COVID-19 и рискът, на който са изложени медицинските екипи при ендотрахеална интубация

Източник: doi:10.1001/jama.2020.6627

Превод: Боряна Маринкова

David N. Weissman, MD1Marie A. de Perio, MD2Lewis J. Radonovich Jr, MD1
JAMA. Онлайн публикация на 27 април 2020.
Редакционен текст

Медицинските екипи, които лекуват критично болни пациенти със съмнение или потвърдена нова коронавирусна болест 2019 (COVID-19), редовно участват в процедури като ендотрахеална интубация, които могат да генерират инфекциозни аерозоли. На хората, заразени с тежък остър респираторен синдром от коронавирус 2 (SARS-CoV-2), вирусът, който причинява COVID-19, приблизително 8% ще е необходимо да преминат през ендотрахеална интубация и лечение с апаратна вентилация.1

Процедурите, при които има риск от генериране на аерозол са описани като „… процедури, извършвани върху пациенти [, при които има по-висок риск по време на процедурата да генерират по-високи концентрации на инфекциозни дихателни аерозоли, отколкото при кашлица, кихане, говорене или дишане.”2 Health Protection Scotland определя процедурите с висок риск за генериране на аерозоли „като медицински процедури и процедури за лечение на пациентите, които водят до образуване на въздушни частици (аерозоли), които създават потенциал за предаване по въздушен път на инфекции, които в противен случай могат да бъдат предавани само по капков път.”3 Въпреки че няма общоприет и изчерпателен списък на аерозол- генериращите процедури, извършвани по време на клиничните дейности, примерите включват открито аспириране на дихателните пътища, индукция на храчки, вентилация с амбу, ендотрахеална интубация и екстубация, неинвазивна вентилация, бронхоскопия и трахеотомия.4 Има голям интерес към разбирането на рисковете, породени от редица потенциално опасни аерозол-генериращи процедури за заразяване с COVID-19 и други инфекциозни заболявания.

Сред процедурите, генериращи аерозол, извършването на ендотрахеална интубация е особено опасно. Процедурата, при която се извършва ендотрахеална интубация, изисква прекомерна близост до дихателните пътища на пациента преди, по време и след процедурата. Специалистът може да се окаже изложен и на свързаните с нея интервенции, които също създават дихателни аерозоли, като ръчна (амбу) вентилация. Систематичният преглед на литература и мета-анализите, които оценяват заразяването с коронавирус SARS 1 (SARS-CoV-1) на медицинския персонал във връзка с излагане на процедури, при които има висок риск от генериране на аерозоли, открива значително повишено съотношение на коефициентите от 6.6.5 Този преглед също така открива абсолютно увеличение на риска между 10% (кохортни проучвания) и 15% (контролни изследвания на случаите) за предаване на свързана с SARS-CoV-1 инфекция на медицински персонал, извършващ интубация.5 В допълнение, няколко други видове генериращи аерозол процедури също са свързани с повишен риск от SARS-CoV-1, включително трахеотомия, неинвазивна вентилация и ръчна вентилация с амбу преди интубация.5 Въпреки това, трахеалната интубация е процедурата, която най-последователно се свързва с предаване в изследванията. Като се има предвид, че високото вирусно натоварване на SARS-CoV-2 се открива в храчките и горните дихателни секрети на пациенти със COVID-19, ендотрахеалната интубация също така трябва да се разглежда като високорискова процедура за излагане и предаване на SARS-CoV-2.6

В това издание на JAMA, Feldman и кол.l7 съобщават резултатите от 2 симулации на ендотрахеална интубация с помощта на флуоресцентен маркер за визуализиране на отлагането на симулирани издишани дихателни секрети и материал от телесните повърхности на възрастни и деца манекени върху медицинския персонал, извършващ или подпомагащ процедурите по ендотрахеална интубация. Персоналът носеше респиратори N95, защита на очите, изолационни престилки и ръкавици. След процедурите разследващите открили флуоресцентни маркери върху непокритата кожа на лицето, косата и обувките на медицинския персонал, извършващ интубациите. Авторите стигат до заключението, че използваният при симулацията екип от лични предпазни средства (ЛПС) може да не предотврати напълно излагането на персонал, осъществяващ ендотрахеална интубация в отделението за спешна помощ, въпреки че те признават несигурност за това колко обобщаващи са изследванията с манекени по отношение на интубациите при действителни пациенти.

Няколко групи са разработили насоки, специфични за защита на медицинските екипи, участващи в извършването на процедури за интубация.6,8,9 Във всички случаи ръководствата включват изчерпателен набор от интервенции, включително елиминиране или заместване (напр. избягване на избирателни интубации на пациенти с COVID-19), инженерни контроли (например, използване на кутии за интубация като бариери за аерозолите, като се използват антивирусни филтри между маската за лице и устройството за ръчна вентилация и извършване на процедури в помещения с изолация за въздушна инфекция), административен контрол (напр. само основен персонал, присъстващ по време на процедурите, почистване и дезинфекция на помещението след процедурата) и използване на ЛПС. По този начин използването на ЛПС е важно, но това е само 1 част от защитните интервенции, които трябва да бъдат приложени за защита на екипа, който извършва интубации. Публикуваните препоръки, специално фокусирани върху интубацията, включват консенсус в Обединеното кралство6, в което се отбелязва следното относно ЛПС: „Общите принципи са, че ЛПС трябва да се разекипира след употреба, без да се замърсява потребителят, а сложните за отстраняване екипи трябва да се избягват. Те трябва да покриват цялата горна част на тялото. Те трябва да са за еднократна употреба винаги, когато това е възможно. Предпазните ЛПС срещу въздушно-капково предаване на инфекцията е минимално изискуемо при менажиране на дихателните пътища на пациенти с  COVID-19 или такива, които са суспектни да са заразени..”

Декларацията за консенсус в Австралия препоръчва ЛПС да включва минимум „Непроницаема престилка, шапка, маска N95, щит за лице и защита на очите, двойни ръкавици.”8 Работната група на Китайско дружество по Анестезиология за менажиране на дихателните пътища препоръчва „… тествани маски N95, покритие за коса, защитен комбинезон, престилка, ръкавици, щитове за лице и очила, калцуни. Ако има налични, трябва да се използва медицинска защитна качулка на главата или респиратор за пречистване на въздуха със захранване. Очилата и лицевият щит трябва да имат защита срещу запотяване.”9 Препоръките на Американските центрове за контрол и профилактика на заболяванията 10 и на СЗО11 обхваща широк спектър от защити срещу аерозол-генериращи процедури, а не насочени специално към ендотрахеална интубация. Препоръките за ЛПС от двете организации са сходни, като се посочва, че участващите в аерозол-генериращи процедури трябва да носят респиратор N95 или по-високо ниво, защита на очите, ръкавици и мантия. Този екип защитава повърхностите, където SARS-CoV-2 може да инициира инфекция (очи, горни и долни дихателни пътища) от директните ефекти на капките и аерозолите с малки частици.

Както се предполага в проучването на Feldman и кол.,7 капки и аерозоли могат да се отлагат върху непокрити места, като кожа на лицето и шията; обаче SARS-CoV-2 не е в състояние да инициира инфекция на тези места. Инфекциозният материал може да се депозира в податливите тъкани на очите, носа или устата чрез механизми като прехвърляне чрез ръце (т.е. самозаразяване). Това подчертава значението на последователно спазване на хигиената на ръцете, включително след отстраняване на ЛПС. Като част от стандартните предпазни мерки, всяка процедура, за която може да се очаква, че генерира капки или пръски инфекциозен материал, трябва да се извърши, като се използват подходящи прегради за защита на оператора (например лицев щит, който осигурява надеждна защита от пръски от двете страни на лицето и отдолу на шията). Респираторите за пречистване на въздуха със захранване, осигуряват защита на дихателните пътища на високо ниво.

В допълнение, респираторите за пречистване на въздуха не изискват изпитвания и могат да бъдат многократно дезинфекцирани и ползвани отново.13. Всеки път, когато кожата или дрехите се замърсят с кръв или телесни секрети по време на процедура, кожата и косата трябва да се почистват със сапун и вода и дрехите се сменят веднага щом е възможно. Медицинският персонал не трябва да носи замърсени дрехи вкъщи от работата си.

COVID-19 е признат като болест само от няколко месеца и все още е необходима много работа за подобряване и усъвършенстване на защитните усилия. Подобряване на бързата идентификация на пациенти с COVID-1914 биха могли да спомогнат да се гарантира използването на защитни предпазни мерки, когато това е необходимо, и ЛПС да се запази по подходящ начин при недостиг по веригатата за доставки. Подобрените инженерни контроли, осигуряващи бариерна защита срещу капково разпръскане и защита срещу малки частици във въздуха, генерирани по време на процедурите за интубация, биха били особено ценни. Определянето на биомаркери на защитен имунитет към SARS-CoV-2, придобити в отговор на естествена инфекция или в бъдеще – ваксинация, може да даде възможност за административен контрол на възлагането на лица с по-нисък риск за придобиване на инфекция за селективно извършване на процедури, свързани с по-висок риск от експозиция, като интубация на пациенти с COVID-19.

Необходими са фундаментални изследвания за по-добро информиране за препоръките за ползване на ЛПС. Например, би било полезно да се знае колко дълго SARS-CoV-2 може да остане активен върху повърхности като кожата, косата и дрехите и потенциала за предаване на контакт от тези зони, за да се насочат препоръките за защита по-конкретно. По-доброто разбиране на продължителността на заразността на вируса на повърхности и нивото на риск, породено от въздушен пренос на SARS-CoV-2, би спомогнало да се направят препоръки за по-добра защита. Много може да се направи, за да се обезпечи безопасността на медицинските екипи, извършващи ендотрахеални интубации, от риск за заразяване с COVID-19, свързано с провеждането на процедурата. Лицата, които извършват тази животоспасяваща интервенция, трябва да могат да я направят възможно най-безопасна.

Информация за статията

Автор за кореспонденция: Lewis J. Radonovich Jr, MD, 1095 Willowdale Rd, Morgantown, WV 26505 (mto@cdc.gov).

Публикация онлайн:  27 април 2020. doi:10.1001/jama.2020.6627

Няма конфликт на интереси.      

Литература

1. Grasselli  G, Zangrillo  A, Zanella  A,  et al.  Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy.   JAMA. 2020;323(16):1574-1581.PubMedGoogle Scholar

2. US Centers for Disease Control and Prevention. COVID-19 infection prevention and control in healthcare settings: questions and answers. Accessed April 11, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-faq.html

3. Health Protection Scotland. Aerosol generating procedures: version 1.0. Published November 2019. Accessed April 11, 2020. https://hpspubsrepo.blob.core.windows.net/hps-website/nss/2893/documents/1_tbp-lr-agp-v1.pdf

4. Public Health England. Guidance: COVID-19 personal protective equipment (PPE). Accessed April 10, 2020. https://www.gov.uk/government/publications/wuhan-novel-coronavirus-infection-prevention-and-control/covid-19-personal-protective-equipment-ppe#section-8point1

5. Tran  K, Cimon  K, Severn  M,  et al.  Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers.   PLoS One. 2012;7(4):e35797.PubMedGoogle Scholar

6. Cook  TM, El-Boghdadly  K, McGuire  B,  et al.  Consensus guidelines for managing the airway in patients with COVID-19.  Published online March 27, 2020.  Anaesthesia. doi:10.1111/anae.15054PubMedGoogle Scholar

7. Feldman  O, Meir  M, Shavit  D, Idelman  R, Shavit  I.  Exposure to a surrogate measure of contamination from simulated patients by emergency department personnel wearing personal protective equipment.  Published online April 27, 2020.  JAMA. doi:10.1001/jama.2020.6633
ArticleGoogle Scholar

8. Brewster  DJ, Chrimes  NC, Do  TBT,  et al. Consensus statement: Safe Airway Society principles of airway management and tracheal intubation specific to the COVID-19 adult patient group. Accessed April 11, 2020. https://www.mja.com.au/system/files/202004/Preprint%20Brewster%20updated%201%20April%202020.pdf

9. Zuo  MZ, Huang  YG, Ma  WH,  et al.  Expert recommendations for tracheal intubation in critically ill patients with novel coronavirus disease 2019.  Published online February 27, 2020.  Chin Med Sci J. doi:10.24920/003724PubMedGoogle Scholar

10. US Centers for Disease Control and Prevention. Interim infection prevention and control recommendations for patients with suspected or confirmed coronavirus disease 2019 (COVID-19) in healthcare settings. Accessed April 11, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html

11. World Health Organization. Rational use of personal protective equipment (PPE) for coronavirus disease (COVID-19). Published March 19, 2020. Accessed April 11, 2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331498/WHO-2019-nCoV-IPCPPE_use-2020.2-eng.pdf

12. Occupational Safety and Health Administration. Assigned protection factors for the revised respiratory protection standard 3352-02 2009. Accessed April 12, 2020. https://www.osha.gov/Publications/3352-APF-respirators.pdf

13. US Centers for Disease Control and Prevention. Strategies for optimizing the supply of N95 respirators, conventional capacity strategies, PAPRs. Accessed April 12, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirators-strategy/index.html#conventional

14. Bryson-Cahn  C, Duchin  J, Makarewicz  VA,  et al.  A novel approach for a novel pathogen.  Published online March 12, 2020.  Clin Infect Dis. doi:10.1093/cid/ciaa256PubMedGoogle Scholar