Временно ръководство на САЩ оценка на риска и здравно менажиране на лица с риск от потенциално излагане на коронавирусна болест 2019 (COVID-19): Географски риск и контакт в лаборатория – потвърдени случаи

Източник: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/php/risk-assessment.html

Последна актуализация на 7 март 2020

Превод: Боряна Маринкова

Препоръките в този документ за действия на органите на общественото здравеопазване се прилагат предимно за юрисдикциите на САЩ, в които не се наблюдава постоянно предаване на инфекцията в общността. CDC ще предостави отделни насоки за юрисдикциите на САЩ с непрекъснато предаване на инфекцията в общността.

CDC изготви ръководства за лечебните заведения.

Обобщение на промените

Промените са направени на 14 март 2020, за да отразят:

  • Актуализиран раздел за екипажите на пътнически или карго полети
  • Добавен раздел за персонала в критична инфраструктура

    Промените са направени на 7  март 2020, за да отразят:

  • Дефинициите за обществени места и социалното дистанциране бяха преразгледани

Промените са направени на 5 март 2020, за да отразят:

  • Изяснено е, че в юрисдикции без трайно предаване на инфекцията в общността решенията за действията в областта на общественото здраве трябва да се базират на приоритети на органите на общественото здравеопазване (напр. наблюдение, проследяване на контакнтите ли;а). Също така се дава обосновка за тези промени.

·        Актуализирани дефиниции за самонаблюдение, самопроследяване и самопроследяване с с надзор от орган по обществено здраве

·        Дадени са дефиниции на риска от експозиция и препоръчано управление за страни, различни от Китай
Актуализирани  са препоръките за раздела за пътнически или карго полети

·        Премахнат е раздела за работното място

·        Добавени са връзки към информация за прекратяване на изолацията за пациенти с лабораторно потвърден COVID-19

·        Изяснено е, че нивото на риска на лице, потенциално изложено на риск от инфекция, не се променя, ако симптомите се развият – направени са таблици за реорганизация

Контекст

CDC следи отблизо епидемия от респираторно заболяване (COVID-19), причинено от нов (нов) коронавирус (SARS-CoV-2), който за първи път беше докладван в Ухан, провинция Хубей, Китай. Китайските здравни служители съобщават за десетки хиляди заболели от COVID-19 в Китай и вирусът се разпространява от човек на човек в много части на тази страна. Случаите на COVID-19 се отчитат в нарастващ брой международни територии, като някои от тях преживяват сериозно предаване на инфекцията в общността или широко разпространено предаване от човек на човек. В Съединените щати са съобщени случаи на COVID-19 без директни връзки с пътуване и продължително предаване на инфекцията се наблюдава в някои американски общности.

Цел

Целта на това междинно ръководство е да предостави на органите по обществено здраве и други партньори в юрисдикциите на САЩ, които не изпитват продължително предаване на COVID-19 в общността, с рамка за оценка и управление на риска от потенциални експозиции към SARS-CoV-2 и осъществяване на действия в областта на общественото здраве въз основа на нивото на риска на човека и клиничното представяне. Действията за обществено здраве могат да включват наблюдение или прилагане на ограничения на движение, включително изолация и карантина, когато това е необходимо за забавяне на навлизането и разпространението на SARS-CoV-2 в тези общности.

Препоръките в това ръководство се прилагат за пътуващите в САЩ, които може да са били изложени на SARS-CoV-2 и хората, идентифицирани чрез контактни разследвания на лабораторно потвърдени случаи. CDC признава, че държавните и местните юрисдикции могат да вземат решения за управление на риска, които се различават от препоръчаните тук. Решенията за управление на общественото здраве трябва да се основават на ситуацията в юрисдикцията и приоритетите на органите по обществено здраве. Насоките ще бъдат актуализирани въз основа на развиващите се обстоятелства по отношение на епидемията.

Обосновка

Ръководството е разработено в контекста на подход  за „ограничаване“ при липса на продължително предаване на SARS-CoV-2 в американските общности, за да се забави навлизането и разпространението на SARS-CoV-2. То се фокусира върху намаляването на риска от неразпознато навлизане на заразени лица от международни локации с непрекъснато предаване и липса на управление на контактите на лабораторно потвърдени случаи. В юрисдикциите на САЩ, които не са в режим на постоянно предаване на инфекцията в общността, тези дейности са продължават да са важни; въпреки това подходът за ограничаване на ресурсите, който се фокусира върху международните пътници, крие риск от отклоняване на публичните здравни ресурси от други приоритетни дейности, включително наблюдение и откриване на случаи, проследяване на контактните лица и подготовка за мерки за подкрепа в общността. Разрешаването на гъвкав подход на здравни служби да дават приоритет на дейностите по обществено здраве в техните юрисдикции осигурява възможност за разумно разгръщане на публичните здравни ресурси там, където те могат да имат най-голяма полза въз основа на локалното положение. Държавните и местните здравни служби са в най-добра позиция да вземат такива решения в рамките на своите юрисдикции.

В юрисдикциите на САЩ с непрекъснато предаване в общността, преминаването от ограничаване към смекчаване при управлението на риска запазва ресурсите на общественото здравеопазване и ги насочва към мястото, където те могат да имат най-голяма полезност. В такива юрисдикции местните жители могат да имат същия риск от експозиция като международните пътници от страни с непрекъснато предаване; следователно прилагането на строги мерки за ограничаване на пътуващите в чужбина (например да останат вкъщи под карантина 14 дни) вече няма полза за общественото здраве и би било произволно в контекста на подобен риск сред останалите в общността. Прилагането на такива мерки за ограничаване (напр. искане от хората да останат вкъщи) за цялата общност би имало сериозни пагубни последици за инфраструктурата на общността. Когато SARS-CoV-2 се разпространява в общност, също не е възможно да се идентифицират всички хора със симптоми, съвместими с COVID-19, или да се идентифицират всички потенциални контактни лица. Прилагането на строги мерки е за ограничаване на хора, които са тествани и имат лабораторно потвърждение и техните контакти, но не и към други, които не са тествани, както и техните контакти, тъй като от товя няма да има полза за общественото здраве. Такъв подход може да попречи на надзорните усилия и способността на органите на общественото здравеопазване да вземат решения, основани на данни, за прилагането на мерките за смекчаване на противоепидемичните дейности за общността. Разработват се отделни указания на CDC, които хармонизират препоръките за хора, които са тествани и с потвърдени положителни проби за COVID-19 и други в общности, които са симптоматични, но не са тествани, както и техните контактни лица.

Използвани дефиниции в ръководството

Симптомите, съвместими с COVID-19, за целите на тези препоръки включват субективно установена или измерена температура, кашлица или затруднено дишане.

Самонаблюдението означава, че хората трябва да наблюдават за субективно установена повишена телесна температура, кашлица или затруднено дишане. Ако почувстват симптоми на треска или развият кашлица, или затруднено дишане по време на периода на самонаблюдение, трябва да премерят температурата си, да се самоизолират, да ограничат контакта с други хора и да потърсят съвет по телефона от изпълнител на медицинска помощ или от местните здравни власти, за да се определи дали е необходима медицинска оценка.

Самонаблюдението означава, че хората трябва да се наблюдават за повишена телесна температура, като я измерват два пъти на ден и да следят за кашлица или затруднено дишане. Ако почувстват повишена температура или я установят чрез измерване, имат кашлица или затруднено дишане по време на периода на самонаблюдение, трябва да се самоизолират, да ограничат контакта с други хора и да потърсят съвет по телефона от изпълнител на медицинска помощ или от местните здравни власти, за да се определи дали е необходима медицинска оценка..

Самопродължение с делегиран надзор, за определени професионални групи (напр. някои здравни или лабораторни служители, членове на екипажи на авиокомпании), самопроследяване с надзор от съответната програма за контрол на здравето или контрол на инфекциите в координация с компетентните здравни власти. Персоналът по трудова медицина или контрол на инфекциите за наемащата организация трябва да установи контактни точки между организацията, персонала, който извършва самоконтрол и местните или държавните здравни служби, компетентни за мястото, където ще бъде персоналът през периода на самопроследяване. Тази комуникация трябва да доведе до съгласуване на план за медицинска оценка на персонала, който има повишена температура, кашлица или затруднено дишане през периода на самопроследяване. Планът трябва да включва инструкции за уведомяване на отдела по трудова медицина и местния орган по обществено здраве и транспортните договорености до предварително определена болница, ако е необходима медицинска помощ, с предварително известие, ако се появят повишена температура, кашлица или затруднено дишане. Надзорната организация трябва да остане в контакт с персонала през самопроследяващия период, за да следи дейностите по самопроследяване.

Самопроследяване с с надзор от служба по обществено здраве означава, че органите на общественото здравеопазване поемат отговорността за надзора върху самопроследяването на определени групи хора. Способността на юрисдикциите да инициират или осигуряват продължителен надзор ще зависи от други конкурентни приоритети (например проследяване на контактни лица, прилагане на стратегии за справяне в общността). В зависимост от местните приоритети CDC препоръчва здравните власти да обмислят установяване на първоначална комуникация с тези хора, да осигурят план за самопроследяване и ясни инструкции за уведомяване на здравните власти, преди лицето да потърси здравни грижи, ако има повишена температура, кашлица или затруднено дишане. Ако ресурсите позволяват, здравните власти също могат да проверяват периодично тези хора през периода на самопроследяване. Ако пътниците, за които се препоръчва здравен надзор, бъдат идентифицирани на граничен вход на САЩ, CDC ще уведоми държавните и териториалните здравни служби, които са компетентни за крайните дестинации на пътниците.

Активното наблюдение означава, че държавният или местният орган на обществено здравеопазване поема отговорност за установяване на редовна комуникация с потенциално изложени хора, за да се оцени наличието на треска, кашлица или затруднено дишане. За хора с високорискови експозиции, CDC препоръчва тази комуникация да се случва поне веднъж на ден. Начинът на комуникация може да бъде определен от държавния или местния орган по обществено здраве и може да включва телефонни обаждания или всякакви електронни или базирани на интернет средства за комуникация.

Близкият контакт се определя като:

a) да е в обсег от 2 метра с лице с COVID-19 за продължителен период от време; близъс контакт може да се осъществи при полагане на грижи, съжителстване, посещение или престой в чакалня или болнична стая с лице с COVID-19

– или –

b) има директен контакт с инфекциозни секрети на случай на COVID-19 (например при кашляне)

Заповедите на държавните здравни власти са законово приложими разпоредби, издадени под ръководството на съответна федерална, щатска или местна организация, които, когато се прилагат към лице или група от лица, могат да поставят ограничения върху дейностите, предприети от това лице или група, като потенциално включват ограничения за движение или изискване за мониторинг от публичен здравен орган с цел защита на здравето на обществото. Федерални, държавни или местни здравни заповеди могат да се издават за налагане на изолация, карантина или условно освобождаване. Списъкът на карантируемите заразни болести, за които са разрешени федералните здравни заповеди, се определя с Изпълнителна заповед и включва „тежки остри респираторни синдроми.“ COVID-19 отговаря на определението за „тежки остри респираторни синдроми“, както е изложено в Изпълнителна заповед 13295, изменена с изпълнителни заповеди 13375 и 13674, и следователно е федерално подлежаща на заразяване заразна болест.

„Изолация“ означава отделяне на лице или група от лица, за които е известно или с основание се смята, че са заразени с инфекциозна болест и потенциално заразни за тези, които не са заразени, за да се предотврати разпространението на инфекционзната болест. Изолацията за целите на общественото здраве може да бъде доброволна или принудителна чрез заповед на федерален, щатски или местен обществен здравен орган.

Като цяло карантина означава отделяне на лице или група от лица, за които разумно се смята, че са били изложени на инфекциозна болест, но все още не са симптоматични, от други, които не са имали такава експозиция, за да се предотврати евентуалното разпространение на заразната болест.

Условното освобождаване определя набор от законово приложими условия, при които дадено лице може да бъде освободено от по-строги ограничения за движение като карантина в лечебно заведение. Тези условия могат да включват посещения на лицето от здравен служител или от страна на официален представител, обаждане по телефона или всякакви електронни или базирани на интернет средства за комуникация, определени от директора на CDC или държавния, или местния здравен орган. Заповедта за условно освобождаване може също да постави ограничения при пътуване или да изисква ограничаване на движението на лицето и забрана да напуска дома си.

Контролираното пътуване изключва търговски превоз на дълги разстояния (например със самолет, кораб, влак, автобус). За хората, които са обект на активно наблюдение, всяко пътуване на дълги разстояния трябва да бъде координирано с органите по общественото здравеопазване, за да се осигури непрекъснато наблюдение. Полетите не са разрешени със самолети на гражданската авиация, но може да се извърши чрез одобрен некомерсиален въздушен транспорт. CDC може да използва заповеди на здравните власти или федерални ограничения за пътувания, за да установи режим на контролирани пътувания. CDC има също така правомощието да издава разрешения за междущатско пътуване в рамките на Съединените щати за хора под определени здравни ограничения или ако са налице други условия.

Масови обществени места са многолюдни обществени места, където може да се осъществи близък контакт с други хора, като търговски центрове, киносалони, стадиони.

Социалното дистанциране означава да не посещавате такива центрове и стадиони, да избягвате масови събирания и да поддържате разстояние (приблизително 2 метра) от другите, когато е възможно.

Категории, изложени на риск

Тези категории са временни и могат да са обект на промяна.

CDC установи следните категории на риск от експозиция, за да помогне с ръководството за обезпечаване на обществено здравеопазване за лицата, които са с потенциална експозиция на SARS-CoV-2 в юрисдикции, в които не се наблюдава непрекъснато предаване на инфекцията в общността. Тези категории може да не покриват всички потенциални сценарии на експозиция. Те не трябва да заменят индивидуална оценка на риска с цел вземане на клинични решения или индивидуално управление на общественото здраве.

Всяка експозиция се прилага 14 дни преди оценка.

За класификациите на риска на ниво държава, вижте Коронавирусна болест 2019 информация за пътуващи.

CDC има отделно ръководство за лечебни заведения.

Таблица 1. Категории на риска за експозиция, свързана с международни пътувания или идентифициране на проучвания на контактни лица на потвърдени с лабораторни изследвания случаи на инфектирани пациенти

Препоръки за управление на риска от експозиция

Държавните и местните власти имат основна юрисдикция за налагане на изолация и други здравни разпоредби в рамките на съответните им юрисдикции. Федералният орган за обществено здраве разрешава предимно пристиганията в международните точки за влизане в страната и предотвратяването на риска от междущатско  навлизане на инфекциозни болести.

CDC признава, че решенията и критериите за използване на такива здравни мерки могат да се различават в зависимост от юрисдикцията. В съответствие с принципите на федерализма, държавните и местните юрисдикции могат да избират да вземат решения за изолация, други обществени здравни разпоредби и наблюдение, които надвишават препоръчителните във федералното ръководство. С развитието на вътрешната ситуация по отношение на COVID-19, органите на общественото здравеопазване следва да обосновават своите решения относно прилагането на наблюдение на индивидуално ниво или ограничения на движението в своите юрисдикции, включително при поява на устойчиво предаване в общността и конкуриращи се приоритети.

Издаването на здравни разпоредби трябва да се разглежда в контекста на други по-слало ограничителни мерки, които биха могли да постигнат същите цели за общественото здраве. Хората под ограничение в резултат на здравна разпоредба трябва да бъдат третирани с уважение, справедливост и състрадание, а органите за обществено здраве трябва да предприемат стъпки за намаляване на потенциала за стигма (например чрез достигане до засегнатите общности, чрез образователни кампании). За правилното изпълнение на заповедите на здравните власти е необходимо значително и обмислено планиране от органите на общественото здраве. По-конкретно, трябва да се въведат мерки за осигуряване на подслон, храна, вода и други неща от първа необходимост на хората, чието движение е ограничено съгласно издадените здравни разпоредби, и за защита на тяхното достойнство и пациентска тайна.

Препоръките на CDC за управление на общественото здравеопазване на международни пътници с потенциална експозиция на SARS-CoV-2 и хора, идентифицирани чрез контактни след разследвания на лабораторно потвърдени случаи, включително наблюдение и прилагане на ограничения за пътуване или движение, са обобщени в таблица 2.

Допълнителни препоръки в конкретни групи или организации са дадени по-долу.

Екипажи на пътнически и карго полети

CDC и Федералната авиационна администрация съвместно предоставиха междинни здравни указания за въздушните превозвачи и екипажите!

Това ръководство на FAA-CDC включва препоръки за екипажите на полети да се самонаблюдават под наблюдението на програмата за трудова медицина на работодателя си и да остават в хотелските си стаи и да практикуват социално дистанциране при нощуване в Съединените щати (важи за екипажи, базирани в САЩ и екипажи, базирани в други страни) или в международен план (важи за екипажите на САЩ). Тези препоръки бяха направени, защото SARS-CoV-2 се разпространява във всички региони в света, както и в Съединените щати. Също така бързо променящата се ситуация означава, че не може да се разчита на географските оценки на риска на ниво държава, за да се прецени точно рискът за членовете на екипажа във всяко място по света. Докато те са безсимптомни, членовете на екипажа могат да продължат да работят в рамките на вътрешни или излитащи международни полети от Съединените щати. Членовете на екипажа, които следват плана за професионално здраве на своя превозвач, както и указанията на FAA-CDC, не са обект на ограничения, прилагани за други пътници. Ако развият симптоми на треска, кашлица или затруднено дишане, членовете на екипажа трябва да се самоизолират и да пътуват, докато не получат разрешение за работа от тяхната програма за трудова медицина и органите на общественото здравеопазване.

Независимо от местожителството или историята на пътуването, членовете на екипажа, за които е известно, че са изложени на контакт с лица с COVID-19, трябва да бъдат оценявани и менажирани индивидуално за всеки отделен случай..

Персонал, работещ в критична инфраструктура

Някои служители (напр. Спешна медицинска помощ, полиция, пожарна) изпълняват основни (критични) инфраструктурни роли в общностите. Въз основа на нуждите на отделните юрисдикции и по преценка на държавните или местните здравни власти, на този персонал може да бъде разрешено да продължи работа след потенциално излагане на SARS-CoV-2 (свързано с пътуване или при близък контакт с потвърден случай), при условие че са безсимптомни. Персоналът, на когото е разрешено да работи след експозиция, трябва да се самонаблюдава под наблюдението на програмата за трудова медицина на работодателя си, включително да измерва температурата си преди всяка работна смяна, за да се гарантира, че са афебрилни. В дни, в които тези лица са планирани да работят по график, програмата за трудова медицина на работодателя може да предложи измерване на температурата и оценка на симптомите преди започване на работа. Изложените здравни служители, които се считат за част от критичната инфраструктура, трябва да следват съществуващите указания за CDC.

Хора с лабораторно потвърден COVID-19 и симптоматични лица, подложени на изследване за COVID-19

CDC има установени критерии за определяне кога дадено лице може да се счита за незаразно, което да ръководи преустановяването на предпазните мерки на базата на предаване  на инфекцията при хоспитализирани пациенти или изолация в дома. Докато хората се смятат за инфекциозни, местното пътуване или пътуването на дълги разстояния трябва да се извършва само с медицински транспорт (напр. линейка или въздушен медицински транспорт) или с частно превозно средство. Изолациите и ограниченията за пътуване се премахват, след като органите на общественото здравеопазване установят, че лицето вече не се счита за заразно.

Симптоматичните лица, които отговарят на определението на CDC за лицата, подложени на разследване (PUI), трябва да бъдат оценявани от медицинските екипи и лечебни заведения съвместно с местните здравни власти. PUI, които очакват резултатите от rRT-PCR тест за COVID-19, трябва да останат в изолация у дома или в лечебното заведение, докато не бъдат известни резултатите от тестовете им. В зависимост от клиничното подозрение за COVID-19, PUI, за които първоначалният тест за rRT-PCR е отрицателен, могат да бъдат кандидати за премахване на всякакви мерки за изолация и ограничения за пътуване, характерни за симптоматични лица, но всички ограничения за безсимптомни лица според определеното ниво на риск трябва да все още важат. Решения за PUI, които не са тествани, трябва да се вземат индивидуално за всеки отделен случай, като се използва наличната епидемиологична и клинична информация, заедно с ръководството на CDC.

Контакти на безсимптомни лица, изложени на COVID-19

CDC не препоръчва тестване, проследяване на симптомите или специално менажиране за лица, изложени на асимптоматични лица с потенциална експозиция на SARS-CoV-2 (например в домакинство), т.е. „контактите на контакти“ не се смятат за изложени на риск от заразяване SARS-CoV-2.

Таблица 2. Обобщение на препоръките на CDC за менажиране на изложени на риск от заразяване лица и наличие на симптоми

Забележка: Препоръките, направени по-горе са предназначени предимно за юрисдикции, в които няма непрекъснато предаване на общността. В тях CDC препоръчва управлението на общественото здраве след експозиция за асимптоматични лица с експозиция да продължи до 14 дни след последната потенциална експозиция; тези решения обаче трябва да се вземат въз основа на местната ситуация, наличните ресурси и конкурентните приоритети. Тези фактори също така трябва да ръководят решенията за управление на лица с експозиция и симптоми. Международните пътници и други потенциално изложени лица в юрисдикции, които изпитват непрекъснато предаване на общността, трябва да следват местните указания.

За национални класификации, вижте Коронавирусна болест 2019 Информация за пътуващи.

CDC има отделно ръководство за лечебни заведения.

Последна редакция: 7 март 2020 Източник: Национален център за имунизации и респираторни заболявания (NCIRD), Подразделение Инфекциозни болести