въздействие на някои мерки (например веригата  за доставка на храни в общността).

• Инфодемията, която е свързана с всяка епидемия, трябва да се управлява на всички етапи от комуникацията. Важно е да се предостави точната информация в подходящия момент на правилните хора чрез надеждни канали (например лидери в общността, семейни лекари, социални влияния). Информацията трябва да обяснява ситуацията, интервенциите и плана за реагиране, като се посочва продължителността на действащите мерки. Това съобщение е от съществено значение не само за спазването на здравните мерки, но и за разработването на адаптивни социални мерки.

СЗО продължава да следи внимателно ситуацията за всякакви промени, които могат да окажат влияние върху това временно ръководство. Ако някои от факторите се променят, СЗО ще издаде актуализация. В противен случай срокът на валидност на този междинен документ с насоки изтича 2 години след датата на публикуване.

Литература:

  1. Strategic preparedness and response plan for the new coronavirus. https://www.who.int/publications-detail/covid-19- strategy-update-13-april-2020

2. Critical preparedness, readiness and response actions for COVID-19 https://www.who.int/publications-detail/criticalpreparedness-readiness-and-response-actions-forcovid-19

3. Considerations in the investigation of cases and clusters of COVID-19 https://www.who.int/whodocuments-detail/considerations-in-theinvestigation-of-cases-and-clusters-of-covid-19

4. Advice on the use of masks in the context of COVID-19 https://www.who.int/publicationsdetail/advice-on-the-use-of-masks-in-thecommunity-during-home-care-and-in-healthcaresettings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus- (2019-ncov)-outbreak

5. Rapid risk assessment of acute public health events https://www.who.int/csr/resources/publications/HS E_GAR_ARO_2012_1/en/

6. Coronavirus disease (COVID-2019) R&D https://www.who.int/blueprint/prioritydiseases/key-action/novel-coronavirus/en/

7. Operational considerations for case management of COVID-19 in health facility and community https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/33 1492/WHO-2019-nCoV-HCF_operations-2020.1- eng.pdf

8. Home care for patients with COVID-19 presenting with mild symptoms and management of their contacts https://www.who.int/publicationsdetail/home-care-for-patients-with-suspectednovel-coronavirus-(ncov)-infection-presentingwith-mild-symptoms-and-management-of-contacts

9. Considerations for quarantine of individuals in the context of containment for coronavirus disease (COVID-19) https://www.who.int/publicationsdetail/considerations-for-quarantine-of-individualsin-the-context-of-containment-for-coronavirusdisease-(covid-19)

10. Infection prevention and control during health care when COVID-19is suspected https://www.who.int/publications-detail/infectionprevention-and-control-during-health-care-whennovel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected20200125

11. Infection Prevention and Control guidance for long-term care facilities in the context of COVID19 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/33 1508/WHO-2019-nCoV-IPC_long_term_care2020.1-eng.pdf

12. Key planning recommendations for Mass Gatherings in the context of the current COVID-19 outbreak https://web-prod.who.int/publicationsdetail/key-planning-recommendations-for-massgatherings-in-the-context-of-the-current-covid-19- outbreak

13. Getting your workplace ready for COVID-19 https://www.who.int/docs/defaultsource/coronaviruse/advice-for-workplace-clean19-03-2020.pdf

14. Management of ill travellers at Points of Entry (international airports, seaports, and ground crossings) in the context of COVID-19 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/33 1512/WHO-2019-nCoV-POEmgmt-2020.2-eng.pdf

15. Airport Council International. Airport operational practice. Examples for managing COVID-19. ACI, 2020. https://store.aci.aero/wpcontent/uploads/2020/04/Airport-OperationalPractice-Examples-for-Managing-COVID19.pdf 16. Risk Communication and Community Engagement (RCCE) Action Plan Guidance COVID-19 Preparedness and Response https://www.who.int/publications-detail/riskcommunication-and-community-engagement- (rcce)-action-plan-guidance

© Световна здравна организация 2020. Частично запазени права. Този труд може да бъде открит под лизенз CC BY-NC-SA 3.0 IGO.