Лимфопеничната пневмония, придобита в обществото, като признак на тежка форма на инфекция с COVID-19

Източник: https://www.journalofinfection.com/article/S0163-4453(20)30110-9/fulltext Автори: Jesús F Bermejo-Martin^,Raquel Almansa, Rosario Menéndez, Raúl Mendez, David J Kelvin^, Antoni Torres

© Превод: Диана Стойкова

Както наскоро беше коментирано от Танг и други колеги в настоящото списание, новият вид коронавирус се появи в края на 2019 г. в Ухан и се разпространи в целия свят [1], поради което СЗО обяви извънредно положение за обществено здраве от международно значение към дата 30 януари 2020 г. Инфекцията, причинена от този вирус (COVID-19), протича с тежка форма на придобита в обществото пневмония (ПОП) в малък процент от заразилите се, но имайки предвид характеристиките на предаването й, това е допълнителна причина за тревога. 

В две от последните статии на Хуанг Ц и др. и Янг Х в The Lancet [3], 85 % от болните с COVID-19 в критично състояние са развили лимфопения. Наличието на лимфопения като типично за тежка форма на COVID-19 е потвърдено от Уанг Д и др., в чието проучване, публикувано в JAMA, докладват, че пациенти в интензивно отделение, заразени с коронавируса, имат среден брой лимфоцити 800 клетки/микролитър [3], а починалите са проявили трайна лимфопения [4]. При пациенти в интензивно отделение се наблюдават и високи нива на плазмени цитокини [2]. Наличието на цитокинова буря при пациенти с COVID-19 с лимфопения може да е индикатор за лошо подтискане на патогена, както е видно при пациенти в тежко състояние, заразени с пандемичния вирусен грип през 2009 г. Нужно е да се отбележи, че цитокинова буря и лимфопения са наблюдавани и при пациенти в критично състояние с тежък остър респираторен синдром (ТОРС-CoV), причинен от коронавируса, появил се през 2003 г.[6]. Тези проявления (лимфопения и цитокинова буря) съвпадат с характеристиките на един определен имунологичен фенотип на придобита в обществото пневмония (ПОП), лимфопенична пневмония (Л-ПОП), която както вече отбелязахме в статия, публикувана в Journal of Infection, се свързва с тежко протичане, по-висока смъртност и имунна дисрегулация [7].

В своите трудове Янг Х и др. и Чен Н и др. предполагат директно цитотоксично действие на вируса, за да обяснят ниските нива на лимфоцитите, наблюдавани при тежките случаи на COVID-19 [8]. Според тях  индивидуалното здравно състояние може би е допринесло за развитието лимфопения в горепосочените случаи. В сравнение с пациенти, които не се нуждаят от интензивна грижа, пациентите с COVID-19, които са приети в интензивно отделение, са по-възрастни и по-често имат високо кръвно налягане, диабет, сърдечносъдови и мозъчно-съдови заболявания [4]. Възрастта и хроничните заболявания предразполагат към хронична ендотелна дисфункция. Както наскоро взехме отношение в J Clin Med, ендотелната дисфункция причинява разделяне на междуклетъчни връзки, смърт на ендотелни клетки и нарушаване на кръвно-тъканните бариери, заедно с повишена адхезия на левкоцитите и екстравазация, което може да спомогне за обяснението на лимфопенията, наблюдавана при пациенти с тежка форма на COVID-19 [9]. Скорошни проучвания в групата ни доказват, че лимфопенията и ендотелната дисфункция при пациенти с ПОП и органна недостатъчност са взаимосвързани [10]. Ендотелната дисфункция предизвиква повишен оксидативен стрес и системни възпалителни процеси, гликокаликсова деградация и изливане, съпроводено с про-коагулация и антифибринолитично състояние [9]. При възрастни пациенти с хронични заболявания тези характеристики могат да представляват предразполагащи фактори за развиването на остра дихателна недостатъчност, последваща заразата с COVID-19.

В доклада на Хуанг и др. при 32 % от хоспитализираните пациенти се е наложил прием в интензивно отделение [2], а в проучването на Уанг Д и др. – при 26% [4]. Разпространението на новия коронавирус в Китай съвпада със зимния сезон, период с повишена нужда от интензивни отделения поради разпространението на грип и други респираторни инфекции. Да се намерят нови биомаркери, които могат да се използват в ранните етапи на хоспитализацията, за да се идентифицират пациентите с COVID-19, за които има риск достигнат критично състояние, е от огромно значение за ефективното управление на интензивните отделения. Нивата на лимфоцитите лесно могат да се измерват при прием в спешно отделение. В зони с ограничено разпространение на новия коронавирус, оценката на лимфоцитните нива на пациенти с ПОП може да помогне за идентифицирането и приоритизирането на пациентите, за които ще се наложи или за които в момента се налага спешно лечение.

В заключение, нараства броят на доказателствата, че тежката инфекция, причинена от новия коронавирус, появил се през 2019 г., причинява лимфопенична пневмония (Л-ПОП). Наличието на Л-ПОП предполага наличие на имунна дисрегулация като съпътстващо събитие на тежката болест, причинена от вируса. Ранното идентифициране на този имунологичен фенотип може да е от полза при идентифицирането на пациенти с тежки форми на заболяването. Ако лимфопенията играе роля в патогенезата на болестта, лекарства, таргетиращи лимфоцитна пролиферация или апоптоза (IL-7, PD1/PD-L1 инхибитори) могат да помогнат за предотвратяването на лимфопенията или да възстановят нивата на лимфоцитите при тежко болните пациенти с COVID-19.

Потенциалното участие на ендотелната дисфункция като предразполагащ и патогенен участник в развитието на заболяването заслужава да бъде проучено. Биомаркерите/тестовете, оценяващи ендотелната функция също могат да помогнат за ранното идентифициране на потенциално тежки случаи на COVID-19. Лекарствата, подобряващи ендотелната дисфункция като adrecizumab могат да изиграят роля в лечението. Предклиничните проучвания на животински модели могат да допринесат за изясняване на истинската роля на лимфопенията и ендотелната дисфункция при това заболяване.

Източници:

1. Tang Julian, W., Tambyah Paul, A., Hui David, S.C. Emergence of a novel coronavirus causing respiratory illness from Wuhan, China. J Infect. 2020;80:350–371 DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.01.014
2. Chaolin, Huang, Yeming, Wang, Xingwang, Li, Lili, Ren, Jianping, Zhao, Yi, Hu et al, Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet. 2020;0 DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
3. Xiaobo, Yang, Yuan, Yu, Jiqian, Xu, Huaqing, Shu, Jia’an, Xia, Hong, Liu et al, Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. The Lancet. 2020;
4. Dawei, Wang, Bo, Hu, Chang, Hu, Fangfang, Zhu, Xing, Liu, Jing, Zhang et al, Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020; DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585
5. Cameron Mark, J., Longsi, Ran, Luoling, Xu, Ali, Danesh, Bermejo-Martin Jesus, F., Cameron Cheryl, M. et al. interferon-mediated immunopathological events are associated with atypical innate and adaptive immune responses in patients with severe acute respiratory syndrome. J Virol. 2007;81:8692–8706 DOI: https://doi.org/10.1128/JVI.00527-07
6. Nelson, Lee, David, Hui, Alan, Wu, Paul, Chan, Peter, Cameron, Joynt Gavin, M. et al. a major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. N Engl J Med. 2003;348:1986–1994 DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa030685
7. Raúl, Méndez, Rosario, Menéndez, Isabel, Amara-Elori, Laura, Feced, Alba, Piró, Paula, Ramírez et al, Lymphopenic community-acquired pneumonia is associated with a dysregulated immune response and increased severity and mortality. J Infect. 2019;78:423–431 DOI: https://doi.org/10.1016/j.jinf.2019.04.006
8. Nanshan, Chen, Min, Zhou, Xuan, Dong, Jieming, Qu, Fengyun, Gong, Yang, Han et al, Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020; DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7
9. Bermejo-Martin Jesus, F., Marta, Martín-Fernandez, Cristina, López-Mestanza, Patricia, Duque, Raquel, Almansa. Shared features of endothelial dysfunction between sepsis and its preceding risk factors (Aging and chronic disease). J Clin Med. 2018;7 DOI: https://doi.org/10.3390/jcm7110400
10. Rosario, Menéndez, Raúl, Méndez, Raquel, Almansa, Alicia, Ortega, Ricardo, Alonso, Marta, Suescun et al, Simultaneous depression of immunological synapse and endothelial injury is associated with organ dysfunction in community-acquired pneumonia. J Clin Med. 2019;8 DOI: https://doi.org/10.3390/jcm8091404