Теория и практически техники на пронацията

Пронацията (поставяне по корем) включва позициониране на пациента с вентрална страна надолу, и дорзална страна нагоре.

Защо да поставяме по корем пациенти в ARDS (синдром на остър респираторен дистрес)?

В легнало положение при ARDS белодробният паренхим представлява оток, хомогенно разпределен от гръдната кост до прешлените, което води до увеличаване на теглото и увеличаване на хидростатичното налягане, предавано в целия бял дроб. Загубата на алвеоларен газ в наклонените участъци на белия дроб се дължи на компресията, упражнена от гравитационните сили на надлежащия белодробен паренхим и сърцето.

В положение по корем основният ефект е преразпределението по тежестта на течностите: от гръбните участъци (подложени на притискане на гравитационните сили на белодробния паренхим) течността се движи към вентралните области, които преди това са били аерирани. В допълнение към тази полза, дорзалните зони вече са по-малко подложени на натиска на сърцето, тъй като теглото се пренася главно върху гръдната кост. В положение по корем има тенденция за намаляване на налягането, тъй като се увеличава полезният обем на белия дроб, в който има както перфузия, така и вентилация. По-конкретно, перфузията не варира, това, което се променя е разпределението на вентилацията, гравитацията раздвижва течностите и тенденциално гръбните области, които първоначално са най-перфузираните, се отварят отново.

В продължение на няколко години целта беше подобряване на оксигенацията. Днес пациентите, които реагират на пронация, са тези, при които въглеродният диоксид пада (дори и само минимално), със същата вентилация. Това би означавало, че освен да намалява шунта, маневрата спомага за по-доброто разпределение на вентилацията. При това състояние би се получило повишаване на алвеоларната вентилация с последващо отстраняване на CO2.

В положение по корем може да има влошаване на двигателното налягане, тъй като при някои пациенти се наблюдава намаляване на еластичността на гръдния кош, но в много случаи това намаление се компенсира от подобряването на еластичността на белия дроб.

Пронацията е полезно защитно средство от VILI (Ventilator Induced Lung Injury). Ако най-затворените зони са онези, които са най-силно подложени на гравитационните сили на белодробния паренхим, натискът, който трябва да се упражнява за преодоляване на сърдечната резистентност, е много висок, но ако се обърне пациентът, тези области биха могли да бъдат назначени по-лесно поддаващи се на натиск, който не уврежда белия дроб.

В резюме по време на пронация:

* Подобряване на оксигенацията поради активирането на дорзалните региони, което надвишава деактивирането във вентралните региони (които сега са в неблагоприятно състояние) и белодробната перфузия, все още преобладаваща в дорзалните зони, води до по-голяма вентилация в перфузионните зони с тенденциозно намаляване на вътрешно белодробния шунт. Истинската цел е подобряването на преразпределението на вентилацията;

* Предотвратяване на VILI. Ако вентилацията в положение по гръб е в границите на поносимост, за да предизвика увреждане на паренхима, е добре пациентът да бъде обърнат, за да може да реагира на маневрите и при по-ниско налягане;

* Непрекъснатото наблюдение на хемодинамиката е препоръчително поради намаляване на предварителното натоварване с последващи и възможни десни / леви камерни дисфункции, включващи кардиогенен шок (пронацията не е без сериозни усложнения). Ако вентилацията е по-добре разпределена при положение по корем, белодробното налягане намалява, което води до намаляване на работата на дясната камера.

Всички насоки за управление на дихателна недостатъчност със съотношение PaO2 / FiO2 по-ниско от 150 mmHg включват пронация, възможно най-малко за 18 часа на ден, което увеличава шансовете за оцеляване. Маневрата трябва да се извърши и се препоръчва с петима оператори, тъй като връзката между безопасността и усложненията зависи от броя им.

Пронацията има относителни противопоказания (хемодинамична нестабилност, хемоптиза, скорошна трахеостомия, тежко затлъстяване, скорошен сърдечен арест) и абсолютна (травма с нестабилност на гръбначния стълб, отворен корем, коремна исхемия). Не пренебрегвайте рисковете от нарушена цялост на кожата, нараняване на роговицата, дислокация на помощните средства (ендотрахеална тръба, артериален катетър, периферни венозни, централни венозни, дренаж), наранявания на ставите, повръщане.

Във времената преди ерата Covid-19, изпълнението на правилна пронация по принцип изискваше адекватно планиране с препрограмиране на нормални дейности, организация на персонала (което е добре да се каже и да се помни, беше вече недостатъчен персонал в последните няколко години) и което предполагаше прякото участие и надзор на експертния персонал. Днес, по повод на коронавирусната пандемия, едновременно трябва да се обгрижват по повече и много сложни пациенти, с изключителни натоварвания и не винаги с опитен персонал на практика. Ранното и периодично лечение с пронация също е включено в тежка респираторна недостатъчност от COVID-19. Добре знаем, че не винаги е възможно да се пренасочи нужният брой хора, където е необходимо, така че пронацията може да се извършва и от трима оператори, като се приеме дял от риска, който трябва да бъде абсолютно обмислен. Методите са предложени във видеоклиповете

Фигура 1. КТ на гърдите в легнало положение в края на издишването (А) и в края на вдишването (В). Обърнете внимание на подобряването на вентилацията в дорзалните зони по време на пронацията в края на издишването (C) и края на вдъхновението (D)

Фигура 2. Области на тялото, подложени на по-голямо налягане по време на супинация и пронация.

Литература:

Pelosi P, Brazzi L, Gattinoni L. Prone position in acute respiratory distress syndrome. Eur Respir J 2002; 20: 1017–1028

Protti A, Chiumello D, Cressoni M. Relationship beetween gas exchange response to prone position and lung recruitability during acute respiratory failure. Intensive Care Med (2009) 35:1011-1017

Gattinoni L, Pesenti A. The concept of ” baby lung”. Intensive Care Med. 2005 Jun;31(6):776-84.

Kopterides P, Siempos I, Armaganidis A. Prone positioning in hypoxemic respiratory failure: Meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care; 2009; 24: 89-100

Ball C, Adams J, Boyce S. Clinical guidelines for the use of the prone position in acute respiratory distress syndrome. Intensive and Critic. Care Nurs; 2001; 17: 94-104

Rowe C. Development of clinical guidelines for prone positioning in critically ill adults. Nursing in Critical Care; 2004; 9 (2): 50-57

Lucchini A, Bambi S, Mattiussi E, Elli S, Villa L, Bondi H, Rona R, Fumagalli R, Foti G. Prone Position in Acute Respiratory Distress Syndrome Patients: A Retrospective Analysis of Complications. Dimens Crit Care Nurs. 2020 Jan/Feb;39(1):39-46

Lucchini A, De Felippis C, Pelucchi G, Grasselli G, Patroniti N, Castagna L, Foti G, Pesenti A, Fumagalli R. Application of prone position in hypoxaemic patients supported by veno-venous ECMO. Intensive Crit Care Nurs. 2018 Oct;48:61-68. doi: 10.1016/j.iccn.2018.04.002. Epub 2018 Jul 20

Murthy S, Gomersall C, Fowler RCare for Critically Ill Patients with COVID-19. JAMA. Published online March 11, 2020

Appunti da 28° Meeting GiViTI, Giacomo Bellani, University of Milan Bicocca A.O. San Gerardo Monza

Guerin C et al. Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2013;368:2159-68

© Превод: Десислава Михайлова

Източник: https://triggerlab.org/2020/03/17/pronazione-in-tempi-di-covid-19/?fbclid=IwAR0BB0ti5q-DP0oDaRZmhu-Pfg2UM27IjbyU0BKRSdaha4tYBdu_1mVXL5w