Препоръки за интензивно лечение на пациенти с COVID-19

Източник: https://link.springer.com/article/10.1007/s00063-020-00674-3?fbclid=IwAR3rOX_fpXqUrt00KWWVVE4Ej6OWHdzQ7Rb_Z6qzjIFOY-PfSZW_BKKKrLs

Превод: Анастасия Виденова

Автори: Стефан Клюге, Уве Янсенс, Тобиас Велте, Стефен Вебер-Картенс, Гернот Маркс и Кристиан Караянианидис

Интензивно отделение и спешна медицина (2020 г.)

Предварителен коментар

Новият коронарен вирус получи официалното име „SARS-CoV-2“; клиничната картина и заболяването се описват с наименованието „COVID-19“.

Въведение

Настоящите препоръки са предназначени да помогнат на лекарите в интензивните отделения, които се грижат за пациенти с COVID-19. Трябва да се отбележи, че настоящата епидемия с COVID 19 е много динамично развиваща се ситуация. Текущото състояние на интензивни медицински познания се отнася главно до наблюдения от Китай и Италия [1]. По-подробна информация за патогена и огнището може да бъде намерена на началната страница на Института „Робърт Кох“ (RKI, www.rki.de). Обикновено препоръчваме да обсъждате темата в мултидисциплинарен екип в болничното заведение – като екипът трябва да включва лекари от интензивно отделение, медицински сестри, инфекциолози и болнични хигиенисти.

Предаването на инфекция от заразени хора обикновено става чрез капчикова инфекция и при близък контакт. Следователно непрестанното прилагане на основните хигиенни мерки (вкл. хигиена на ръцете) и мерките за защита на персонала са от съществено значение.

Диагноза

SARS-CoV-2 се открива чрез гърлен секрет, взет дълбоко от гърлото и PCR анализ (т. нар. полимеразна верижна реакция). Ако резултатът от теста е отрицателен, но все пак има клинична суспекция и състояние, изискващо спешна медицинска грижа, трябва да се направи втора проба. В по-късния ход на заболяването – пневмония и остър респираторен дистрес синдром (ОРДС), гърленият секрет вече може да не съдържа вируси, но все още да има инфекциозна вирусна пролиферация в долните дихателни пътища – затова ще е полезно да се изследва трахеобронхиален секрет.

Клинична картина

Заболяването се проявява като респираторна инфекция с основни симптоми на треска и кашлица. Ходът на заболяването е лек при 81% от пациентите, тежък при 14% и критично тежък при 5% от пациентите [2]. Задух с повишена честота на дишане (> 30/мин) обикновено води до постъпване в интензивно отделение, като на преден план говорим за хипоксемия. При образната диагностика често могат да се наблюдават белодробни инфилтрати [3]. Възможни форми на развитие на заболяването е състояние на ОРДС и досега доста рядко бактериална ко-инфекция със септичен шок. Други описани усложнения могат да бъдат: ритъмни нарушения, увреждане на миокарда и поява на остра бъбречна недостатъчност. Периодът от появата на симптомите до приемането в интензивно отделение е приблизително 10 дни [4].

Лаборатория

Химичните изследвания често (ок. 80%) показват лимфопения при една трета от пациентите с левкопения. Повечето пациенти имат нормални нива прокалцитонин; ако стойностите са значително по-високи, можем да говорим за суспектна бактериална суперинфекция. CRP често е повишен и изглежда, че много високите стойности корелират и с по-лоша прогноза [5]. Тромбоцитопения, завишен LDH или завишен D-димера се установява при ок. 40% от пациентите. Според предходен опит увеличаващите се стойности (особено при > 400IU / ml) на неспецифично завишен LDH показват по-тежко протичане на заболяването. Повишени нива тропонин се откриват при малък брой пациенти, но връзката е неясна.

Образна диагностика

Конвенционалните рентгенови снимки често показват двустранни инфилтрати при пациенти в интензивно отделение. При КТ много рано в хода на заболяването се откриват двустранни, субплеврални импонирани мътни петна (т. нар. ground glass opacity или GGO) [6] и консолидирани белодробни участъци [7]. Поради риска за персонала и пациентите при пациенти с интензивно лечение КТ трябва да се провежда само ако е с терапевтични резултати [8]. За предпочитане е да се правят ултразвукови прегледи на леглото на пациента.

Болнични / хигиенни мерки

За предпочитане е единично настаняване в изолатор, в идеалния случай – с предзала. В случай на изразена епидемия/пандемия, трябва да се осигури възможност за кохортна изолация. Достъпът до пациента следва да бъде възможен само за персонал, обучен да полага грижи за пациенти на COVID-19, освободени от грижи за други пациенти, ако това е възможно. Броят на хората, които влизат в стаята, трябва да бъде сведен до минимум (забрана за посещения). Разпределението на персонала трябва да бъде съобразено с нуждите. При грижата за пациентите е важно да се гарантира, че последователно се прилага основна хигиена (вкл. и хигиена на ръцете), а личните предпазни средства (ЛПС) се използват правилно. Според препоръките на RKI ЛПС се състоят от престилки, ръкавици за еднократна употреба, респираторна маска с плътно прилягане (филтър FFP2 или FFP3 или респиратор с изрично указание, че може да се ползва при излагане на аерозоли, напр. по време на бронхоскопия или други дейности, при които могат да се появят аерозоли) и защитни очила. Важно е правилно да използвате ЛПС; това включва и контролирано приложение (особено плътното прилягане на маската) и правилното отстраняване/сваляне (с многократна дезинфекция на ръцете), персоналът трябва да бъде надлежно обучен за това. Конкретни препоръки относно необходимите хигиенни мерки (пространство и настаняване, мерки за защита на персонала, дезинфекция, почистване, извозване на отпадъци и превозване на пациенти) могат да бъдат намерени на началната страница на RKI [9]. Определянето на пакети мерки за всяко медицинско заведение трябва да се извършва от експертна комисия и да бъде съобразено с текущата ситуация.

Медицинска терапия

Засега няма достатъчно информация за специфична антивирусна терапия. Има опити за терапия с редица вещества (хидроксихлорохин, лопинавир/ритонавир, камостат, ремдезивир и др.). При определени обстоятелства дадено лечение може да се разглежда като решение за всеки конкретен случай след оценка на ползите и рисковете. Опитите за лечение трябва, ако е възможно, да се извършват като част от програми за „състрадателна грижа“ или протоколи за проучване [10]. Университетът в Ливърпул публикува списък на вероятните PK взаимодействия с експериментални терапии за COVID-19 [11]. Стероидите никога не трябва да се прилагат рутинно при ОРДС; изглежда, че приемът им забавя изчистването на вируса и насърчава растежа на кандида [12]. Проучванията при SARS и грип показват неблагоприятен ефект. Изключение е терапията с ниска доза хидрокортизон при септичен шок – без реакция при флуидна терапия и вазопресор за период, по-дълъг от един час [13].

Антибиотична терапия

По принцип в началото на лечението в интензивното отделение трябва да се вземат най-малко 2 кръвни култури (както аеробни, така и анаеробни) и също ако пациентът се влоши по време на лечението [13]. При пациенти, суспектни за ко-инфекция, изчислената антибиотична терапия трябва да се започне рано. Не се препоръчва профилактичен прием на антибиотици.

Мерки при остра хипоксемична дихателна недостатъчност

Особено при липса на шок или тъканна флуидна хипоперфузия трябва да се прилага предпазливо. Ако се получи флуидно претоварване, оксигенацията се влошава. Целта е да се осигури подходяща оксигенация; препоръчва се SpO2 ≥90% [14]. Трябва да се отбележи, че използването на кислородна терапия с висок поток и неинвазивна вентилация води до образуване на аерозоли. Следователно адекватното поставяне на маската за неинвазивна вентилация (NIV) или назални канюли с висок поток [15] и правилното използване на лични предпазни средства от персонала (по-специално правилното поставяне на маската FFP2) са абсолютно необходими за тези видове терапия при тази група пациенти. При достатъчен опит се предпочита неинвазивната вентилация с помощта на вентилационна каска. Затова като цяло индикацията за HFNC / NIV при остра хипоксемична респираторна недостатъчност в обхвата на COVID-19 трябва да се постави доста предпазливо. При пациенти с тежка хипоксемия (PaO2 / FIO2 ≤200 mmHg) се предпочита интубация и инвазивна вентилация. При всички положения трябва да се гарантира непрекъснато наблюдение и постоянна интубация. Ако при NIV няма реакция, забавянето на интубацията влошава прогнозата, а спешната интубация следва да се избягва поради риск от предаване.

Интубация / процедури

Поради образуването на аерозоли процедурите по дихателните пътища (интубация, бронхоскопия, открита аспирация, обдишване с амбу, трахеотомия) трябва да се провеждат само с подходящи защитни мерки (вкл. FFP2 / FFP3 маска и защитни очила), и само ако това е абсолютно необходимо. Закритата аспирация трябва да се използва при инвазивна вентилация.

Интубацията трябва да се извършва само от лекар с богат опит за интубация. Трябва да се извърши бърза последователност на индуциране (RSI) без междинна вентилация, ако е възможно, за да се сведе до минимум образуването на аерозоли [16]. Разстоянието между лекар и пациент по време на процедурата може да се увеличи с помощта на видео ларингоскоп. Стетоскопът трябва да се използва предпазливо – за проверка на местоположението на тръбата. Ако е необходима реанимация, специално внимание трябва да се обърне на подходящите защитни мерки на персонала; дихателните пътища трябва да бъдат бързо обезопасени, а групата на контролиращия/лекуващия екип да се поддържа малобройна.

Инвазивна вентилация и адювантни мерки

При пациенти с ОРДС обикновено се препоръчва стандартно вентилация с VT ≤ 6 мл/кг телесно тегло и налягане в дихателните пътища в края на вдишването ≤30cmH2O. PEEP може да бъде зададен с помощта на мрежовата таблица за ОРДС (таблица FIO2-PEEP). За умерен и тежък ОРДС трябва да се използва адекватно висок PEEP, въз основа на т. нар. таблица с висок PEEP [17]. При ОРДС и PaO2 / FIO2 <150 mmHg трябва да е поза по корем, изпълнявана непрестанно; времевият интервал на тази поза да бъде най-малко 16 часа. В отделни случаи прилагането на инхалаторен NO, мускулна релаксация или маневра на рекрутиране може да се смята за начин за преодоляване на тежка хипоксемия. При пациенти с тежък ОРДС и рефрактерна хипоксемия (коефициент на PaO2-FIO2 <80 или 60 mmHg), използването на венозна екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO) е терапевтичен вариант за стабилизиране на газообмена. Всички други терапевтични мерки обаче трябва да бъдат изчерпани преди прилагане на системата ECMO. Трябва да се изключат възможните противопоказания, както и да се вземе предвид и волята на пациента.

Наличие на болнични легла за интензивно лечение

Мрежата за лечение на ОРДС и отделенията за дихателна недостатъчност на DIVI скоро ще започнат да подават данни в съвместен уебсайт с RKI, за да докладват за всички безплатни възможности за интензивно лечение в Германия. Понастоящем клиниките могат да въведат наличния си капацитет в мрежата на болнични заведения за лечение на ОРДС на адрес http://ardsnetzwerk.de/ards-melderegister/.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Xie J, Tong Z, Guan X, Du B, Qiu H, Slutsky AS (2020) Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05979-7
  2. Wu Z, McGoogan JM (2020) Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese center for disease control and prevention. JAMA. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
  3. Chung M, Bernheim A, Mei X, Zhang N, Huang M, Zeng X et al (2020) CT imaging features of 2019 novel coronavirus (2019-ncoV). Radiology. https://doi.org/10.1148/radiol.2020200230
  4. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H et al (2020) Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV‑2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-5
  5. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX et al (2020) Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
  6. Wu J, Wu X, Zeng W, Guo D, Fang Z, Chen L et al (2020) Chest CT findings in patients with corona virus disease 2019 and its relationship with clinical features. Invest Radiol. https://doi.org/10.1097/RLI.0000000000000670
  7. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y et al (2020) Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
  8. Liao X, Wang B, Kang Y (2020) Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units-the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Med 46(2):357–360
  9. RKI (2020) Empfehlungen des Robert Koch-Institutes zu Hygienemaßnahmen im Rahmen der Behandlung von Patienten mit einer Infektion durch SARS-CoV‑2. https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Hygiene.html. Zugegriffen: 9. März 2020
  10. Arabi YM, Murthy S, Webb S (2020) COVID-19: a novel coronavirus and a novel challenge for critical care. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05955-1
  11. University of Liverpool (2020) Covid-19 drug interactions. http://www.covid19-druginteractions.org/. Zugegriffen: 9. März 2020
  12. Bouadma L, Lescure FX, Lucet JC, Yazdanpanah Y, Timsit JF (2020) Severe SARS-CoV‑2 infections: practical considerations and management strategy for intensivists. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05967-x
  13. AWMF (2020) S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge. https://www.awmf.org. Zugegriffen: 31. Dez. 2018
  14. WHO (2020) Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected Interim guidance. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/clinical-management-of-novel-cov.pdf. Zugegriffen: 9. März 2020
  15. Hui DS, Chow BK, Lo T, Tsang OTY, Ko FW, Ng SS et al (2019) Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via different masks. Eur Respir J. https://doi.org/10.1183/13993003.02339-2018
  16. Cheung JC, Ho LT, Cheng JV, Cham EYK, Lam KN (2020) Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30084-9
  17. AWMF (2017) S3-Leitlinie Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz. https://www.awmf.org. Zugegriffen: 4. Dez. 2017