Ръководство за лечение на COVID-19

Многопрофилна болница Масачузетс (MGH)

Източник: https://www.massgeneral.org/assets/MGH/pdf/news/coronavirus/mass-general-COVID-19-treatment-guidance.pdf

Превод: Боряна Маринкова

Този документ е изготвен (през март / април 2020 г.) от и за медицински специалисти на MGH и се предоставя публично само за информационни цели в контекста на COVID-19 и във връзка с извънредното положение, обявено от президента на Съединените щати. Това не е опит за промяна на медицинската практика, нито е заместител на предоставянето на каквито и да било медицински професионални услуги. Съдържанието не е пълно, изчерпателно или заместващо медицински професионални съвети, диагноза или лечение. Информацията тук трябва да бъде адаптирана към всеки конкретен пациент въз основа на независимата професионална преценка на лекуващия лекар и съобразяването с нуждите на пациента, наличните ресурси на мястото, откъдето се предоставят медицинските професионални услуги (напр. болница, амбулаторна клиника, лекарски кабинет и др.) и всякакви други уникални обстоятелства. Тази информация не трябва да се използва за замяна, заместване или отмяна на преценката на квалифициран медицински специалист.

  • Този документ е разработен от екипа на отделението по Интензивно лечение на MGH съвместно с Болнична аптека, Образна диагностика и други отделения, за да предоставят насоки на клиницистите на първа линия, които се грижат за възрастни пациенти с COVID-19. 
  • Този документ засяга и потенциална off-label и / или експериментална употреба на лекарства и менажиране на имуносупресията за трансплантирани пациенти, както и предложена лабораторна разработка. НЕ покрива препоръки за контрол на инфекцията, ЛПС, лечение на хипоксемия или други усложнения при пациенти с COVID-19.
  • Това е документ, който ще се развива и ще бъдe осъвременявано и публикувано като нови верисии. 

Таблица 1: Диагностични лабораторни изследвания, анализ / контрол на риска и лекарствена безопасност За хоспитализирани пациенти с доказана или суспектна COVID-19[1]

Препоръчителни ежедневни лаб.тестове: ПКК с диф.броене (и по специално общ брой на лимфоцитите) Метаболитен панел[2]  CPK (креатинин кеназа)              Феритин/CRP/ESR Всеки ден (ако е в ОАИЛ или има  ежедневно отчитане на повишение) PT/PTT/фибриноген[3]  D-димер Серология на вируса:[4]  HBV серология (sAb, cAb и sAg) HCV антитела, освен в случай на позитивен резултат в миналото HIV 1/2 Ab/Ag
За контрол на риска:  LDH (всеки ден при повишение) Тропонин[5] (да се повтори на q2-3d при повишение) ЕКГ (ръководството за QTc е по-долу)6 При клинично влошаване повторете, дори ако изходното ниво преди това е нормално.  При клинични показания:  Рутинни кръвни култури (2 комплекта)
• За остро увреждане на бъбреците (т.е. серумен креатинин> 0,3 над изходното ниво), изпратете анализ на урината и утайка Прокалцитонин  IL-6* при рискови фактори категория 2 или 3
Образна диагностика:  Мобилен CXR при приемане Висок праг за PA/ латерално при амбулаторни пациенти, само при ниска вероятност  за COVID-19 и резултатът би променил менажиратнето  или повлияването на статуса на PUI.КТ  без контраст е с ограничена полза при диагностициране на COVID-19 и трябва да се обмисля само ако има вероятност да промени състоянието на менажирането или PUI Following up-to-date infection control guidelines and appropriate PPE:  SARS-CoV-2 тест, ако още не е направен.7 
• Рутинни тестове за грип A / B и RSV вече не се препоръчват въз основа на нисто им разпространение.
• Рутинните разширени респираторни панели също не се препоръчват, но могат да бъдат одобрявани за всеки отделен случай.“

Както е посочено, рутинен секрет храчка за бактериални грам оцветявания и култура, Legionella / Strep пневмо пикочен антиген. Препоръчва се за имунокомпрометирани пациенти: Ако е клинично показано, помислете за изпращане на Pneumocystis DFA от храчка (без индуцирана храчка при риск от аерозолиза). Ако не можете да изпратите храчка, помислете за изпращане на серум бета-d-глюкан. Ако е клинично показано, помислете за изпращане на гъбични / AFB храчки.


[1] Прогностичната стойност на някои от тези изследвания се определя или все още не е доказана
[2] За импликациите по отношение на черния дроб от COVID19, вж. документ за хепатология.
[3] Ръководство на MGH за Хематология
[4] Вирусните серологии помагат за интерпретация на повишени нива на ALT в ~ 25% от клиничната изява. Забележка: последващите тестове за HIV / HBV / HCV може да имат по-дълги цикли от обикновено
[5] Повишен тропонин (> 2 пъти над горната граница) без хемодинамичен компромис, може да повтори тропонин за 24 часа; не е необходима ехокардиограма, освен ако не е посочено друго. Повишаващият се тропонин с хемодинамичен компромис или други, отнасящи се до сърдечно-съдови симптоми, трябва незабавно да се обмисли ЕКГ. 6 при QTc prolonging drug, please see QTc monitoring algorithm.  7 Please refer to COVID-19 Testing Criteria

Терапевтични:

Поради ниските нива на коинфекции в MGH, не препоръчваме да се прилага озелтамивир при повечето пациенти с COVID-19. Ако е известен контакт с грип или има голяма суспектност за грип, може да се започне озелтамивир 75 mg BID при възрастни пациенти с нормална бъбречна функция (и да се поиска одобрение за грип A / B PCR и да се спре озелтамивир, ако той е отрицателен). Адаптирайте за педиатрични пациенти и възрастни с бъбречна недостатъчност 

Съображения за емпирично лечение на бактериална пневмония, ако клинично се подозира:

Досега други центрове не са наблюдавали бактериална суперинфекция при пациенти със COVID-19; трябва да наблюдаваме всеки отделен случай.

Цефтриаксон 1 g [или цефепим, ако факторите на риск от MDRO]
+
Azithromycin 500 mg x1, после 250 mg на ден x 4 дни (риск от QT удължаване) +

Vancomycin при рискови фактори за MRSA

Всички за 5 дни, не по-дълго и съобразено с клиничните и микробиологични фактори 

  • Забележете, че в проучванията към момента, прокалцитонинът  остава нисък през първите 7-10 дни от инфекцията с COVID-19 и може да се повиши по-късно, дори без бактериална суперинфекция.
  • Инхалаторните лекарства трябва да се дават с дозиран инхалатор, а не с небулизация. Тя крие риск от аеорилизиране на SARS-CoV-2. Ако ползвате, предвидете специфични ЛПС. 

ACE-Инхибитори (ACEi) / Блокери на рецептори на ангиотензин (ARBs):

  • Имайте предвид, че има интерес към потенциалната роля на блокерите на АСЕ-инхибитори (ACEi) / ангиотензин рецептори (ARBs) в патофизиологията на това заболяване, тъй като вирусът на SARS-CoV-2 се свързва с ACE2 рецептора за клетъчно проникване. Има теории, че те могат или да подобрят, или да влошат заболяването COVID-19. 
  • Понастоящем няма данни за продължаване или спиране на ACEi / ARB при всички пациенти с COVID-19. В момента не препоръчваме рутинно спиране на тези средства за пациенти с COVID-19. Ако обаче се развие остро увреждане на бъбреците, хипотония или други противопоказания, препоръчваме да ги спрете. След като пациентът се възстанови от своя вирусен синдром, амбулаторните му лекарства могат да бъдат започнати отново и, ако е индикирано, могат да се стартират нови АСЕи / ARB, ако имат първична индикация, като нова трайно намалена фракция на изтласкване.

Предложение за менажиране на COVID-19:

Няма доказани или одобрени методи на лечение за COVID-19. Следващият алгоритъм предоставя насоки, основани на наличната до момента информация относно възможните и проучвани терапии. Препоръчва се повишено внимание, тъй като няма данни или са ограничени данните за ефикасност при COVID-19. При необходимост тези препоръки ще се актуализират често, за да включват нови или допълнени данни. За пояснения или одобрение на някои агенти, моля, консултирайте се с със специалист по инфекциозни болести.

Към 1април 2020 конвалесцентна плазма / серуми / хиперимунен глобулин не са налични за приложение в MGH. 

Има съображения към нестероидните противовъзпалителни средства / НСПВС/, които могат да влошат протичането на COVID-19. Това не е доказано клинично към днешна дата, така че понастоящем не можем да дадем препоръки за или против употребата им. Вижте FDA становище за НСПВС  от 3/19/20.

Идентифицирайте високорисковите пациенти: Характеристиките за висок риск могат да включват: 
Таблица 2: Рискови фактори за COVID-19 Прогресия на заболяването

Епидемиологични – Категория 1 Жизнени показатели – Категория 2 Лабораторни – Категория 3
Възраст > 55 Респираторни нива > 24 вдишвания в мин. D-dimer > 1000 ng/mL
Анамнеза за белодробно заболяване Сърдечна честота > 125 удара в мин. CPK > два пъти над горната граница на нормата
Хронично бъбречно заболяване SpO2 ≤ 93%  CRP > 100
Диабет с A1c > 7.6% PaO2/FiO2 < 300 mmHg LDH > 245 U/L
Анамнеза за хипертония   Повишен тропонин
Анамнеза за сърдечно-съдови заболявания   Брой на лимфоцитите при прием в болница < 0.8
Биологична терапия*   Феритин > 500 ug/L
Анамнеза за трансплантация или друга имуносупресия*    
HIV, CD4 клетки  <200 или неизвестен брой на CD4*    

* Все още не е доказано като рисков фактор за прогресия, изведени от други инфекции.

Предложение за Алгоритъм на лечение въз основа на клиничната тежест на протичане на заболяването: (Вижте фигура в края на документа – схематичен алгоритъм)

Таблица 3:

Таблица 4: Специални популации

Профилактика на постекспозицията за медицинските екипи:

§ Понастоящем няма доказана роля за постекспозиционна профилактика при хора с известна експозиция COVID-19. Те трябва да са в самокарантина в продължение на 14 дни и да наблюдават симптомите. Медицинските екипи трябва да следват инструкциите от професионалното здраве. 

Таблица 5: Кратък преглед на обсъжданите агенти

Модулиране на имунитета на заразоносителя (tocilizumab, sarilumab, steroids)

Контест: Цитокиновите профили на серума от пациенти с тежка инфекция със SARS-CoV-2 инфекция се припокриват с тези, наблюдавани при синдром на активиране на макрофагите (MAS) и вторична хемофагоцитна лимфохистиоцитоза (sHLH). Този отговор също е подобен на имунните странични ефекти на базата на CAR-T. AntiIL-6 и други интервенции са от полза за MAS, sHLH и CAR-T клетъчна токсичност. Данните за IL-6, IL-1 или друга модулация за COVID-19 понастоящем са ограничени и времето и ефикасността на такива методи на лечение не са дефинирани.   

  • За имуномодулиращи терапии силно препоръчваме екипът да насочи пациента към клинично проучване, ако има подобно. В MGH е започнато рандомизирано контролирано проучване за сарилумаб, вижте подробностите във Въпроси и отговори. 
  • Създаден е мултидисциплинарен екип, който да осигури по-голяма яснота относно използването на извън предписанието /Off-label/  за тези, които не участват в клинични проучвания; в бъдеща актуализация ще бъдат предоставени допълнителни насоки.

Решения относно използването на имуномодулиращи средства извън предписанието /Off-label/ трябва да се вземат със съгласието на основния и наблюдаващия екип.