Хиперинфламаторен шок при децата по време на пандемията от COVID-19

Източник: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31094-1/fulltext?fbclid=IwAR3VX20iQn6mWDs3T8yejfPfTPD23Hvc39NtJSfApQfpryKfs5YOYfLozFM

Превод: Мария Попова

Шели Рифаджин, Хавиер Гомез,  Кармен Гонзалез- Мартинез, Ник Уилкинсън, Параскеви Теохарис

Центърът за възстановяване South Thames  в Лондон, Англия, предоставя педиатрична интензивна терапия и грижи за възстановяване на 2 милиона деца в Югоизточна Англия. През 10-дневния период в средата на април 2020г. забелязахме  безпрецедентен клъстер от 8 деца с хиперинфламаторен шок, проявяващ се с характеристики, подобни на тези на атипичната болест на Кавазаки, шоковия синдром при болестта на Кавазаки, или токсичния шоков синдром (обичайният брой е 1-2 деца на седмица). Този клъстер е формиран по повод на национален сигнал.

Всички деца са били в добро физическо здраве.  Шест от децата са с афро-карибски произход и пет от децата са момчета. Всички деца освен едно са много над 75-тия персентил за теглото. Четири деца имат данни за известна семейна експозиция на коронавирусното заболяване 2019 (COVID-10). Демографските данни, клиничните резултати, резултатите от образните изследвания, лечението и клиничният изход при този клъстер от 8 деца са показани в таблицата.

Клиничните проявления са сходни – персистираща температура (38-40 градуса), променлив обрив, конюнктивит, периферен едем, и генерализирана болка в крайниците със значителни гастроинтестинални симптоми. Всички симптоми прогресират до топъл вазоплегичен шок, рефрактерен на обемна ресусцитация и в крайна сметка изискващ хемодинамична поддръжка с норадреналин/noradrenaline и милринон/milrinone.  Повечето от децата нямат значително засягане на дихателната система, въпреки че 7 от тях са имали нужда от механична вентилация за кардиоваскуларна стабилизация. Други забележими характеристики  (освен персистиращата температура и обрив) включват развитие на малки плеврални, перикардни и асцитни изливи, предполагащи дифузен възпалителен процес.

Всички деца са дали отрицателни резултати за Тежкия остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2) при изследване на бронхоалвеоларен лаваж и назофарингеални аспирати. Въпреки критичното състояние на децата с лабораторни доказателства за възпаление, включващи увеличени концентрации на С-реактивния протеин, прокалцитонин, феритин, триглицериди и D-димери, при 7 от децата не е установен патологичен организъм. При едно дете са изолирани аденовирус и ентеровирус.

Базовите електрокардиограми са неспецифични, въпреки че често срещана ехокардиографска находка включва хиперехогенни коронарни съдове(приложение), като при един пациент прогресира до огромни коронарни анервизми  в рамките на една седмица след изписването от интензивното отделение на педиатрията (приложение). Едно дете развива аритмия с рефрактерен шок, изискващо екстракорпорална поддръжка на жизнените функции, като умира в следствие на голям цереброваскуларен инфаркт. Миокардното засягане в този синдром е освидетелствано с голямото увеличение на сърдечните ензими в хода на заболяването.

Всички деца са започнали терапия с интравенозен имуноглобулин (2 г/кг) в първите 24 часа, и антибиотично покритие, включващо цефтриаксон/ceftriaxone  и клиндамицин/cindamycin. Впоследствие 6 деца са получили 50 мг/кг аспирин. Всички деца са изписани от интензивното отделение на педиатрията след 4-6 дни. След изписването 2 от децата са дали положителен резултат за SARS-CoV-2 (включително починалото дете, при което е установен SARS-CoV-2 post portem). Всички деца подлежат на проследяване за коронарни промени.

Предполагаме, че тази клинична картина представлява нов феномен, който засяга предходно асимптоматични деца с инфекция със SARS-CoV-2, манифестираща като хиперинфламаторен синдром с мултиорганно засягане, подобно на шоковия синдром при болестта на Кавазаки. Разнообразната картина на протичането на заболяването подчертава нуждата от мултидисциплинарен подход (специалисти по интензивно лечение, кардиология, инфекциозни болести, имунология и ревматология).

Целта на тази статия е да представи тази подгрупа от деца на вниманието на по-широката педиатрична общност и да оптимизира ранното разпознаване и контрол на заболяването.  По време на пускането на статията за печат, 1 седмица след първоначалното подаване, интензивното отделение на педиатрията в детската болница Evelina London  е обслужило над 20 деца със сходни клинични прояви, първите 10 от които са дали положителелни резултати за антитела (включително осемте деца в кохорта, описан по-горе).

Таблица с дермографските данни, клиничните резултати, резултатите от образните изследвания, лечението  и резултатите на децата в интензивното отделение на педиатрията.


АСА- предна мозъчна артерия; ADHD – синдром на хиперактивност с дефицит на вниманието; AVR – атриовентрикуларна клапна регургитация; BMI – индекс телесна маса; ВР – артериално налягане; COVID- 19 – коронавирусно заболяване 2019; CRP – C- рекативен протеин; FiO2– фракция на вдишвания кислород; HERV – човешки ендогенен ретровирус; HFNC – визок поток чрез назална канюла; HR – сърдечна честота; IVIG – човешки интравенозен имуноглобулин; LV – лява камера; MCA – средна мозъчна артерия; MV – механична вентилация чрез ендотрахеална тръба; NIV – неинвазивна вентилация; PICU-интензивното отделение на педиатрията; RA – стаен въздух; RR – дихателна честота; RRT – бъбречно-заместителна терапия; RV – дясна камера; RVSP – систолно налягане в дясната камера; SARS-CoV-2 – Тежък остър респираторен синдром коронавирус 2; SatO2– кислородна сатурация; SVIA – самостоятелно дишане на въздух; VA – ECMO – вено-артериална екстракорпорална мембранна оксигенация.

Приложение:  Ехокардиограски образи, показващи хиперехогенни  коронарни артерии на първия ден от хоспитализацията (вляво) и коронарна аневризма на седмия ден (вдясно)

Източници:

1. Zhang M-M ,Shi L ,Lin Y ,Liu Y  Clinical analysis of Kawasaki disease shock syndrome.

Chin Med J (Engl). 2017; 130: 2891-2892

View in ArticleScopus (1) PubMed Crossref Google Scholar

2. Liu P ,Blet A ,Smyth D ,Li H  The science underlying COVID-19: implications for the cardiovascular system.

Circulation. 2020; (published online April 15.)

DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047549

View in Article  Crossref Google Scholar

3. Li Y , Zou L ,Wu J et al. Kawasaki disease shock syndrome: clinical characteristics and possible use of IL-6, IL-10 and IFN- as biomarkers for early recognition.

Pediatr Rheumatol Online J. 2019; 17: 1

View in Article  Scopus (2) PubMed Crossref Google Scholar