Препоръки на тема: контрол на коагулационния статус при КОВИД-19

Работна група за периоперативен контрол на коагулационния статус на Австрийското дружество по анестезиология, реанимация и интензивна медицина

Източник: https://www.oegari.at/web_files/cms_daten/agpg_covid19-2020.pdf

Превод: д-р Илиян Илиев

Автор за кореспонденция:
Dr. Johannes Gratz, EDIC
agpg@oegari.at

Съавтори:
Mirjam Bachler, PhD; Dr. Sabine Heil, DEAA; Dr. Georg Pfanner; PD Dr. Christoph Schlimp

Дата на изработка:
08.04.2020 г.

Валидност на документа:
(условно) до 31.08.2020 г. (възможно е документът да бъде преразгледан по-рано в зависимост от наличните данни)

Версия:
V.1.0

Въведение

            Първите публикувани данни сочат, че при значителна част от пациентите с КОВИД-19 се наблюдава патологично активиране на системата на кръвосъсирване. Подобно явление в комбинация с повишен риск от тромбоемболични усложнения се отчита предимно при тежко болни пациенти, т.е. особено при лицата с необходимост от провеждане на интензивно медицинско лечение и притежава известна прогностична стойност. Описаните до този момент изменения в системата на кръвосъсирване в общи линии наподобяват тези при пациентите със сепсис. В най-тежката си форма подобни промени могат да доведат до появата на дисеминирана интравазална коагулация (ДИК), която от своя страна е свързана с по-висока смъртност.

            Редно е да подчертаем, че информацията, с която разполагаме относно КОВИД-19 като нов вид заболяване, е изключително оскъдна. Ето защо е налице необходимост от съставяне на специфични препоръки, основаващи се на доказали се в опита практики, колкото и невъзможно да изглежда това към настоящия момент. Съвсем естествено гореспоменатото се отнася и за мероприятията за контрол на коагулационния статус на пациентите с КОВИД-19. Именно в бурни времена като тези, когато клиницистите се сблъскват с огромно количество сведения, които трудно могат да бъдат проверени или могат да бъдат подправяни, не бива да забравяме принципа „преди всичко да не вредим“ (primum non nocere). В тази връзка настоящият документ съдържа практически препоръки за работещите в клинични условия специалисти по анестезиология и интензивна медицина в Австрия и е съставен въз основа на наскоро публикуваните препоръки на Дружеството за научни изследвания в областта на тромбозните състояния и хемостазата (GTH), Международното дружество за тромбозни състояния и хемостаза (ISTH), както и благотворителната организация „Тромбоза – Обединено кралство“ (Thrombosis UK). Посочените препоръки представляват консенсусно експертно становище на членовете на Работната група за периоперативен контрол на коагулационния статус на Австрийското дружество по анестезиология, реанимация и интензивна медицина (ÖGARI) с оглед на текущата публикувана литература. Предвижда се документът да бъде редовно преработван и допълван в съответствие с актуалните научни данни.

Лабораторни изследвания

  • наблюденията сочат, че пациентите със завишена стойност на Д-димера прекарват по-тежко коронавирусните инфекции. По тази причина препоръчваме стойността на Д-димера в кръвта да бъде определяна както при постъпване на пациентите в болнично заведение, така и по време на болничното лечение (при пациентите в интензивно отделение през интервал от не повече от 48 часа). Към момента не разполагаме с недвусмислено формулирани гранични стойности, които да послужат като показание за хоспитализация, превеждане на пациента в интензивно отделение или започване на антикоагулационно лечение;
  • съществуват също така данни, че спадането на броя на тромбоцитите в кръвта, удължаването на протромбиновото време и понижаването на антитромбиновата активност са свързани с по-тежко протичане на инфекцията, въпреки че подобна зависимост все още не е ясно описана;
  • би било разумно редовно да се изследват показателите на кръвосъсирването. С цел своевременното разпознаване на ДИК (вж. също така раздел „Лечение на ДИК“) съгласно критериите на ISTH особено при пациентите в интензивно отделение следва редовно (през интервал от не повече от 48 часа) да бъдат определяни броят на тромбоцитите в кръвта, стойността на Д-димера, протромбиновото време и количеството на фибриногена в кръвта. В допълнение би било разумно редовно да се измерва и антитромбиновата активност;
  • при тълкуването на резултатите от стандартните изследвания на коагулационния статус на пациентите в интензивно отделение, особено при определяне на активираното парциално тромбопластиново време (аРТТ), следва да се отчитат множество фактори, които могат да им повлияят;
  • в случаите, когато е налице удължаване на протромбиновото време и аРТТ или тромбопения при липса на клинични признаци на кървене, НЕ бива да се прилагат кръвни/хемостатични продукти с цел корекция на лабораторни стойности.

Антитромбозна профилактика и антикоагулация

  • във връзка с описания в началото риск от настъпване на тромбоемболични усложнения при пациентите с КОВИД-19 е важно да се започнат мероприятия за антитромбозна профилактика (при наличие на показания затова – приложение на антикоагуланти в терапевтични дози);
  • тъй като ползите са повече от рисковете, при липса на противопоказания при всички обездвижени пациенти следва да се започне механична антитромбозна профилактика (интермитентна пневматична компресия);
  • в допълнение при всички пациенти, при които липсват противопоказания затова, следва да се предприемат мероприятия за лекарствена антитромбозна профилактика посредством приложение на нискомолекулни хепарини (НМХ) съгласно общоприетите препоръки (вж. „Справочна литература“) (профилактични дози при високо рискови пациенти – напр. 4000 IU/40 mg Еноксапарин подкожно/веднъж дневно);
  • предмет на текущи изследвания е въпросът дали увеличаването на дозата на антитромбозните лекарства (при приложение в профилактични дози) или прилагането на НМХ в терапевтични дози би оказало благоприятен ефект върху лекуваните в интензивно отделение пациенти с КОВИД-19;
  • експертите твърдят, че при пациентите с КОВИД-19 от самото начало биха могли да се прилагат антитромбозни лекарства в по-високи профилактични дози. Някои австрийски центрове съобщават, че при пациентите с нисък риск от кървене и без противопоказания за прилагането на НМХ употребяват от самото начало антикоагуланти в т.нар. „полутерапевтични“ дози (напр. 0,5 mg/kg телесно тегло Еноксапарин подкожно/2 пъти дневно);
  • липсват еднозначни правила за лекарствена антитромбозна профилактика при пациентите с тромбопения. При спадане на броя на тромбоцитите в кръвта под 50 G/l следва да се помисли за прекъсване на лекарствената антитромбозна профилактика с НМХ. При пациентите с КОВИД-19 без риск от кървене тази гранична стойност би могла да бъде снижена до 25 G/l, тъй като се знае, че съществува риск от настъпване на тромбоемболични усложнения;
  • с цел недопускане на акумулиране на НМХ при пациентите с бъбречна недостатъчност и стойности на креатининовия клирънс <30 ml/min следва редовно да се определя нивото на специфичния за НМХ антифактор Ха, като прилаганата доза НМХ следва да се приспособява спрямо него;
  • при пациенти със затлъстяване и индекс на телесната маса (BMI) >30 kg/m2 дозата следва да се приспособи към телесното тегло и два пъти дневно да се прилага профилактична доза за високо рискови пациенти (напр. 4000 IU/40 mg Еноксапарин подкожно/2 пъти дневно);
  • при лекуваните в интензивно отделение пациенти с предшестващ прием на орални антикоагуланти (НОАК или антагонисти на вит. К) при наличието на показания затова по време на престоя в интензивно отделение антикоагулантното лечение следва да бъде извършвано с терапевтични дози НМХ (напр. 2 пъти дневно 1 mg/kg телесно тегло Еноксапарин подкожно при прицелни стойности на антифактор Ха 0,6-1 IU/ml);
  • в международните препоръки при пациенти, подложени на екстракорпорална мембранна оксигенация (ЕКМО), се предвижда стандартна употреба на нефракциониран хепарин (НФХ), но информацията, с която разполагаме по тази тема, е оскъдна. Някои центрове описват други схеми за антикоагулация (напр. с НМХ), които очевидно функционират също толкова добре. Ние препоръчваме на центровете за лечение на пациенти с КОВИД-19 с ЕКМО да продължат да прилагат утвърдените стандарти за антитромбозно лечение;
  • не препоръчваме употреба на НФХ като първо антикоагулантно средство на избор при пациенти с КОВИД-19. Изключение правят редица утвърдени ситуации, при които е налице недвусмислено показание за прилагането на НФХ (напр. като „преходно лечение“ (bridging) преди манипулации с висок риск от кървене). В този случай някои центрове прилагат успешно аргатробан (ВНИМАНИЕ: употреба извън разрешеното терапевтично показание (off-label)).
  • вероятността за поява на хепарино-индуцирана тромбоцитопения (ХИТ) при приложение на НМХ е много малка. Съгласно установените препоръки при спадане на броя на тромбоцитите в кръвта текущото състояние на пациента следва да се оцени по системата „4Т“ (4Ts Score: Thrombocytopenia, Timing of platelet count fall, Thrombosis or other sequelae, Other causes for thrombocytopenia). При съмнение за ХИТ препоръчваме като алтернатива в интензивните отделения най-напред да се използва антикоагулантът аргатробан;
  • съществуват и редица други експериментални лечения, като например заместителна терапия с антитромбин, протеин С, приложение на рекомбинантен тромбомодулин или инхибитори на тромбоцитната агрегация. Тъй като понастоящем информацията, с която разполагаме относно тези схеми на лечение, е нееднозначна, не можем да се произнесем по тази тема. Преди да бъдат приложени гореспоменатите експериментални лечения, пациентите следва да бъдат включени в подходящи клинични проучвания.

Овладяване на епизодите на кървене

  • в общи линии към този момент липсват доказателства за по-висок риск от кървене при пациентите с КОВИД-19. По-голяма част от лекуваните в интензивно отделение пациенти не се нуждаят от хирургическа намеса, свързана с висок риск от кървене. При прилагане на ЕКМО важна роля имат както възможните кръвоизливи, така и тромбоемболичните усложнения;
  • при поява на клинично значими епизоди на кървене спирането на лекарствената антитромбозна профилактика, съответно антикоагулантното лечение (дори при висок риск от настъпване на тромбоемболични усложнения), е неизбежно;
  • прилагането на заместителни кръвни и хемостазни продукти в рамките на клинично значими епизоди на кървене следва да се извършва съгласно установените препоръки (вж. „Справочна литература“);
  • трамексанова киселина следва да се прилага след оценка на индивидуалните ползи и рискове за пациента и то само при наличие на строги показания затова (хиперфибринолиза);
  • като се има предвид по-голямата опасност от настъпване на тромбоемболични усложнения, при пациенти с кървене голямо значение се отдава на навременното приложение на заместителни продукти (кръвни и хемостазни) с цел постигане на задоволителни индивидуални резултати, а не на предварително заложени стойности.

Лечение на ДИК

  • диагнозата „дисеминирана интравазална коагулация“ (ДИК) следва да се поставя при наличие на конкретни симптоми съгласно утвърдените диагностични критерии на ISTH – напр. резултат по точковата система за ДИК ≥5 (DIC Score ≥5);
  • при доказване на ДИК лечението трябва да следва вече публикуваните препоръки (напр. препоръките на ISTH, вж. „Справочна литература“). Като цяло най-важна роля тук играе овладяването на основното заболяване. За предпочитане е пациентите без епизоди на кървене с първоначална тромбоза да бъдат антикоагулирани с НМХ;
  • въз основа на препоръките при ДИК някои австрийски центрове постигат добри резултати чрез прилагане на заместително лечение с антитромбин и антикоагуланти в терапевтични дози при изолирано повишаване на стойността на Д-димера. Експертите смятат, че при над 6-кратно увеличение на стойността на Д-димера (над горната референтна граница, ВНИМАНИЕ: след скорошна травма/манипулация стойността на Д-димера не може да служи като показател) и нисък риск от кървене може да се приложи следният подход:
    • антикоагулантно лечение с НМХ в терапевтични дози (напр. 2 пъти дневно 1 mg/kg телесно тегло Еноксапарин подкожно при прицелни стойности на антифактор Ха 0,6-1 IU/ml) в продължение на 7 дни;
    • заместително лечение с антитромбин (цели се постигане на активност 60%, 1 IU/kg телесно тегло повишава активността с приблизително 1,5%, бавно болусно приложение под формата на кратка инфузия, ВНИМАНИЕ: не коригирайте прекомерно антитромбиновата активност).
  • при изолирано повишаване на стойността на Д-димера (над 10-кратно увеличение над горната референтна стойност, ВНИМАНИЕ: след скорошна травма/манипулация стойността на Д-димера не може да служи като показател) някои австрийски центрове постигат добри резултати с аргатробан като първо средство на избор (стандартна доза при венозно приложение посредством перфузор: приблизително 0,4 mcg/kg/min при прицелни стойности на антифактор IIа 0,3-0,5 IU/ml). ВНИМАНИЕ: в този случай се касае за употреба извън разрешеното терапевтично показание, която следва да се практикува единствено в центрове с богат опит с аргатробан.

Справочна литература

Thachil J, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020; Epub ahead of print. doi: 10.1111/JTH.14810.

Oldenburg J, et al. Empfehlungen zur Thromboseprophylaxe bei SARS-CoV-2 (COVID-19). Abgerufen am 03.04.2020, von http://gth-online.org/wp-content/uploads/2020/04/GTH-Empfehlungen-COVID-19.pdf

Hunt B, et al. Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation of patients infected with COVID-19. Abgerufen am 04.04.2020, von http://thrombosisuk.org/covid-19-thrombosis.php

Tang N, et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronovirus pneumonia. J Thromb Haemost. 2020; 18:844-47

Han H, et al. Prominent changes in blood coagulation of patients with SARS-CoV-2 infection. Clin Chem Lab Med. 2020; Epub ahead of print. doi: 10.1515/cclm-2020-0188

Tang N, et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J Thromb Haemost. 2020; Epub ahead of print. doi: 10.1111/JTH.14817

Lippi G, et al. Thrombocytopenia is associated with severe coronoavirus disease 2019 (COV-ID-19) infections: A meta-analysis. Clin Chim Acta. 2020; Epub ahead of print. doi: 10.1016/j.cca.2020.03.022

Lippi G, et al. D-dimer is Associated with Severity of Coronavirus Disease 2019: A Pooled Analysis. Thromb Haemost. 2020; Epub ahead of print. doi: 10.1055/s-0040-1709650

Thachil J. The versatile heparin in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020; Epub ahead of print. doi: 10.1111/JTH.14821

Huang C, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395:497-506.

Guan WJ, et al. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; Epub ahead of print. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.

Duranteau J, et al. European Guidelines on Venous Thromboembolism Prophylaxis: Intensive Care. EJA. 2018; 35:142-6

S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). Abgerufen am 04.04.2020, von http://www.awmf.org/leitlinien/detail/II/003-001.html

Gratz J, et al. Low molecular weight heparin versus unfractioned heparin for anticoagulation during perioperative extracorporeal membrane oxygenation: A single center experience in 102 lung transplant patients. Artif Organs. 2020; Epub ahead of print. doi: 10.1111/aor.13642

Spahn DR, et al. The European guideline on managament of major bleeding and coagulopathy followingn trauma: fifth edition. Crit Care. 2019; 23:98

Kozek-Langenecker S, et al. Management of severe perioperative bleeding. EJA. 2017; 34:332-95

Wada H, et al. Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. J Thromb Haemost. 2013; 11:761-67

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *