Клинична динамика на 18 случая на COVID-19 извън Ухан, Китай

Лей Уанг*, Уонг-хуа Гао*, Ли-Ли Лоу, Гуо-Юн Жанг

*Принос на първоначални автори

Оригинална статия на английски език: https://erj.ersjournals.com/content/early/2020/03/17/13993003.00398-2020

Превод: ©Диана Стойкова

Редакция: Мария Попова

Всички автори са от Отделение по респираторни и болести и интензивна помощ, Първа филиална университетска болница, Женгжоу, Хенан, Китай

Основен извод: Новият коронавирус може да се разпространява от човек на човек, като инфекцията варира от леки симптоми до тежка форма на пневмония. Радиологичните аномалии при компютърна томография на гръдния кош се подобряват при повечето пациенти след конверсия на резултатите от RT-PCR.

На вниманието на редактора:

От началото на избухването на епидемията от новия коронавирус през 2019 г., COVID-19, в Ухан и съседните области в провинция Хубей, все повече случаи на заразени хора се потвърждават в останалите провинции на Китай, както и в много страни по света, като усложненията и смъртните случаи са значителни [1-4]. СЗО обяви извънредно положение за общественото здраве от международно значение, имайки предвид бързото разпространение в Китай и останалите държави. Към 22 февруари 2020 г. общо 12 938 пациенти са потвърдени извън Уха и съседните райони в провинция Хубей [1]. Налична е оскъдна информация за разпространението на COVID-19 извън Ухан [5] и няма документирано проучване относно времето за конверсия на резултатите от RT-PCR и радиологичените промени след лечение.

Включихме всички пациенти, диагностицирани с COVID-19 от 21 януари до 5 февруари, 2020 г., настанени в Първа филиална университетска болница, Женгжоу, Хенан, Китай.

Крайната дата за проследяване бе 7 февруари 2020 г. Бяха събрани гърлени секрети, които бяха изпратени към Центъра за контрол и превенция на болестите в Хенан и беше установен SARS-CoV-2 от конверсия на резултатите от RT-PCR в реално време. Проведе се компютърна томография на гръдния кош (CT) при приема и в момента на конверсия на резултатите от RT-PCR. Данните бяха събрани от електронни медицински записи, а епидемиологичната и симптоматична информация беше потвърдена чрез директна комуникация с пациенти или техни роднини (интервютата бяха проведени от Л.В. и Л.Л.Л.) За начална дата на симптоматика е отбелязана датата, на която е забелязан за първи път симптомът.  

Времето за конверсия на резултатите от RT-PCR в реално време се изчисли от началната дата на симптоматика до деня, който не са налични следи от SARS-CoV-2 след две последователи вземания на гърлени секрети. Пациентите могат да бъдат изписани от болницата при наличие на конверсия на резултатите от RT-PCR и без наличие на треска в продължение на поне три дни според вътрешните насоки на Националния Здравен Комитет за клинично управление на COVID-19 в Китай [6]. Проучването е одобрено от Етическата Комисия при Първа филиална университетска болница, Женгжоу, Китай с отказ от писмено информирано съгласие.

Включени са 18 пациента с COVID-19, с един фамилен клъстер на инфекция. От тези пациенти 10 (55.6%) са мъже, на средна възраст 39 години (интерквартилен размах 29-50).

Относно фамилния клъстер на инфекция (в това число две деца на възраст 7 и 9 години), 5 от общо 6 членове на семейството са дали положителен резултат при тест за SARS-CoV-2, а за последния силно се подозира наличие поради двойно-наличен симптом на матираното стъкло след направена томография, но RT-PCR е отрицателен. 13 души(72.2%) са били в Ухан. 12 души (66.7%) не са имали придружаващи заболявания. 6 души (33.3%) са имали хронични придружаващи заболявания, в това число сърдечносъдово заболяване ( 3 3 [16.7%]), високо кръвно налягане (5 [27.8%]), диабет (3 [16.7%]), инсулт (2 [11.1%]), злокачествен тумор (1 [5.6%]).

При приема повечето пациенти са имали треска (94.4%) или кашлица (55.6%). Сред другите симптоми са задух (22.2%),хемоптиза (5.6%), мускулна болка (11.1%),, главоболие (5.6%), болки в гърлото (5.6%), диария a (16.7%), гадене и повръщане (5.6%). Един пациент е с остро увреждане на белия дроб и е приет в интензивно отделение.

Относно лабораторните резултати (налични данни за 16 пациента) и компютърната томография на гръден кош, белите кръвни телца са под нормата при трима (18.8%) и над нормата при един ((6.3%). Трима (18.8%) са с неутрофилни гранулоцити над нормата. При осем (50%) има наличие на лимфопения. Четирима (25%) са с увеличен черния дроб, с количества на аланин аминотрансфераза и аспартат аминотрансфераза над нормата. Относно маркерите на инфекция, изследването на С-реактивен протеин (>5.0mg/L; 12 [75%]пациенти е много често. За разлика от него, четирима [25%] имат нива на прокалцитонин над нормата (>0.046 ng/ml). 15 пациента имат пневмония, като единадесет (73.3%) имат двойна белодробна пневмония, а останалите (3 [16.7%])  показват нормални резултати при томография на гръдния кош. От общо 15 пациента с пневмония при томография на гръдния кош, всички имат наличен симптом на матираното стъкло, а седем (46.6%) имат консолидация.

Към 7 февруари шестима (33.3%) пациента са освободени, а всички останали остават в болница; тринадесет (72.2%) са били в симптоматична ремисия, а един е развил тежка респираторна недостатъчност и е прехвърлен в интензивно отделение. Един пациент в интензивно отделение при приема е прехвърлен в изолирано отделение за общо лечение в осмия ден от приема.

Средното време от началото на симптоматиката до приема е седем дни (обхват 2-15). От тринадесет пациента със симптоматична ремисия, средното време от началото на болестта до симптоматичната ремисия е десет дни (обхват 3-15). От шестима изписани пациента, средното време на конверсия на резултатите от RT-PCR  са 19.5 дни (обхват 17-24) и интервал за две компютърни томографии на гръдния кош от 12.5 дни (обхват 10-15). Петима (83.3%) имат значително радиологично подобрение по време на конверсия на резултатите от RT-PCR, а оставащият един пациент не демонстрира промяна при томографията на гръдния кош. (фигура 1).

На първо място, резултатите показват, че времето до конверсия на резултатите от RT-PCR е 19.5 дни за COVID-19 и повечето пациенти демонстрират значителни радиологични подобрения след конверсия на резултатите от RT-PCR. В съответствие с предишни проучвания, повечето пациенти показват наличие на треска, суха кашлица и задух [2-4]. Моделите на радиологични прояви са двойно-наличен симптом на матираното стъкло с или без консолидации [7]. Всички тези характеристики са много подобни на храктеристиките на SARS-CoV and MERS-CoV [8, 9]. Въпреки това, пациентите с COVID-19 могат да демонстрират лека форма на протичане на болестта или дори безсимптомно протичане, както и да не се наблюдават аномалии в белия дроб или тежка форма на пневмония при компютърната томография на гръдния кош. Докладвахме за инфекция при фамилен клъстер, а някои от потвърдените случаи нямат придружаващи заболявания или история на пребиваване в Ухан, което предполага, че предаването от човек на човек се случва извън Ухан, без значение какви са възрастта и здравният статус на хората [10-12]. В сравнение с пациенти в Ухан, проявлението на пациенти от провинция Хенан е сравнително леко [2-4], в съответствие с 13 серии от случаи на COVID-19 в Пекин [5]. Заслужава да се отбележи, че е докладвано предаване на вируса от носител без симптоматика [5], което може да представлява по-голяма заплаха от пациентите със симптоматика по отношение на епидемиологичната превенция и контрол.

Средното време от проявлението на симптомите до конверсия на резултатите от RT-PCR при пациенти с COVID-19 е 19.5 дни, което изглежда е по-къс период отколкото периода за проявление на пациенти с SARS или MERS-CoV [13, 14]. Предишни проучвания на SARS-CoV or MERS-CoV демонстрират, че РНК на вируса може да се установи при клинични проби на пациенти >30 дни след началото на симптоматиката  [13, 14].

Струва си да се отбележи, че сме използвали само проби от гърлени секрети, за да установим РНК на вируса. Находките доказват, че РНК на SARS-CoV-2, SARS или MERS се открива в пробите както на горния, така и на долния респираторен тракт, в кръвта, във фецес и урина [2, 13, 14]. Тъй като се смяташе, че долният респираторен тракт е главна мишена за коронавируса и РНК на вируса често е по-висока в пробите от долния респираторен тракт [15], трябва да имаме предвид потенциала за удължен престой на вируса в долния респираторен тракт. По-нататъшните данни за установяване на продължителността на инфектиране с COVID-19 чрез проследяване на статуса на RT-PCR в различните нива на усложнения чрез употребата на множество клинични проби се изследват. Въпреки това, пациенти с COVID-19 трябва да продължават да спазват хигиенни мерки след освобождаване от болницата, в това число да носят хирургическа маска, да дезинфектират прибори за хранене, санитарното помещение и т.н. При пациенти с лека форма на пневмония радиологичните аномалии значително се подобряват при повечето пациенти след конверсия на резултатите от RT-PCR. Все пак съответствието между конверсия на резултатите от RT-PCR и устойчивостта на белодробните аномалии изисква да бъдат направени допълнителни проучвания на пациенти в критично състояние.

В обобщение, COVID-19 може да има множество различни проявления, които варират от никаква проява на симптоми или леко боледуване до проявена или тежка пневмония. Конверсия на резултатите от RT-PCR е съвместима с подобрение на радиологичните аномалии. Спешно са необходими по-подробни проучвания, за да се изследва продължителността на инфектиране и свързаните с COVID-19 фактори.

Описание на фигурите:

Фигура 1: Репрезентативно изображение от компютърна томография на гръден кош преди прием и по време на конверсия на резултатите от RT-PCR при шестима изписани пациента:

По-подробно изображение на фигурата можете да намерите тук.

Пациент 1: първа компютърна томография на гръден кош, проведена на 23 януари (ляво), показва двойно-наличен симптом на матираното стъкло (със стрелки). Вторият CT скенер на 4 февруари показва преминаване на двойно-наличен симптом на матираното стъкло.

Пациент 2: първа компютърна томография на гръден кош, проведена на 22 януари (ляво) показва двойно-наличен симптом на матираното стъкло (със стрелки). Вторият CT скенер на 4 февруари показва преминаване на двойно-наличен симптом на матираното стъкло.

Пациент 3: първа компютърна томография на гръден кош, проведена на 22 януари (ляво) показва двойно-наличен симптом на матираното стъкло с консолидации(със стрелки). Вторият CT скенер на 4 февруари показва преминаване на двойно-наличен симптом на матираното стъкло с консолидациите.

Пациент 4: първа компютърна томография на гръден кош, проведена на 21 януари (ляво) показва консолидации с лек двойно-наличен симптом на матираното стъкло (със стрелки). Вторият CT скенер на 4 февруари показва почти пълно преминаване.

Пациент 5: първа компютърна томография на гръден кош, проведена на 21 януари (ляво) показва симптом на матираното стъкло в ляв бял дроб (със стрелки). Вторият CT скенер на 4 февруари показва преминаване на симптом на матираното стъкло в ляв бял дроб.

Пациент 6: първа компютърна томография на гръден кош, проведена на 23 януари (ляво) показва лека консолидация на ляв бял дроб (със стрелки). Вторият CT скенер на 4 февруари показва, че консолидацията не е преминала.

Финансиране: не

Деклариране на интереси: Авторите декларират, че не са в конфликт на интереси.

Авторски принос: У.Х.Г. и Л.У. оформиха проекта. Л.У. и Г.Д.З. осъществиха събирането на данни. У.Х.Г. анализира данните и подготовката на фигурите. У.Х.Г. и Л.У. оформиха черновата. Всички автори редактираха черновата, одобриха предадената за публикуване версия и се съгласиха да поемат отговорност за всички аспекти на съвместната им работа.

Източници:

1. World Health Organization. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): situation report-33. Accessed February 22, 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200222-sitrep-33-covid-19.pdf.

2. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; published online Jan 24. DOI: org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

3. Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet 2020; published online Jan 29. DOI: org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7.

4. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; published online Feb 7. DOI: 10.1001/jama.2020.1585.

5. Chang D, Lin M, Wei L, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of novel coronavirus infections involving 13 patients outside Wuhan, China. JAMA 2020; published online Feb 7. DOI: 10.1001/jama.2020.1623.

6. Chinese Municipal Health Commission. The management of 2019 novel coronavirus infected pneumonia: interim guidance. Published February 4, 2020.

http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440/files/7260301a393845fc87fcf6dd52965ecb.pdf

7. Song F, Shi N, Shan F, et al. Emerging coronavirus 2019-nCoV pneumonia. Radiology 2020; published online Feb 6. DOI: 10.1148/radiol.2020200274.

8. Lee N, Hui D, Wu A, et al. A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. N Engl J Med 2003; 348: 1986–94.

9. Assiri A, Al-Tawfiq JA, Al-Rabeeah AA, et al. Epidemiological, demographic, and clinical characteristics of 47 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus disease from Saudi Arabia: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2013; 13: 752–61.

10. Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet 2020; published online Jan 24. DOI: org/10.1016/S0140-6736(20)30154-9.

11. Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med 2020; published online Jan 29. DOI:10.1056/NEJMoa2001316.

12. Bai Y, Yao L, Wei T, et al. Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19. JAMA 2020; published online Feb 21. DOI: 10.1001/jama.2020.2565.

13. Bin SY, Heo JY, Song MS, et al. Environmental contamination and viral shedding in MERS patients during MERS-CoV outbreak in South Korea. Clin Infect Dis. 2016; 62:755–60.

14. Chu CM, Leung WS, Cheng VC, et al. Duration of RT-PCR positivity in severe acute respiratory syndrome. Eur Respir J. 2005; 25: 12-4.

15. Killerby ME, Biggs HM, Midgley CM, et al. Middle east respiratory syndrome coronavirus transmission. Emerg Infect Dis. 2020: 26: 191-198.