Препоръки относно триажа и провеждането на хирургично лечение в условията на пандемия от КОВИД-19: обща хирургия

Американски колеж на хирурзите

Източник: https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case

Преводач: д-р Илиян Илиев

Спешни състояния в общата хирургия

Преработено издание от 25.03.2020 г.

            Настоящите препоръки се издават с цел да послужат като наръчник за специалистите по хирургия и да осигурят на пациентите максимално добро лечение в зависимост от оценката на рисковете за средно статистическите групи пациенти (в зависимост от клиничната картина, здравословното състояние на пациента и наличните болнични ресурси) и следва да се прилагат при пациенти със спешни хирургични състояния в условията на настоящата пандемия. При пациентите с потвърдена коронавирусна инфекция или при които е налице сериозно съмнение за коронавирусна инфекция въз основа на клиничните оплаквания се предпочита започването на консервативно лечение (ако това е възможно и безопасно за пациента). В случай че се налага оперативно лечение, медицинският персонал следва да използва подходящи лични предпазни средства (ЛПС) и да вземе необходимите предпазни мерки, за да съхрани собственото си здраве.

  • Американският колеж на хирурзите (ACS) изпитва огромно уважение и доверие към преценката и ангажираността на своите сътрудници. Предоставената в настоящия документ информация не бива да се възприема като строги правила и не може да замени клиничната преценка на лекуващия персонал. Също така тя не възпрепятства изготвянето на консенсусни решения за лечение на институционално и местно ниво. Така създалата се пандемична ситуация е свързана с голяма доза несигурност, както и с големи различия в подхода за лечение в различните държави. При подобни неясни и променливи условия наличната информация се променя с бързи темпове.
  • твърде вероятно е посочените в този документ стратегии да бъдат променяни в хода на проучване на специфичните заплахи, свързани с КОВИД-19, в различните държави и системи на здравеопазване.

Основни принципи

  • целта на тези препоръки е да обезпечат предоставянето на навременна хирургична помощ на пациенти с неотложни и спешни хирургични състояния, да оптимизират използването на медицинските ресурси (напр. брой легла в болничните заведения и отделенията по интензивна медицина, лични предпазни средства за персонала, респиратори) и да съхранят здравето на медицинския персонал;
  • нищо не е в състояние да замени точната клинична преценка на лекуващия персонал;
  • към конкретни процедури и операции следва да се прибягва в случаите, когато отлагането им ще удължи болничния престой на пациента, ще увеличи вероятността от последващи хоспитализации или би навредило на пациента;
  • с цел намаляване разхода на ресурси пациентите с хирургични заболявания и неуспешно консервативно лечение следва да бъдат насочени към оперативно лечение;
  • в контекста на наличните ресурси на конкретното лечебно заведение (чийто набор в кратки срокове ще търпи известни изменения) е необходимо при планирането на хирургичните мероприятия да се прилага мултидисциплинарен подход.

https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/review-committee

Спешни състояния в хирургията

Остра хемороидална тромбоза/некроза

            По преценка на лекуващия лекар повечето остри усложнения на хемороидалната болест могат да бъдат лекувани консервативно. В зависимост от ситуацията може да се приложи оперативно лечение в амбулаторни условия и под местна упойка. Спешни хирургични манипулации следва да се предприемат при значително кървене и тежки усложнения, както и при неповлияване от консервативните мероприятия.

Перианален или периректален абсцес

            По преценка на лекуващия лекар локализираните повърхностни перианални абсцеси могат да бъдат лекувани посредством инцизия и дренаж под местна упойка. С цел да се осигури задоволително първично дрениране, да се предотврати разпространението на инфекцията и да се съкрати болничният престой на пациента големите периректални абсцеси следва своевременно да се инцидират и дренират в оперативни условия. При липса на подходяща операционна зала като алтернативна мярка и с цел печелене на време следва да се обмисли извършването на перкутанен дренаж.

Инфекции на меките тъкани

            Повърхностните локализирани абсцеси следва да бъдат инцидирани и дренирани под местна упойка. При наличие на големи абсцесни формации и при абсцесни формации, обхващащи мускулни структури, се препоръчва манипулацията да се извърши в оперативни условия, за да се осигури задоволителен първичен дренаж и за да се съкрати престоят на пациента в болничното заведение. При съмнение за некротизираща инфекция на меките тъкани следва да се извърши спешен дебридман.

Остър некротизиращ панкреатит

            При потвърдена инфекция на некротизиралата перипанкреатична тъкан следва да се приложи антибиотично лечение. Препоръчва се поетапна схема на лечение с преход от минимално инвазивни към изцяло инвазивни процедури: перкутанен дренаж, ендоскопски дебридман или интервенционални образно-диагностични техники (имайте предвид, че поради риска от разпръскване на аерозолни частици при ендоскопските процедури, се предпочита прилагането на интервенционални образно-диагностични техники), а при липса на дружи възможности – дренаж по техниките на лапароскопската или отворената хирургия.

Van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A Step-up Approach or Open Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis, N Engl J Med 2010:362-1491-1502. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0908821

Свободен газ в коремната кухина (пневмоперитонеум), чревна исхемия, чревна обструкция

Пациентите със съмнение за чревна перфорация, исхемия, обструкция от тип „затворена бримка“ (closed loop) или обструкция вследствие на заклещена цикатрициална (следоперативна) херния следва да бъдат незабавно оперирани. Консервативното лечение на тънкочревна обструкция, възникнала в резултат на вътрекоремни сраствания, се извършва по установените в практиката правила.

Неусложнен апендисит

            Съществуват данни, че пациентите с неусложнен апендицит биха могли да бъдат лекувани с венозно вливане на антибиотични препарати с последващо орализиране на терапията. При наличието на апендиколити и компютърно-томографски данни за разрастване на възпалителния процес извън долния десен коремен квадрант този подход често се оказва неуспешен (30-50%). По преценка на лекуващия хирург и в зависимост от състоянието на пациента може да се обмисли започването на антибиотично лечение. Ако пациентът бъде лекуван с техниките на лапароскопската хирургия (лапароскопска апендектомия), болничният престой е по-кратък. Предимствата на по-краткия болничен престой следва да бъдат съобразени с наличните оперативни ресурси, като водеща роля в този процес им преценката на лекуващия хирург.

Frazee, RC, Abernathy SW, Davis M, et al. Outpatient laparoscopic appendectomy should be the standard of care for uncomplicated appendicitis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery: January 2014 – Volume 76 – Issue 1 – p 79-83. doi: 10.1097/TA.0b013e3182ab0d42

Mahida JB, Lodwick DL, Macion KM, et al. High failure rate of nonoperative management of acute appendicitis with an appendicolith in children. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2016.02.056

Усложнен апендисит

            Пациентите с усложнен апендицит следва да се лекуват съгласно установените в практиката правила. Накратко до настъпване на клинично подобрение на всички пациенти следва венозно да се вливат антибиотични препарати с последващо орализиране на терапията. При образуване на локализиран абсцес той трябва да бъде дрениран перкутанно. При данни за перфорация може да се предприеме перкутанен дренаж или оперативно лечение, като подходът се определя от състоянието на пациента. При неуспех на консервативното лечение следва да се премине максимално бързо към оперативна интервенция.

Симптоматична холецистолитиаза

            Пациентите със симптоматична холецистолитиаза и хроничен холецистит следва да получат болкоуспокояващи. При условие че ситуацията го позволява, оперативното лечение следва да бъде отложено във времето и да се извърши в планов порядък. При пациенти със засилващи се симптоми и неповлияване на болковата симптоматика от лекарствено лечение следва да се обмисли извършването на лапароскопска холецистектомия.

Холедохолитиаза

            При пациентите с холедохолитиаза без признаци на холангит може да се приложи подходът на внимателното изчакване и наблюдение (watchful waiting). При наличие на големи камъни и невъзможност за спонтанно преминаване и отделяне от жлъчните пътища, се препоръчва извършването на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП) със сфинктеротомия, а в последствие след определен период от време в планов порядък да се пристъпи към холецистектомия. Имайте предвид, че ЕРХП при пациенти с КОВИД-19 следва да се счита за процедура с отделяне на аерозоли. Ето защо е необходимо да се предприемат съответни предпазни мерки.

Остър холецистит

С цел съкращаване на болничния престой при пациенти без значими съпътстващи заболявания и остър холецистит следва да се извърши лапароскопска холецистектомия. При високо рискови пациенти или невъзможност да бъде осигурена подходяща операционна зала следва да се премине към венозно вливане на антибиотични препарати. Ако въпреки антибиотичното лечение не настъпи клинично подобрение и при признаци на сепсис, в допълнение към венозното вливане на антибиотици следва да се извърши перкутанна холецистотомия.

Холангит

            Пациентите с асцендиращ холангит често отговарят добре на лечението с широкоспектърни антибиотици и стабилизиращи мероприятия. При пациентите, при които не се наблюдава клинично подобрение и при наличието на сепсис, е показано извършването на ЕРХП и сфинктеротомия. При съмнение за съпътстващ холецистит може да се предприеме перкутанна холецистотомия. Имайте предвид, че ЕРХП при пациенти с КОВИД-19 следва да се счита за процедура с отделяне на аерозоли. Ето защо следва да се предприемат съответни предпазни мерки. Впоследствие в планов порядък следва да се извърши холецистектомия.

Дивертикулит

            Пациентите с неусложнен дивертикулит могат да бъдат лекувани съгласно установената практика посредством венозно вливане на антибиотици и последващо орализиране на терапията. При наличието на гноен или фекулентен перитонит и свободен газ в коремната кухина следва да се премине към оперативно лечение. При дивертикулит от клас 1 и 2 по класификацията на Хинчи (Hinchey) се препоръчва перкутанен дренаж и антимикробно лечение. Пациентите с флегмонозно възпаление могат да бъдат успешно лекувани с антибиотични препарати, като към перкутанен дренаж следва да се пристъпи, ако впоследствие се развият абсцесни формации. При неуспех на консервативното лечение следва своевременно да се премине към оперативно лечение.