Хидроксихлорохин и азитромицин за лечение на COVID-19: резултати от открито нерандомизирано клинично изпитване

Превод: Йоанна Балева.

Оригинална публикация: https://www.mediterranee-infection.com/wp-content/uploads/2020/03/Hydroxychloroquine_final_DOI_IJAA.pdf?fbclid=IwAR2Jb4VvgWT23lYYHdnDMpQmd6JfrBluX-qnZAAXhysHsk5uNZ-ZGPShFj0

Моля цитирайте тази публикация като Gautret et al. (2020) Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID‐19: results of an open‐label non‐randomized clinical trial. International Journal of Antimicrobial Agents – In Press 17 March 2020 – DOI : 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949

Авторски колектив:

Philippe Gautreta,b$, Jean-Christophe Lagiera,c$, Philippe Parolaa,b, Van Thuan Hoanga,b,d, Line Meddeba, Morgane Mailhea, Barbara Doudiera, Johan Courjone,f,g, Valérie Giordanengoh, Vera Esteves Vieiraa, Hervé Tissot Duponta,c, Stéphane Honoréi,j, Philippe Colsona,c, Eric Chabrièrea,c, Bernard La Scolaa,c, Jean-Marc Rolaina,c, Philippe Brouquia,c, Didier Raoulta,c*.

aIHU-Méditerranée Infection, Marseille, France.

bAix Marseille Univ, IRD, AP-HM, SSA, VITROME, Marseille, France.

cAix Marseille Univ, IRD, APHM, MEPHI, Marseille, France.

dThai Binh University of Medicine and Pharmacy, Thai Binh, Viet Nam

eInfectiologie, Hôpital de l’Archet, Centre Hospitalier Universitaire de Nice, Nice, France

fUniversité Côte d’Azur, Nice, France

gU1065, Centre Méditerranéen de Médecine Moléculaire, C3M, Virulence Microbienne et Signalisation Inflammatoire, INSERM, Nice, France

hDepartment of Virology, Biological and Pathological Center, Centre Hospitalier Universitaire de Nice, 06200 Nice, France.

iService Pharmacie, Hôpital Timone, AP-HM, Marseille, France

jLaboratoire de Pharmacie Clinique, Aix Marseille Université, Marseille, France.

$равен принос

*автор за кореспонденция: Didier Raoult Didier.raoult@gmail.com

Резюме

Въведение. Установено е, че хлороквин и хидроксихлороквин са ефективни при SARS-CoV-2, с докладван ефект при китайски пациенти с COVID-19. Ние правим оценка на влиянието на хидроксихлороквин върху вирусния товар в респираторния тракт.

Пациенти и методи. Пациенти от Франция с потвърден COVID-19 са включени в протокол с едно рамо от началото на март до 16 март, като получават по 600 мг хидроксихлороквин на ден, а вирусният им товар в гърлен секрет се изследва ежедневно в болнични условия. В зависимост от клиничните им симптоми, към лечението се добавя азитромицин. Нетретирани пациенти от друг център, както и случаи, отказали лечение по изпитвания протокол, са използвани като негативни контроли. Наличие и отсъствие на вируса на Ден 6 след включването се задава като крайна точка.

Резултати. Шест пациенти са асимптоматични, 22 имат симптоми на инфекция на горните дихателни пътища и осем имат симптоми на инфекция на долните дихателни пътища. Двадесет случаи са лекувани в настоящото изпитване и показват значително намаляване на вирусното носителство на Ден 6 след включването в сравнение с контролите, и много по-малка от средната продължителност на носителството от докладваното в литературата за нелекувани пациенти. Азитромицин в добавка към хидроксихлороквин показва значителнно по-висока ефикасност за елиминация на вируса.

Заключение. Въпреки малкия размер на извадката, нашето проучване показва, че лечението с хидроксихлороквин има сигнификантна връзка с намаляването на вирусния товар/елиминирането вируса при пациенти с COVID-19, и ефектът му се подсилва от азитромицин.

Ключови думи: 2019-nCoV; SARS-CoV-2; COVID-19; хидроксихлороквин; азитромицин; клинично изпитване

1. Въведение

В края на декември 2019 г. в Ухан, Китай, започна епидемия от ново заболяване (COVID-19), причинено от нов коронавирус (наименуван по-късно SARS-CoV-2), като бързо се разпростря във и извън Китай [1,2]. СЗО обяви епидемията от COVID-19 за пандемия на 12 март 2020 г. [3]. Според скорошно китайско проучване, около 80% от пациентите са с лека форма на заболяването, а общата смъртност е около 2.3%, но достига до 8.0% при пациенти над 70 г. и до 14.8% при тези на възраст над 80 г. [4]. Вероятно обаче има значителен брой асимптоматични носители сред населението, и поради това смъртността е възможно да е надценена. В момента Франция се сблъсква с вълна от COVID-19, с над 4500 случая към 14 март 2020 г. [5].  Ето защо има неотложна нужда от ефективна терапия за лечение на симптоматични пациенти, но също и за намаляване на продължителността на вирусоносителството, с цел ограничаване предаването на заразата в общността. Наред с разработването на нови лекарства за лечение на COVID-19, репозиционирането на стари лекарства и използването им за антивирусна терапия е стратегия, която привлича интерес, тъй като техния профил на безопасност, странични ефекти, позология и лекарствени взаимодействия са вече добре известни [6,7].

Скорошна публикация докладва установен инхибиращ ефект на ремдесвир (нов противовирусен препарат) и хлороквин (стар антималаричен препарат) върху растежа на SARS-CoV-2 ин витро, [8] а ранно клинично изпитване, проведено с китайски COVID-19 пациенти, показа, че хлороквин има значителен ефект както по отношение на клиничния резултат от лечението, така и по отношение на изчистването от вируса, в сравнение с контролните групи [9,10]. Китайските експерти препоръчват пациентите диагностицирани с лека, умерена и тежка форма на COVID-19 пневмония, които нямат известни контраиндикации за лечение с хлороквин, да се лекуват с 500 mg хлороквин два пъти дневно в продължение на десет дни [11].

Хидроксихороквинът (аналог на хлороквина) показва анти-SARS-CoV действие ин витро [12]. Профилът на безопасност на хидроксихлороквина е по-добър отколкото този на хлороквина (при продължително приложение) и позволява по-високи дневни дози [13], а буди по-малко притеснения по отношение на взаимодействия с други лекарства [14]. Екипът ни има значителен над 20-годишен опит в успешното лечение на пациенти с хронични заболявания, причинени от вътреклетъчни бактерии (Ку-треска, причинена от Coxiella burnetii и болест на Whipple, причинена от Tropheryma whipplei) с продължителна терапия с хидроксихлороквин (600 mg/ден за 12 до 18 месеца) [15,16]. Затова след одобрение от Министерството на здравеопазването на Франция започнахме провеждането на клинично изпитване с цел оценка на ефекта на хидроксихлороквин при пациенти, инфектирани със SARS-CoV-2. В настоящия доклад описваме нашите първи резултати, с акцент върху вирологичните параметри на пациентите, приемащи хидроксихлороквин в сравнение с контролна група.

2. Изпитвана популация и методи

Място на провеждане

Текущото изпитване се координира от Университетска болница и институт по инфекциозни заболявания Méditerranée в Марсилия, Франция. Пациентите, на които е предложено лечение с хидроксихлороквин, са набирани и проследявани в центъра в Марсилия. Контролни случаи без лечение с хидроксихлороквин са набирани в центровете в Марсилия, Ница, Авиньон и Бриансон, всички намиращи се в Южна Франция.

Пациенти

Хоспитализирани пациенти с потвърдена COVID-19 инфекция са включени в настоящото изпитване, при условие, че покриват два главни критерия: i) възраст >12 години; ii) документирано с PCR носителство на SARS-CoV-2 в назофарингеална проба при постъпването, независимо от клиничния им статус.

Изключвани са пациенти с известна алергия към хидроксихлороквин или хлороквин или с друга известна контраиндикация за лечение с изпитваното лекарство, вкл. ретинопатия, дефицит на глюкозо-6 фосфат дехидрогеназа и удължен QT интервал. Кърмещи и бременни пациентки са изключвани на база тяхна декларация и резултати от тест за бременност когато е изискван такъв.

Информирано съгласие

Преди да бъдат включени в изпитването, пациентите, отговарящи на критериите, задължително дават съгласие за участие в изпитването. Писмено информирано съгласие е получено от участниците (над 18 г.) или от родител/настойник за непълнолетните (под 18 г.) Документ с информация, който ясно посочва рисковете и ползите, свързани с участието в изпитването, е предоставен на всеки пациент. Пациентите получават информация за клиничния им статус по време на болничния престой независимо от това дали участват в изпитването или не. По отношение на идентификацията на пациентите, на включените участници е зададен пореден номер от изпитването, в зависимост от пациентските номера, разпределени за всеки от изследователските центрове. Изпитването се провежда при спазване на препоръките на Международната конференция по хармонизация на техническите изисквания при регистриране на лекарствени продукти за хуманна употреба (ICH) за добра клинична практика, на Декларацията от Хелзинки, и на приложимите стандартни оперативни процедури.

Протоколът на изпитването, приложенията и цялата допълнителна документация са подадени за преглед към Френската национална агенция по лекарствена безопасност (ANSM) (2020-000890-25) и към Френската комисия по етика (CPP Ile de France) (20.02.28.99113) и са получили одобрение съответно на 5 и 6 март 2020. Настоящото изпитване е регистрирано в Регистъра за клинични изпитвания на Европейския съюз под номер 2020-000890-25.

Процедури

Пациентите са преглеждани на Ден 0 за първична оценка преди включване, начално събиране на данни и назначаване на терапия, а в последствие – ежедневно проследявани в продължение на 14 дни. Всеки ден на пациентите се прави стандартизиран клиничен преглед, а когато е възможно се взема и назофарингеална проба. Всички клинични данни са събирани със стандартизирани въпросници. На всички пациенти в марсилския център е даван хидроксихлороквин 200 мг орално три пъти на ден в продължение на 10 дни (в тази предварителна фаза, не са включвани деца в групата по изпитването, въз основа на данни, сочещи, че децата развиват само леки симптоми на COVID-19 [4]). Пациентите, които отказват предложеното лечение, или които имат изключващи критерии, служат за контролна група в марсилския център. Пациентите от останалите центрове не получават хидроксихлороквин и служат като контролна група. Симптоматично лечение и антибиотици като мярка за превенция на бактериална суперинфекция са предоставяни от изследователите по преценка на клиничното състояние. Хидроксихлороквин е предоставен от Националната аптека на Франция по изрична заявка.

Клинична класификация

Пациентите са групирани в три категории: асимптоматични; инфекция на горните дихателни пътища (ИГДП), проявяваща се с ринит, фарингит или епизоди на умерено повишена температура и миалгия; и инфекция на долните дихателни пътища (ИДДП), проявяваща се със симптоми на пневмония или бронхит

PCR тестване

Изследването за SARS-CoV-2 вирусна РНК се извършва чрез полимеразна верижна реакция с обратна транскрипция в реално време (real-time reverse transcription-PCR)[17].

Проследяване дозата на хидроксихлороквин

Дозата на нативния хидроксихлороквин е определяна от серумни проби на пациентите посредством свръх-високоефективна течна хроматография с UV-детекция, като е изпозлван вече описан протокол [18]. Хроматографския пик при време на задържане 1.05 мин съответства на хидроксихлороквинонов метаболит. Серумната концентрация на този метаболит се определя чрез дедукция от UV-абсорбцията, както за концентрацията на хидроксихлороквина. Разглеждането на двете концентрации дава приближение за първоначалната серумна концентрация на хидроксихлороквин.

Култивиране

За всички пациенти, 500 μL от течността, събрана от назофарингеалния тампон, се прекарват през центробежен филтър с размер на порите 0.22-μm (Merck millipore, Darmstadt, Germany), след което се инокулират в микротитърни 96-ямкови плаки, като във всяка плака 4 ямки съдържат Vero E6 клетки (ATCC CRL-1586) в културелна среда Minimum Essential Medium с 4% фетален телешки серум и 1% глутамин. След центрофугиране на 4000 g, микроплаките се инкубират на 37°C. Плаките се наблюдават ежедневно за наличие на цитопатологичен ефект. Предварителна детекция на вируса в супернатантата се извършва чрез сканираща електронна микроскопия със SU5000 (Hitachi), и след това се потвърждава със специфичен RT-PCR тест.

Търсен резултат

Първичната крайна точка е изчистване на вируса (вирусен клирънс) на Ден 6 след включването. Вторични резултати са промените във вирусния клирънс в периода на изпитването, клинично проследяване (телесна температура, дихателна честота, продължителност на болничния престой, смъртност), както и наличието на странични ефекти.

Статистически анализ

Залагайки 50% ефикасност на хидроксихлороквина за намаляване на вирусния товар на Ден 7, 85% мощност, грешка от първи род 5% и предвидени 10% отпаднали от проследяване пациенти, се определи, че общо 48 пациенти с COVID-19 (т.е., 24 случая в групата на хидроксихлороквин и 24 в контролната група) ще бъдат необходими за анализ (обемът на извадката е определен по метод на Флайс с корекция за непрекъснатост). Различията са изследвани с Хи-квадрат анализ на Пирсън или екзактен тест на Фишер при категорийните променливи. Средните аритметични на количествените променливи са сравнени с t-тест на Стюдънт. Анализът е направен със софтуер Stata, версия 14.2.

3. Резултати (подробни резултати са представени в допълнителна таблица 1)

Демографски данни и начална клиника

Представяме 36 от общо 42 пациенти, отговарящи на критериите за включване в настоящото изпитване, за които имаме период от поне 6 дни проследяване към датата на настоящия анализ. Общо 26 пациенти са получавали хидроксихлороквин, а 16 са контролни пациенти. Шест от третираните с хидроксихлороквин пациенти са отпаднали от проследяване поради ранно прекратяване на лечението. Причините са както следва: трима пациенти са преведени в отделение за интензивни грижи, от тях един преведен на Ден 2 след включването, който е PCR-позитивен на Ден 1, един преведен на Ден 3 след включването, който е PCR-позитивен на Ден 1 и Ден 2, и един преведен на Ден 4 след вкючването, който е PCR-позитивен на Ден 1 и Ден 3; един пациент починал на Ден 3 след включването, като е PCR-негативен на Ден 2; един пациент решил да напусне болницата на Ден 3 след включването, като е PCR-негативен на Ден 1 и Ден 2; и накрая, един пациент прекратил лечението поради гадене, като е PCR-позитивен на Дни 1-2-3. Резултатите, които представяме тук, са следователно на 36 пациенти (20 пациенти лекувани с хидроксихлороквин и 16 контроли). Никой от контролните случаи не е отпаднал от проследяването. Главните демографски данни и клиничен статус са представени в Таблица 1. Общо 15 пациенти са мъже (41.7%), като средната възраст е 45.1 год. Делът на асимптоматичните пациенти е 16.7%, този на пациенти със симптоми на ИГДП е 61.1%, а този на пациенти със симптоми на ИДДП е 22.2%. Всички пациенти със симптоми на ИДДП имат пневмония, потвърдена чрез КТ сканиране. Пациентите лекувани с хидроксихлороквин са по-възрастни от контролните пациенти (52.1 години спрямо 37.3 години). Не е установена значима разлика между лекуваните с хидроксихлороквин пациенти и контролите по отношение на пол, клиничен статус и продължителност на симптомите преди включване (Таблица 1). В групата на хидроксихлороквин, шест пациенти са получавали азитромицин (500 mg на Ден 1, последвано от 250 mg на ден в следващите четири дни) за превенция на бактериална суперинфекция, при ежедневно електрокардиографско проследяване. Клиничното проследяване и появата на странични ефекти ще бъдат описани в следваща публикация след края на изпитването.

Определяне дозата на хидроксихлороквин

Средната серумна концентрация на хидроксихлороквин е 0.46 μg/ml+0.2 (N=20).

Ефект на хидроксихлороквин върху вирусния товар

Установи се значителна разлика в дела пациенти с отрицателни PCR резултати в назофарингеална проба между лекуваните пациенти и контролната група на дни 3, 4, 5 и 6 след включването (Таблица 2). На Ден 6 след включването, 70% от лекуваните с хидроксихлороквин пациенти са вирусологично излекувани, в сравнение с 12.5% в контролната група (p= 0.001).

При сравняване на ефекта на лечението с хидроксихлороквин като самостоятелно лекарство с ефекта на хидроксихлороквин в комбинация с азитромицин, делът на пациентите с отрицателни PCR резултати в назофарингеална проба се различава значително между двете групи на дни 3, 4, 5 и 6 след включването (Таблица 3). На Ден 6 след включването, 100% от пациентите, лекувани с комбинация хидроксихлороквин плюс азитромицин са вирусологично излекувани, в сравнение с 57.1% от пациентите, лекувани само с хидроксихлороквин, и с 12.5% в контролната група (p<0.001). Тези резултати са обобщени във Фигури 1 и 2. Ефектът на лекарството е значително по-голям при пациенти със симптоми на ИГДП и ИДДП, в сравнение с асимптоматичи пациенти, p<0.05 (данните не са показани).

Трябва да се отбележи, че на една пациентка, която е все още PCR-положителна на Ден 6 след включването и е на лечение само с хидроксихлороквин, е даден азитромицин в допълнение към хидроксихлороквина на Ден 8 след включването, като тя е изчистила инфекцията на Ден 9. За разлика от нея, един от пациентите в групата на комбинирано лечение хидроксихлороквин плюс азитромицин, който е с отрицателен тест на Ден 6, дава положителен тест с нисък титър на Ден 8 след включването.

Култивиране

Успешно е изолиран SARS-CoV-2 в 19 от общо 25 клинични проби от пациенти.

4. Обсъждане

По етични съображения и тъй като нашите първи данни са толкова значими и очевидни, взехме решение да споделим резултатите си с медицинската общност, като имаме предвид спешната нужда от ефективно лекарство против SARS-CoV-2 в контекста на настоящата пандемия.

Демонстрираме ефикасността на хидроксихлороквин за изчистване на вирусно носителство на SARS-CoV-2 в назофарингеални проби на пациенти с COVID-19 след едва три до шест дни, при повечето пациенти. Наблюдава се значителна разлика между пациентите, лекувани с хидроксихлороквин и контролите, която се откроява още от Ден3 след включването. Тези резултати са много важни, тъй като скорошна публикация показва, че средната продължителност на вирусното отделяне при пациенти, болни от COVID-19 в Китай, е 20 дни (до 37 дни за най-дългия период) [19].

Съвсем наскоро китайски екип публикува резултатите от изследване, което демонстрира, че хлороквин и хидроксихлороквин инхибират SARS-CoV-2 ин витро, катохидроксихлороквинът (EC50=0.72%μM) показва по-голяма ефикасност от хлороквина (EC50=5.47%μM) [14]. Тези ин витро резултати са в унисон и с нашите клинични резултати. Целевите стойности, индикирани в тази публикация [14], са достигнати и в нашите експерименти. По-безопасният дозозависим профил на токсичност на хидроксихлороквин при хора, в сравнение с този на хлороквина [13] дава възможност да се прилагат клинични дози хидроксихлороквин които да са над неговия EC50 наблюдаван в ин витро условия[14].

Предварителните ни резултати също така сочат синергичен ефект на комбинацията между хидроксихлороквин и азитромицин. Азитромицинът показва действие срещу вирусите Зика и Ебола в ин витро условия [20-22], както и предотвратява тежки инфекции на респираторния тракт при прилагане на пациенти с вирусна инфекция [23]. Това откритие  трябва да се изследва допълнително, за да се установи дали комбинацията е по-ефективна особено при тежките случаи. Предполагаемият потенциален риск от тежко удължаване на QT интервала, предизвикано от взаимодействието между двете лекарства, за момента не се потвърждава, но трябва да се вземе предвид. Както при всяко лечение, съотношението полза-риск трябва да се преценява индивидуално. Необходими са по-нататъшни проучвания върху тази комбинация, тъй като подобна комбинация може да действа едновременно както като противовирусна терапия срещу SARS-CoV-2, така и като превенция срещу бактериални суперинфекции.

Причините за неуспех на лечението с хидроксихлороквин също трябва да бъдат проучени, като се изследват щамовете на SARS-CoV-2, изолирани от пациенти, които не се повлияват от лечението, и като се анализира техния геном, както и с анализ на факторите в гостоприемника, които може да са свързани с метаболизма на хидроксихлороквина. Наблюдаваният неуспех на хидроксихлороквиновата терапия при двама пациенти (майка и син) подсказва по-скоро последният механизъм на резистентност.

Тези резултати са обещаващи и откриват възможности за международна стратегия, чрез която да се преборим с тази развиваща се вирусна инфекция още в настоящия момент, дори ако други стратегии и изследвания, вкл. разработване на ваксина, биха били също ефективни, но са засега единствено в бъдещето. Ето защо препоръчваме пациентите с COVID-19 да бъдат лекувани с хидроксихлороквин и азитромицин, за изчистване на инфекцията им и за ограничаване на разпространението на вируса към други хора, с цел да се забави епидемията от COVID-19 по света. Наложителни са по-нататъшни изследвания, за да се определи дали тези съединения биха били полезни като химиопрофилактика за предотвратяване на предаването на вируса, особено сред здравните работници. Изпитването ни страда от някои ограничения, сред които малкият обем на извадката, ограниченото проследяване на дългосрочния резултат от лечението, както и отпадането на шестима пациенти от изпитването; въпреки това, в настоящия контекст вярваме, че резултатите ни трябва да бъдат споделени с научната общност.

Благодарности:

Изказваме благодарност на Селин Боши, Стефани Бранже, Вероник Филоса, Жералдин Гонфие, Надеж Палмеро, Магали Рише и всички медицински работници, лаборанти и парамедици в болничните отделения и лабораториите за тяхната подкрепа в тази трудна обстановка.

Източник на финансиране

Настоящата работа е подкрепена от Правителството на Франция в рамките на програма «Investissements d’avenir » (Инвестиции за бъдещето) управлявана от Agence Nationale de la Recherche (ANR, Национална агенция за научни изследвания на Франция), (референтен номер: Méditerranée Infection 10-IAHU-03)

Цитирана литература:

[1] Lai CC, Shih TP, Ko WC, Tang HJ, Hsueh PR. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019 (COVID-19): The epidemic and the challenges. Int J Antimicrob Agents. 2020 Feb 17:105924. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105924. [Epub ahead of print]

[2] Wang LS, Wang YR, Ye DW, Liu QQ. A review of the 2019 Novel Coronavirus (COVID-19) based on current evidence”. Int J Antimicrob Agents. 2020 [Epub ahead of print]

[3] WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 11 March 2020.

[https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-atthe-media-briefing-on-covid-19–11-march-2020]

[4] Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020 Feb 24. doi: 10.1001/jama.2020.2648. [Epub ahead of print]

[5] Santé Publique France. Infection au nouveau Coronavirus (SARS-CoV-2), COVID-19, France et Monde [https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-etinfections-respiratoires/infection-a-coronavirus/articles/infection-au-nouveau-coronavirussars-cov-2-covid-19-france-et-monde]

[6] Colson P, Rolain JM, Raoult D. Chloroquine for the 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2. Int J Antimicrob Agents. 2020 Feb 15:105923. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105923. [Epub ahead of print]

[7] Colson P, Rolain JM, Lagier JC, Brouqui P, Raoult D. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19. Int J Antimicrob Agents. 2020 [Epub ahead of print]

[8] Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res 2020;10-0282.

[9] Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. Biosci Trends 2020 Feb 19. doi: 10.5582/bst.2020.01047. [Epub ahead of print]

[10] Chinese Clinical Trial Registry. http://www.chictr.org.cn/searchproj.aspx?title=%E6%B0%AF%E5%96%B9&officialname=&subjectid=&secondaryid=&applier=&studyleader=&ethicalcommitteesanction=&sponsor=&studyailment=&studyailmentcode=&studytype=0&studystage=0&studydesign=0&minstudyexecutetime=&maxstudyexecutetime=&recruitmentstatus=0&gender=0&agreetosign=&secsponsor=&regno=&regstatus=0&country=&province=&city=&institution=&institutionlevel=&measure=&intercode=&sourceofspends=&createyear=0&isuploadrf=&whetherpublic=&btngo=btn&verifycode=&page=1.

[11] Multicenter collaboration group of Department of Science and Technology of Guangdong Province and Health Commission of Guangdong Province for chloroquine in the treatment of novel coronavirus pneumonia. Expert consensus on chloroquine phosphate for the treatment of novel coronavirus pneumonia]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020 Mar 12;43(3):185-188. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.03.009.

[12] Biot C, Daher W, Chavain N, Fandeur T, Khalife J, Dive D, et al. Design and synthesis of hydroxyferroquine derivatives with antimalarial and antiviral activities. J Med Chem 2006;49:2845-2849.

[13] Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016 Jun;123(6):1386-94. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.01.058. Epub 2016 Mar 16.

[14] Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, et al. In Vitro Antiviral Activity and Projection of Optimized Dosing Design of Hydroxychloroquine for the Treatment of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis. 2020 Mar 9. pii: ciaa237. doi: 10.1093/cid/ciaa237. [Epub ahead of print]

[15] Raoult D, Houpikian P, Tissot Dupont H, Riss JM, Arditi-Djiane J, Brouqui P. Treatment of Q fever endocarditis: comparison of 2 regimens containing doxycycline and ofloxacin or hydroxychloroquine. Arch Intern Med. 1999 Jan 25;159(2):167-73.

[16] Lagier JC, Raoult D. Whipple’s disease and Tropheryma whipplei infections: when to suspect them and how to diagnose and treat them. Curr Opin Infect Dis. 2018 Dec;31(6):463-470. doi: 10.1097/QCO.0000000000000489.

[x] Expert consensus on chloroquine phosphate for the treatment of novel coronavirus pneumonia. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020 Mar 12;43(3):185-188. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2020.03.009.

[17] Amrane S, Tissot-Dupont H, Doudier B, Eldin C, Hocquart M, Mailhe M et al. Rapid viral diagnosis and ambulatory management of suspected COVID-19 cases presenting at the infectious diseases referral hospital in Marseille, France, – January 31st to March 1st, 2020: A respiratory virus snapshot. Travel Med Infect Dis. 2020 [Epub ahead of print].

[18] Armstrong N, Richez M, Raoult D, Chabriere E. Simultaneous UHPLC-UV analysis of hydroxychloroquine, minocycline and doxycycline from serum samples for the therapeutic drug monitoring of Q fever and Whipple’s disease. J. Chromatogr. B Analyt. Technol. Biomed. Life Sci. 2017: 1060, 166-172.

[19] Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 11. pii: S0140-6736(20)30566-3. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3. [Epub ahead of print]

[20] Retallack H, Di Lullo E, Arias C, Knopp KA, Laurie MT, Sandoval-Espinosa C, et al. Zika virus cell tropism in the developing human brain and inhibition by azithromycin. Proc Natl Acad Sci U S A. 2016 Dec 13;113(50):14408-14413. Epub 2016 Nov 29.

[21] Madrid PB, Panchal RG, Warren TK, Shurtleff AC, Endsley AN, Green CE, Kolokoltsov A, et al. Evaluation of Ebola Virus Inhibitors for Drug Repurposing. ACS Infect Dis. 2015 Jul 10;1(7):317-26. doi: 10.1021/acsinfecdis.5b00030. Epub 2015 May 11.

[22] Bosseboeuf E, Aubry M, Nhan T, de Pina, JJ, Rolain JM, Raoult D, et al. Azithromycin inhibits the replication of Zika virus. J Antivirals Antiretrovirals. 2018 10(1):6-11. doi: 10.4172/1948-5964.1000173.

[23] Bacharier LB, Guilbert TW, Mauger DT, Boehmer S, Beigelman A, Fitzpatrick AM, et al. Early administration of azithromycin and prevention of severe lower respiratory tract illnesses in preschool children with a history of such illnesses: A randomized clinical trial. JAMA. 2015 Nov 17;314(19):2034-2044. doi: 10.1001/jama.2015.13896.