Проявените характеристики, придружаващи заболявания и клинични резултати сред 5700 пациенти с COVID-19, хоспитализирани в Ню Йорк

Източник: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2765184?fbclid=IwAR3UjjlLu8pYvnOOdWeSTGkv0zhn5tsKZRAcsCPi02Z4YZsKxva3fFkWYLY

Превод: Мария Попова

Safiya Richardson, MD, MPH1,2; Jamie S. Hirsch, MD, MA, MSB1,2,3; Mangala Narasimhan, DO2; et al

Значение: Има ограничена информация относно проявените характеристики и клинични резултати при американските пациенти, които имат нужда от хоспитализация поради коронавирусното заболяване 2019 (COVID-19).

Цел: Да се опишат клиничните характеристики и клиничните резултати при хоспитализираните пациенти с COVID-19 в американската здравна система.

Дизайн,условия и участници: Серия от клинични случаи на пациенти с COVID-19, хоспитализирани в 12 болници в град Ню Йорк, Лонг Айлънд и окръг Уестчестър, Ню Йорк, в рамките на Northwell Health system. Проучването включва последователно хоспитализирани пациенти в периода между 1 март 2020г. и 4 април 2020г. включително.

Експозиция: Инфекцията с Тежък остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2) е потвърдена с позитивен резултат от тестването на назофарингеални проби с полимеразна верижна реакция сред пациентите, имащи нужда от хоспитализация.

Основни методи и резултати: Клинични резултати по време на хоспитализацията, като  инвазивна механична вентилация, бъбречно-заместителна терапия и смърт. Събрани са също демографски данни, информация за основни придружаващи заболявания, данни за показаните жизнени показатели и резултати от тестове.

Резултати: Включени са общо 5700 пациенти (средна възраст 63 години [интерквартилен диапазон {IQR} 52-75; обхват 0-107 години], 39,7% женски пол). Най-често срещаните придружаващи заболявания са хипертония (3026; 56,6%), затлъстяване (1737; 41,7%) и диабет (1808; 33,8%). По време на триажа 30,7% от пациентите са фебрилни, 17,3% имат дихателна честота над 24 вдишвания/минута, и 27,8% са получили кислородотерапия. Честотата на респираторните вирусни коинфекции е 2,1%.  Оценени са клиничните резултати на 2634 пациенти, които са изписани или са починали в момента на приключване на проучването. По време на хоспитализацията 373 пациенти (14,2%) (средна възраст 68 години, [IQR 56-78]; 33,5% женски пол) са лекувани в отделение по интензивно лечение; 320 (12,2%) са били на инвазивна механична вентилация, 81 (3,2%) са лекувани с бъбречно-заместителна терапия, и 553 (21%) са починали. Към 4 април 2020 г. от пациентите, имащи нужда от механична вентилация (n = 1151, 20,2%) , 38 (3,3%) са изписани, 282 (24,5%) са починали и 831 (72,2%) са останали в болницата. Средният проследителен период след изписване е 4,4 дни (IQR 2,2-9,3). Общо 45 пациенти (2,2%) са рехоспитализирани по време на провеждането на проучването. Средното време до рехоспитализацията е 3 дни (IQR 1,0-4,5) за рехоспитализирани пациенти. Сред 3066-те пациенти, които са останали в болницата в края на проследителния период (средна възраст 65 години [IQR 54-75]), средното време за проследяване е 4,5 дни (IQR 2,4 – 8,1)

Заключение и значение: Тази серия от случаи представя характеристиката и ранните клинични резултати на последователно хоспитализирани пациенти с потвърдено COVID-19 в Ню Йорк.

Основни моменти                                                                  

Въпрос: Какви са характеристиките, клиничните проявления и резултатите на хоспитализираните пациенти с коронавирусното заболяване 2019 (COVID-19) в САЩ?

Резултати: В таз исерия от случаи, включващи 5700 хоспитализирани пациенти с COVID-19 в Ню Йорк, най-разпространените придружаващи заболявания са хипертония, затлъстяване и диабет. Сред пациентите, които са изписани или починали (n=2634), 14,2% са лекувани в отделение по интензивно лечение, 12,2% са били на механична вентилация, 3,2% са лекувани с бъбречно-заместителна терапия, и 21% са починали.

Значение: Това проучване представя характеристиките и ранните резултати на хоспитализирани пациенти с COVID-19 в Ню Йорк.

Първият потвърден случай на коронавирусното заболяване 2019 (COVID-19)  в САЩ е докладван в щата Вашингтон на 31 януари 2020 г.1. Скоро след това, Вашингтон и Калифорния докладват за настъпила епидемия, и случаите в САЩ в момента надминават общата бройка докладвани случаи в Китай и Англия.2 Честотата на инфекциите в Ню Йорк,  с неговата висока популационна плътност, е надхвърлила тази във всеки друг щат, като към 20 април 2020 г. представлява над 30% от всичките случаи в САЩ.3

Налична е ограничена информация относно проявените характеристики и клинични резултати на американските пациенти, имащи нужда от хоспитализация поради това заболяване. В ретроспективно кохортно проучване от Китай е докладвано, че хоспитализираните пациенти са предимно мъже, средната възраст е 56 години; 26% имат нужда от интензивна терапия и смъртността е 28%Въпреки това има  значими разлики между Китай и САЩ  относно популационните демографски данни 5, честотата на тютюнопушене6, и превалирането на придружаващи заболявания 7 .

Това проучване описва демографските данни, основните придружаващи заболявания, представените резултати от тестовете и клиничните резултати на първите последователно хоспитализирани пациенти с COVID-19 от академичната здравна система в Ню Йорк.

Методи

Това проучване е проведено в болници в Northwell Health, най-голямата академична здравна система в Ню Йорк, обслужваща приблизително 11 милиона човека в Лонг Айлънд,  окръг Уестчестър, и Ню Йорк. Етичната комисия на Northwell Health одобри тази серия от случаи като минималнорисково проучване, използващо събрана информация за рутинната клинична практика и не изискващо информирано съгласие. Включени са всички последователни пациенти, които са достатъчно болни, с нужда от хоспитализация и с потвърдена инфекция с Тежък остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2) с позитивен резултат при тестване с полимеразна верижна реакция на назофарингеални проби. Пациентите са приемани във всяка от 12-те болници за спешна медицина и лечение на Northwell Health между 1 март 2020 г. и 2 април 2020 г. включително. Клиничните резултати са мониторирани до 4 април 2020 г, финалната дата на проследяването.

Данните са събрани от базата данни на електронните медицински досиета (Sunrise Clinical Manager; Allscripts), и всички анализи са проведени с версия 3.5.2 на езика на програмиране R (R project for Statistical Computing; R Foundation). Пациентите са считани да имат потвърдена инфекция, ако първоначалните резултати от тестовете са позитивни, или ако са негативни, но повторното тестване е позитивно. Повторни тестове са направени на пациенти по време на хоспитализацията скоро след излизането на резултатите от първоначалните тестове  в 2 случая: ако има висока клинична вероятност за COVID-19 преди излизането на резултатите или ако първоначалните негативни резултати са считани да бъдат най-вероятно фалшиво-позитивни поради лошо взет материал. Трансферите на болните от една болница в друга от системата са слети и се считат за единично посещение. Не са трансферирани пациенти извън системата. Относно пациентите ,които са рехоспитализирани по време на периода на проучването, са представени данните от първоначалната хоспитализация.

Събраните данни включват демографската информация за пациента, придружаващи заболявания, прием на лекарства у дома, жизнените показатели по време на триажа, първоначалните лабораторни тестове, първоначалните резултати от електрокардиограмата, поставени диагнози по време на болничния курс, вътреболничен прием на лекарства, лечение (включващо инвазивна механична вентилация и бъбречно-заместителна терапия), и резултати (включващи продължителност на престоя, изписване, рехоспитализация и смъртност). Демографските данни, основните коморбидности и представените клинични проучвания са налични за всички хоспитализирани пациенти. Представени са всички клинични резултати на пациентите, които са завършили болничния си курс в момента на приключване на проучването (изписани или починали). Представени са наличните клинични резултати на пациентите, които са в болницата в момента на приключване на проучването, включващи инвазивна механична вентилация, интензивна терапия, бъбречно-заместителна терапия, и продължителност на болничния престой. Резултати като болнично изписване и рехоспитализация не са налични за пациентите, които са в болницата в момента на приключване на проучването, тъй като не са завършили болничния си курс. Данните за домашното лечение се базират на вече предписаната терапия, документирана при приема  от лекаря, приемащ пациенти за стационарно лечение, защото това е най-надеждната информация. Финалното приравняване е отложено до момента на изписване по време на настоящата пандемия. Следователно е представена домашната терапия само на пациенти, които са завършили болничния си курс, за да се гарантира точността.

Расовите и етническите данни са предоставени от самите пациенти в предварително фиксирани категории. Тези данни са включени като променливи на проучването за характеризиране на хоспитализираните пациенти. Първоначалните лабораторни тествания са дефинирани като първите налични резултати, обикновено в рамките на 24 часа от хоспитализацията. За първоначалното лабораторно тестване и клинични проучвания, за които не всички пациенти имат стойности, са представени проценти от общия брой пациенти с извършени тестове. Коморбидният индекс на Чарлсън предвижда 10-годишната преживяемост при пациенти с множество придружаващи заболявания и е използван за определяне на общия коморбиден товар8. Най-ниският резултат от 0 точки кореспондира на изчислената 98%  10-годишната преживяемост. Увеличаващата се възраст в декадите след 50-годишна възраст и придружаващите заболявания, включващи застойна сърдечна недостатъчност и рак, увеличават общия резултат и намаляват изчислената 10-годишна преживяемост. Включени са общо 16 придружаващи заболявания. Резултат от 7 точки и нагоре кореспондира на изчислената  0%  10-годишната преживяемост. Острата бъбречна увреда е установена чрез увеличение на серумния креатинин с 0,3 mg/dL или повече (≥26,5 µmol/L) в рамките на 48 часа или увеличение на серумния креатинин до 1,5 пъти или повече над границата в рамките на първите 7 дена, сравнено с данните от предходната година от медицинското досие за спешна терапия. Това е базирано на дефиницията на Бъбречно заболяване: подобряване на глобалните резултати (KDIGO)9. Острата чернодробна увреда е дефинирана като увеличение на аспартат аминотрансферазата или аланин аминотрансферазата над 15 пъти над горните граници.

Резултати

Включени са общо 5700 пациенти (средна възраст 63 години [интерквартилен диапазон {IQR} 52-75; обхват 0-107 години], 39,7% женски пол) (таблица 1).  Средното време за получаване на резултати от тестването с полимеразна верижна реакция е 15,4 часа ( IQR 7,8-24,3). Най- често срещаните придружаващи заболявания са хипертония (3026, 56.6%), затлъстяване (1737, 41.7%) и диабет (1808, 33.8%). Средният резултат от Коморбидният индекс на Чарлсън е 4 точки (IQR 2-6), което кореспондира на изчислената 53% 10-годишна преживяемост и отразява значителен коморбиден товар за тези пациенти. При триажа 1734 пациенти (30,7%) са фебрилни, 986 (17,3%) са с дихателна честота над 24 вдишвания/минута, и 1584 (27,8%) са получили кислородотерапия (Таблица 2 и Таблица 3). Първоначалният тест за COVID-19 е позитивен при 5517 пациенти (96,8%), докато 183 пациенти (3,2%) са с негативни резултати при първоначалния тест и с позитивни резултати при повторното тестване. Честотата на ко-инфекцията с други респираторни вируси при тестваните пациенти е 2,1% (42/1996). Групирането на изписванията на всичките 5700 пациенти, участващи в проучването, в 10-годишни възрастови интервали , е включено в Таблица 4. Представени са също така продължителността на болничния престой на починалите, на изписаните и на останалите в болницата. Сред 3066-те пациенти ,които остават в болницата в момента  на приключването на проследителния период на проучването (средна възраст 65 години {IQR 54-75]), средното време на проследяване е 4,5 дни (IQR 2,4-8,1).  При пациентите от мъжки и женски пол, които са по-млади от 20 години, смъртността е 0% (0/20). Смъртността е по-висока при мъжете, сравнено с жените, във всеки 10-годишен интервал над 20 години.

Резултати на пациенти, които са изписани или са починали

Сред 2634-те пациенти, които са изписани или са починали в момента на приключване на проучването, по време на хоспитализацията 373 (14.2%) са лекувани в интензивно отделение, 320 (12.2%) са били на инвазивна механична вентилация, 81 (3.2%) са лекувани с бъбречно-заместителна терапия и 553 (21%) са починали (Таблица 5). Към 4 април 2020 г. от пациентите, имали нужда от механична вентилация  (n=1151, 20.2%), 38 (3.3%) са изписани, 282 (24.5%) са починали и 831 (72.2%) са останали в болницата. Смъртността при пациентите на механична вентилация във възрастовите групи 18-65 г. и над 65г. е 76.4% и 97.2% респективно. Смъртността при възрастовите групи 18-65г. и над 65 г., които не са били на механична вентилация, е 19.8% и 26.6% респективно. Няма смъртни случаи във възрастовата група под 18 години. Цялостният болничен престой е 4.1 дни (IQR 2.3-6.8). Средният проследителен период след изписване от болницата е 4.4 дни (IQR 2.2 – 9.3). Общо 45 пациенти (2.2%) са рехоспитализирани по време на проучването. Средното време до рехоспитализацията е 3 дни (IQR 1.0-4.5). От пациентите, които са изписани или са починали в момента на приключване на проучването, 436 (16.6%) са под 50-годишна възраст с резултат от 0 точки от Коморбидния индекс на Чарлсон, като от тях 9 са починали.

Резултати според възрастта и рисковите фактори

И при изписаните, и при починалите пациенти процентът на пациентите ,които са лекувани в отделение по интензивно лечение или са били на инвазивна механична вентилация, е нараснал във възрастовата група 18-65 години в сравнение с групата над 65 години (Таблица 5). При изписаните пациенти по-ниският абсолютен лимфоцитен брой по време на болничния курс е отчетен с напредване на възрастовите групи. При изписаните пациенти честотата на рехоспитализация и процентът на изписани пациенти в специализирани центрове (като старчески домове или рехабилитационни центрове), вместо да бъдат изписани вкъщи, нараства с напредване на възрастовите групи.

От починалите индивиди пациентите с диабет имат по-голяма вероятност да бъдат на инвазивна механична вентилация или интензивна терапия в сравнение с тези, които нямат диабет (Таблица 1 в допълнителния материал). От починалите индивиди, пациентите с хипертония имат по-малка вероятност да бъдат на инвазивна механична вентилация или интензивна терапия в сравнение с тези без хипертония. Процентът на пациентите, които са развили остра бъбречна увреда, нараства в подгрупите с диабет, в сравнение с подгрупите без тези заболявания.

Употребата на ангиотензин-конвертиращи ензимни инхибитори и Ангиотензин II рецепторни блокери

Информация за приложеното домашно лечение е налична за 2411 (92%) от 2634-те пациенти ,които са изписани или са починали в момента на приключване на проучването. От тези 2411 пациенти, 169 (7.8%) са приемали ангиотензин-конвертиращи ензимни инхибитори (ACEI)  и 267 (11.1%) са приемали ангиотензин II рецепторни блокери (ARB) вкъщи. Средният брой на общите домашни терапии е 3 (IQR 0-7). Резултатите от употребата на ACEI или ARB като домашна терапия при подгрупите на пациенти с хипертония   са представени в Таблица 2 в допълнителния материал. Представеният общ брой на пациентите, приемащи ACEI Или ARB, e наличен в Таблица 2 в допълнителния материал, като се отнася само за пациентите, които са диагностицирани с хипертония.

От пациентите, приемащи ACEI като домашна терапия, 91 (48.1%) са продължили приема и по време на болничния престой, а останалите пациенти са прекратили това лечение в болницата. От пациентите, приемащи ARB като домашна терапия, 136 (50.1%) са продължили приема по време на болничния престой, а останалите пациенти са прекратили това лечение в болницата. От пациентите, които не приемат ACEI или ARB като домашна терапия, 49 започнали лечение с ACEI и 58 започнали лечение с ARB по време на болничния престой. Смъртността при пациентите с хипертония, които не са приемали ACEI или ARB e 26.7%; при тези, които са приемали ACEI – 32.7%;  и при тези, които са приемали ARB – 30.6%.

Дискусия

Това проучване представлява първата голяма серия от клинични случаи на последователно хоспитализирани пациенти с потвърдено COVID-19 заболяване в САЩ. Възрастните хора, мъжете, и индивидите с предшестваща хипертония и/или диабет са преобладаващи в тази серия и моделът е сходен с данните, докладвани от Китай.4 Въпреки това, смъртността в тази серия от случаи е значително по-ниска, вероятно поради различията в праговете на критериите за хоспитализация. Това проучване докладва за смъртността само на пациентите с определени клинични резултати (изписване или смърт), а по-дългосрочно проучване би могло да открие разликите в смъртността, тъй като са инфектирани различни сегменти от популацията. Резултатите за високата смъртност сред пациентите на вентилация са сходни до съобщените от по-малки серии от клинични случаи на критично болни пациенти в САЩ10.

Терапията с ACEi и ARB може значително да увеличи екпресията  на иРНК на сърдечния ангиотензин-конвертиращ ензим 2 (АСЕ2),11 което води до спекулации относно възможните странични, протективни или бифазни ефекти от лечението с тези лекарства12. Това е важен повод за притеснение, защото тези лекарства са най-разпространените сред всичките класове лекарства , използвани при антихипертензивната терапия. Въпреки това, дизайнът на тези серии с клинични случаи не може да реши комплексността на този въпрос, и резултатите не са адаптирани към известните фактори, изкривяващи резултата, като възраст, пол, раса, етнос, индикатори на социоикономическия статус и придружаващи заболявания като диабет, хронично бъбречно заболяване и сърдечна недостатъчност.

Смъртността е пресметната само за пациентите, които са изписани или са починали до края на проучването. Това изкривява резултатите в посока включването на повече пациенти, които са починали скоро в техния болничен курс. Повечето пациенти в това проучване все още са били в болницата в момента на приключването на проучването (3066, 53.8%). Очакваме, че с приключването на болничния курс на тези пациенти, докладваната смъртност ще намалее.

Ограничения

Това проучване има няколко ограничения. Първо, проучената популация включва само пациенти в рамките на Нюйоркския метрополен район. Второ, данните са събрани от базата данни на електронните медицински досиета. Това прави невъзможно детайлното преглеждане, което е възможно при ръчното разглеждане на медицинските досиети. Трето, средното време за проследителен период след хоспитализация е относително кратък при 4.4 дни (IQR 2.2-9.3). Четвърто, дескриптивната статистика за подгрупите не е адаптирана за потенциални изкривяващи фактори.. Пето, данните за клиничните резултати са налични само за 46.2% от хоспитализираните пациенти. Липсата на данни за пациентите, които са останали в болницата в края на проучването може да повлияе на резултатите, включващи високата смъртност сред пациентите на механична вентилация на възраст над 65 години.

Заключение

Тази серия от клинични случаи представя характеристиките и ранните клинични резултати на последователно хоспитализирани пациенти с потвърдено COVID-19 заболяване в Нюйоркския метрополен район.

Таблица 1. Основни характеристики на хоспитализираните пациенти с COVID-19.

Абревиатури:
BMI- body mass index, индекс телесна маса (сметнато като се раздели теглото в килограми на ръста в метри на квадрат); COVID-19 –Коронавирусно заболяване 2019; IQR- интерквартилен диапазон
аРасовите и етническите данни предоставени от пациентите в предварително фиксирани категории.
bДруги застраховки като военни и работнически компенсации
cОценено базирайки се на диагнозата на хронично бъбречно заболяване  в медицинското досие, кодирано в Международната статистическа класификация на заболяванията и свързаните с тях здравни проблеми, 10 издание (ICD-10).
dОценено базирайки се на диагнозата бъбречно заболяване в краен стадии в медицинското досие, кодирано в ICD-10.
eОценено базирайки се на диагнозата диабет в медицинското досие, кодирано в ICD-10.
f Представените придружаващи заболявания са дефинирани като медицински диагнози, включени в в медицинското досие, кодирано в ICD-10. Те включват представените в таблицата, но не са ограничени само от тях.
gКоморбидният индекс на Чарлсон предвижда 10-годишната смъртност за пациент, базирайки се на възрастта и броя на сериозните придружаващи заболявания като застойна сърдечна недостатъчност или рак. Резултатите са сметнати, за да представят общия резултат за предвиждане на смъртността. Средният резултат от 4 точки кореспондира на 53% 10-годишна преживяемост и отразява значителния коморбиден товар на тези пациенти.

Таблица 2. Представените витални и лабораторни резултати на пациенти, хоспитализирани с COVID-19.

Абревиатури: COVID-19 – коронавирусно заболяване 2019; ECG- електрокардиограма; IQR- интерквартилен диапазон; QTC – коригиран QT-интервал.
Si фактори за конверсия: За да конвертирате аланин аминотрансфераза, алкална фосфатаза, аспартат аминотрансфераза, креатинин киназа, и лактат-дехидрогеназа в µkat/L, умножете по 0,0167
а Триажни витални показатели, първоначални лабораторни резултати и приема в болница са включени, базирайки се на връзката с характеристиката на пациенти с COVID-19
bТропонин I, тропонин Т, високочувствителен тропонин Т са използвани за изравняване на честотата сред тези институции. За улесняване, представяме броя и процента на тестовите резултати, които са над горната граница на нормата на индивидуалните референтни граници за тези 3 теста.
с QTC е резултат от автоматичното разчитане на ЕКГ.

Таблица 3. Болнични характеристики и честота на хоспитализация

аУниверситетски болници освен, ако не е изрично споменато друго.
b Над 1200 легла за спешно лечение са добавени в системата през месец март 2020
г.

Таблица 4. Разпределение на изписванията в 10-годишни интервали при пациенти, хоспитализирани с COVID-19

Абревиатури: COVID-19- коронавирусно заболяване 2019; IQR – интерквартилен диапазон; NA – неприложимо.
аПродължителността на престоя започва с часа на приема и приключва с часа на изписването, часа на смъртта или средата на нощта на последния ден от събирането на информацията за проучването. Не се включва времето, прекарано в спешното отделение.

Таблица 5. Клинични резултати и методи при пациентите, които са изписани, починали, или в болницата в момента на приключване на проучването според възрастта.

Абревиатури  : ICU – отделение по интензивно лечение; IQR – интерквартилен диапазон; NA – Неприложимо.
аПолитиката на системата е да не се лекуват пациенти с COVID-19 с позитивно въздушно налягане на две нива  и продължително позидивно въздушно налягане поради риска от аерозолиране на вирусните частици, следователно тази ифнормация не е докладвана тук.
b Острата бъбречна увреда е установена чрез увеличение на серумния креатинин с 0,3mg/dL или повече (≥26,5 µmol/L) в рамките на 48 часа или увеличение на серумния креатинин до 1,5 пъти или повече над границата в рамките на първите 7 дена, сравнено с данните от предходната година от медицинското досие за спешна терапия. Острата бъбречна увреда е оценена само при пациенти с налични данни за основна бъбречна функция и без диагностицирано бъбречно заболяване в краен стадии.
сОстрата чернодробна увреда е установена при повишаване на аспартат аминотрансферазите или аланин аминотрансферазите над 15 пъти над горната граница.
d Продължителността на престоя започва с часа на прием и завършва с часа на изписване или часа на смъртта. Не включва времето, прекарано в спешното отделение.
еДанните, представени тук, са за рехоспитализация по време на проучването от 1 март до 4 април 2020г.

Пълния списък с източници и повече информация за статията може да видите тук.