Лимфопеничната пневмония, придобита в обществото, като признак на тежка форма на инфекция с COVID-19
Източник: https://www.journalofinfection.com/article/S0163-4453(20)30110-9/fulltext Автори: Jesús F Bermejo-Martin,Raquel Almansa, Rosario Menéndez, Raúl Mendez, David J Kelvin, Antoni Torres
© Превод: Диана Стойкова
Както наскоро беше коментирано от Танг и други колеги в настоящото списание, новият вид коронавирус се появи в края на 2019 г. в Ухан и се разпространи в целия свят [1], поради което СЗО обяви извънредно положение за обществено здраве от международно значение към дата 30 януари 2020 г. Инфекцията, причинена от този вирус (COVID-19), протича с тежка форма на придобита в обществото пневмония (ПОП) в малък процент от заразилите се, но имайки предвид характеристиките на предаването й, това е допълнителна причина за тревога.
В две от последните статии на Хуанг Ц и др. и Янг Х в The Lancet [3], 85 % от болните с COVID-19 в критично състояние са развили лимфопения. Наличието на лимфопения като типично за тежка форма на COVID-19 е потвърдено от Уанг Д и др., в чието проучване, публикувано в JAMA, докладват, че пациенти в интензивно отделение, заразени с коронавируса, имат среден брой лимфоцити 800 клетки/микролитър [3], а починалите са проявили трайна лимфопения [4]. При пациенти в интензивно отделение се наблюдават и високи нива на плазмени цитокини [2]. Наличието на цитокинова буря при пациенти с COVID-19 с лимфопения може да е индикатор за лошо подтискане на патогена, както е видно при пациенти в тежко състояние, заразени с пандемичния вирусен грип през 2009 г. Нужно е да се отбележи, че цитокинова буря и лимфопения са наблюдавани и при пациенти в критично състояние с тежък остър респираторен синдром (ТОРС-CoV), причинен от коронавируса, появил се през 2003 г.[6]. Тези проявления (лимфопения и цитокинова буря) съвпадат с характеристиките на един определен имунологичен фенотип на придобита в обществото пневмония (ПОП), лимфопенична пневмония (Л-ПОП), която както вече отбелязахме в статия, публикувана в Journal of Infection, се свързва с тежко протичане, по-висока смъртност и имунна дисрегулация [7].
В своите трудове Янг Х и др. и Чен Н и др. предполагат директно цитотоксично действие на вируса, за да обяснят ниските нива на лимфоцитите, наблюдавани при тежките случаи на COVID-19 [8]. Според тях индивидуалното здравно състояние може би е допринесло за развитието лимфопения в горепосочените случаи. В сравнение с пациенти, които не се нуждаят от интензивна грижа, пациентите с COVID-19, които са приети в интензивно отделение, са по-възрастни и по-често имат високо кръвно налягане, диабет, сърдечносъдови и мозъчно-съдови заболявания [4]. Възрастта и хроничните заболявания предразполагат към хронична ендотелна дисфункция. Както наскоро взехме отношение в J Clin Med, ендотелната дисфункция причинява разделяне на междуклетъчни връзки, смърт на ендотелни клетки и нарушаване на кръвно-тъканните бариери, заедно с повишена адхезия на левкоцитите и екстравазация, което може да спомогне за обяснението на лимфопенията, наблюдавана при пациенти с тежка форма на COVID-19 [9]. Скорошни проучвания в групата ни доказват, че лимфопенията и ендотелната дисфункция при пациенти с ПОП и органна недостатъчност са взаимосвързани [10]. Ендотелната дисфункция предизвиква повишен оксидативен стрес и системни възпалителни процеси, гликокаликсова деградация и изливане, съпроводено с про-коагулация и антифибринолитично състояние [9]. При възрастни пациенти с хронични заболявания тези характеристики могат да представляват предразполагащи фактори за развиването на остра дихателна недостатъчност, последваща заразата с COVID-19.
В доклада на Хуанг и др. при 32 % от хоспитализираните пациенти се е наложил прием в интензивно отделение [2], а в проучването на Уанг Д и др. – при 26% [4]. Разпространението на новия коронавирус в Китай съвпада със зимния сезон, период с повишена нужда от интензивни отделения поради разпространението на грип и други респираторни инфекции. Да се намерят нови биомаркери, които могат да се използват в ранните етапи на хоспитализацията, за да се идентифицират пациентите с COVID-19, за които има риск достигнат критично състояние, е от огромно значение за ефективното управление на интензивните отделения. Нивата на лимфоцитите лесно могат да се измерват при прием в спешно отделение. В зони с ограничено разпространение на новия коронавирус, оценката на лимфоцитните нива на пациенти с ПОП може да помогне за идентифицирането и приоритизирането на пациентите, за които ще се наложи или за които в момента се налага спешно лечение.
В заключение, нараства броят на доказателствата, че тежката инфекция, причинена от новия коронавирус, появил се през 2019 г., причинява лимфопенична пневмония (Л-ПОП). Наличието на Л-ПОП предполага наличие на имунна дисрегулация като съпътстващо събитие на тежката болест, причинена от вируса. Ранното идентифициране на този имунологичен фенотип може да е от полза при идентифицирането на пациенти с тежки форми на заболяването. Ако лимфопенията играе роля в патогенезата на болестта, лекарства, таргетиращи лимфоцитна пролиферация или апоптоза (IL-7, PD1/PD-L1 инхибитори) могат да помогнат за предотвратяването на лимфопенията или да възстановят нивата на лимфоцитите при тежко болните пациенти с COVID-19.
Потенциалното участие на ендотелната дисфункция като предразполагащ и патогенен участник в развитието на заболяването заслужава да бъде проучено. Биомаркерите/тестовете, оценяващи ендотелната функция също могат да помогнат за ранното идентифициране на потенциално тежки случаи на COVID-19. Лекарствата, подобряващи ендотелната дисфункция като adrecizumab могат да изиграят роля в лечението. Предклиничните проучвания на животински модели могат да допринесат за изясняване на истинската роля на лимфопенията и ендотелната дисфункция при това заболяване.
Източници:
- Tang Julian, W., Tambyah Paul, A., Hui David, S.C. Emergence of a novel coronavirus causing respiratory illness from Wuhan, China. J Infect. 2020;80:350–371 DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.01.014
- Chaolin, Huang, Yeming, Wang, Xingwang, Li, Lili, Ren, Jianping, Zhao, Yi, Hu et al, Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 2020;0 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
- Xiaobo, Yang, Yuan, Yu, Jiqian, Xu, Huaqing, Shu, Jia’an, Xia, Hong, Liu et al, Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. The Lancet. 2020;
- Dawei, Wang, Bo, Hu, Chang, Hu, Fangfang, Zhu, Xing, Liu, Jing, Zhang et al, Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020; DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585
- Cameron Mark, J., Longsi, Ran, Luoling, Xu, Ali, Danesh, Bermejo-Martin Jesus, F., Cameron Cheryl, M. et al. interferon-mediated immunopathological events are associated with atypical innate and adaptive immune responses in patients with severe acute respiratory syndrome. J Virol. 2007;81:8692–8706 DOI: https://doi.org/10.1128/JVI.00527-07
- Nelson, Lee, David, Hui, Alan, Wu, Paul, Chan, Peter, Cameron, Joynt Gavin, M. et al. a major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. N Engl J Med. 2003;348:1986–1994 DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa030685
- Raúl, Méndez, Rosario, Menéndez, Isabel, Amara-Elori, Laura, Feced, Alba, Piró, Paula, Ramírez et al, Lymphopenic community-acquired pneumonia is associated with a dysregulated immune response and increased severity and mortality. J Infect. 2019;78:423–431 DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2019.04.006
- Nanshan, Chen, Min, Zhou, Xuan, Dong, Jieming, Qu, Fengyun, Gong, Yang, Han et al, Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020; DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7
- Bermejo-Martin Jesus, F., Marta, Martín-Fernandez, Cristina, López-Mestanza, Patricia, Duque, Raquel, Almansa. Shared features of endothelial dysfunction between sepsis and its preceding risk factors (Aging and chronic disease). J Clin Med. 2018;7 DOI: https://doi.org/10.3390/jcm7110400
- Rosario, Menéndez, Raúl, Méndez, Raquel, Almansa, Alicia, Ortega, Ricardo, Alonso, Marta, Suescun et al, Simultaneous depression of immunological synapse and endothelial injury is associated with organ dysfunction in community-acquired pneumonia. J Clin Med. 2019;8 DOI: https://doi.org/10.3390/jcm8091404