Работа по време на сепсисна криза: насоки за лечение на критично болни лица над 18 год. с COVID-19

Източник: https://www.esicm.org/wp-content/uploads/2020/03/SSC-COVID19-GUIDELINES.pdf?fbclid=IwAR0rSMmO4Cr-chz5PA3mlHEGg9dHs5B6TYFxk117Gbdy_1ltNqc3Dyma6qc

Преводач: Анастасия Виденова

ОТКЪС (Публикуваме само препоръките)

История

Новият тежък остър респираторен синдром „Коронавирус-2“ (SARS-CoV-2) е причината за бързо разпространяващо се заболяване, наречено „коронавирусна болест-2019“ (вкратце: COVID-19), засягащо хиляди хора по света. Необходими са спешни насоки за клиницистите, които се грижат за най-болните от тези пациенти.

Методи

Сформирахме група от 36 експерта от 12 страни. Всички членове попълниха формуляра на Световната здравна организация, че следва да уведомят СЗО в случай на конфликт на интереси. Групата предложи 53 въпроса, съотносими към управлението на COVID-19 в ОРАИЛ [Отделение по реанимация, анестезиология и интензивно лечение]. Потърсихме в специализираната литература преки и косвени доказателства за лечението на COVID-19 при критично болни пациенти в ОРАИЛ. Установихме подходящи и скорошни систематични обсъждания по повечето въпроси, свързани с поддържащата грижа. Направихме оценка на достоверността на доказателствата, използвайки подхода за класификация на препоръките, оценката, развитието и изчисленията (GRADE), след което изготвихме препоръки въз основа на баланса между полза и вреда, ангажираност на ресурси и разходи, безпристрастие и осъществимост. Препоръките се делят на силни и слаби или под формата на препоръки за най-добри практики.

Резултати

Групата „Работа по време на сепсисна криза: COVID-19“ изготви 54 бюлетина, от които 4 са изявления за най-добри практики, 9 са категорични препоръки и 35 са слаби препоръки. Не са предоставени препоръки по 6 въпроса.

Темите са: 1) контрол на инфекцията, 2) лабораторна диагностика и тестове, 3) хемодинамична помощ, 4) вентилационна поддръжка и 5) терапия на COVID-19.

Заключение

Групата „Работа по време на сепсисна криза: COVID-19“ публикува няколко препоръки за подпомагане на здравните работници, които се грижат за критично болни пациенти с COVID-19 в ОРАИЛ. Когато има налични нови доказателства, ние ще ги предоставим в следващите издания на настоящите насоки.

Препоръка Значение Приложение
за пациенти
Приложение
за клиницисти
Приложение
за законодателите
Силни препоръки ИЛИ най-добри практики Трябва да се прави ИЛИ
НЕ ТРЯБВА да се прави
В тази ситуация почти всички па-циенти ще поискат препоръчителната интервенция и много малък брой няма да я поискат. Повечето пациенти трябва да получат препоръчителния ход на лечение (действие) В повечето случаи може да се преработи като политика, вкл. да се използва като показатели за работа
Слаби препоръки Помислете да го напра-вите ИЛИ да не го правите В тази ситуация повечето пациенти ще поискат препо-ръчителната ин-тервенция, но мно-зина няма да се съгласят за нея Различни варианти ще бъдат подходящи за различните па-циенти, а препоръчителният вариант трябва да бъде съобра-зен индивидуално – според състоянието и ситуацията на пациента. Тук влияние оказват решението/ценностите и/или предпочитанията на пациента, семейството, настойника Вероятно политиките ще бъдат променяни

ПРЕПОРЪКИ

I. КОНТРОЛ НА ИНФЕКЦИЯТА и ИЗСЛЕДВАНИЯ  
Риск от предаване на SARS CoV-2  
За здравните работници, които извършат аерозол-генериращи процедури* върху пациенти с COVID-19 в ОРАИЛ, препоръчваме използването на подходящи регулируеми респираторни маски (N95 респиратори, FFP2 или др.), за разлика от хирургичните/медицински маски, в допълнение към други лични предпазни средства (т. е. ръкавици, престилка и защита на очите, напр. маска за лице или предпазни очила). най-добра практика
Ние препоръчваме извършване на аерозол-генериращи процедури при пациенти с COVID-19 в ОРАИЛ в помещение с отрицателно налягане. най-добра практика
За здравните работници, които предоставят обичайна грижа за невенти-лирани пациенти с COVID-19, препоръчваме да се използват хирур-гични/медицински маски, а не респираторни маски, в допълнение към други лични предпазни средства (напр. ръкавици, престилка и защита на очите, предпазна маска за лице или предпазни очила) слаба препоръка, незадоволителни доказателства
За здравните работници, които извършват неаерозол-генериращи процедури на пациенти с механична вентилация (затворена верига) с COVID-19, препоръчваме да използват хирургични/медицински маски, вместо респираторни маски, в допълнение към други лични предпазни средства (т. е. ръкавици, престилка и защита на очите, напр. предпазна маска за лице или предпазни очила). слаба препоръка, незадоволителни доказателства
За здравните работници, които извършват ендотрахеална интубация на пациенти с COVID-19, препоръчваме да се използва видео ларингоскопия, ако има възможност, а не директна ларингоскопия,. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
За пациенти с COVID-19, които се нуждаят от ендотрахеална интубация, препоръчваме интубацията да се извършва от здравен работник с най-голям опит в управлението и работата с дихателните пътища, за да се сведе до минимум броят на опитите за интубация и риска от предаване. най-добра практика
   
II. ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА и ИЗСЛЕДВАНИЯ  
За интубирани и механично вентилирани пациенти над 18 г. със съмнение за COVID-19
7.1.   За диагностично изследване препоръчваме да се вземат проби от долните дихателни пътища – за предпочитане пред тези от горните дихателни пътища (назофарингеални или орофарингеални). слаба препоръка, незадоволителни доказателства
7.2.    По отношение на проби от долните дихателни пътища препоръчваме да се вземат ендотрахеални аспирати, а не проби от бронхиални или бронхоалвеоларни промивки. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
   
III. ПОДДЪРЖАЩА ГРИЖА / ХЕМОДИНАМИКА  
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и в шоково състояние, препоръчваме да се използват динамични параметри: температура на кожата, време за зареждане на капилярите и/или серумно-лактатно измерване за статични параметри, за да се направи оценка на флуидната реакция. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
При реанимация на пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и в шоково състояние, препоръчваме да се използва консервативна, а не либерална флуидна стратегия. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
При реанимация на пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и в шоково състояние, препоръчваме използването на кристалоиди, а не колоиди. силна препоръка и умерен сбор доказателства
При реанимация на пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и в шоково състояние, препоръчваме да се използват буферирани / балансирани кристалоиди, а не небалансирани кристалоиди. слаба препоръка, известни доказателства
При реанимация на пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и в шоково състояние, НЕ препоръчваме да се използва хидроксиетил скорбяла. силна препоръка и умерен сбор доказателства
При реанимация на пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и в шоково състояние, НЕ препоръчваме да се използва желатин. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
При реанимация на пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и в шоково състояние, НЕ препоръчваме да се използват декстрани. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
При реанимация на пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и в шоково състояние, НЕ препоръчаме рутинната употреба на албумин при първична реанимация. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
За пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и в шоково състояние, препоръчваме да се използва норепинефрин като вазоактивен агент от първа линия, а не други агенти. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
Ако няма наличен норепинефринът, препоръчваме да се използва или вазопресин или епинефрин като вазоактивен агент от първа линия, а не други вазоактивни агенти, при пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и в шоково състояние. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
За пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и в шоково състояние, НЕ препоръчваме да се използва допамин, ако има наличен норепинефрин. силна препоръка и огромен сбор доказателства
За пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и в шоково състояние, препоръчваме да се добави вазопресин като агент втора линия, а не титрирана доза норепинефрин, ако таргетното средно артериално налягане (MAP) не може да бъде постигнато само с норепинефрин. слаба препоръка, известни доказателства
За пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и в шоково състояние, препоръчваме да се използват титрирани вазоактивни агенти, за да се таргетира МАР 60-65 mmHg, отколкото по-високи МАР таргети. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
За пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и в шоково състояние с доказателства за сърдечна дисфункция и персистираща хипоперфу-зия въпреки флуидната ресусцитация и норепинефрин, препоръчваме да се добави добутамин, а НЕ да се увеличава дозата норепинефрин. слаба препоръка, много незадоволителни доказателства
За пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и с рефракторен шок, препоръчваме да се използва нискодозова терапия с кортикостероиди („шок-реверсия“), а НЕ никаква кортикостероидна терапия. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
Забележка: Типичен кортикостероиден режим при септичен шок е интравенозният хидрокортизон, 200 мг на ден, прилаган като инфузия или на интермитентни дози.
   
ВЕНТИЛАЦИЯ  
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19, препоръчваме да започнете допълнително кислород, ако периферното насищане с кислород (SPO2) е <92% (слаба препоръка, нисък сбор доказателства) и препоръчваме да се започне допълнително кислород, ако SPO2 е < 90% (силна препоръка и умерен сбор доказателства). вж. текста
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и с остра хипоксемична дихателна недостатъчност и на кислород, препоръчваме SPO2 да се поддържа с нива не по-високи от 96%. силна препоръка и умерен сбор доказателства
За пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и остра хипоксемична дихателна недостатъчност въпреки конвенционалната кислородна терапия, препоръчваме да се използва високодебитна назална канюла (HFNC), а не конвенционална кислородна терапия. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и с остра хипоксемична дихателна недостатъчност, препоръчваме да се използва HFNC, а не неинвазивна вентилация с положително налягане (NIPPV). слаба препоръка, незадоволителни доказателства
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19 и с остра хипоксемична дихателна недостатъчност, ако няма възможност за HFNC и няма спешна индикация за ендотрахеална интубация, препоръчваме да се проведе пробна NIPPV с внимателно проследяване на състоянието и периодична (на кратки интервали!) оценка на влошаване на дихателната недостатъчност. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
Не можем да издадем препоръка относно използването на шлем (каска) за NIPPV или маска за NIPPV. Това е вариант, но не сме сигурни за неговата безопасност или ефикасност при COVID-19.
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19, които са на терапия с NIPPV или HFNC, препоръчваме внимателно проследяване на състоянието – поради възможно влошаване на дихателния статус, което вследствие може да наложи и ранна интубация в контролирана обстановка (ако пациентът се влоши). най-добра практика
   
ИНВАЗИВНА МЕХАНИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ  
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19, които са на механична вентилация и с ОРДС, препоръчваме използване на вентилация с нисък приливен обем (Vt) – т. е. Vt = 4-8 мл/кг от прогнозираното телесно тегло, а не по-високи приливни обеми (Vt > 8 мл/кг). силна препоръка и умерен сбор доказателства
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19, които са на механична вентилация и с ОРДС, препоръчваме таргетно плато на налягането (Pplat) от < 30 см H2O. силна препоръка и умерен сбор доказателства
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19, които са на механична вентилация и с умерен до тежък ОРДС, препоръчваме да се използва висока PEEP (позитивно крайно експираторно налягане) стратегия, а не ниска PEEP стратегия. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
Забележки: ако се използва по-висока PEEP стратегия (т. е. PEEP > 10 см H2O), клиницистите трябва да наблюдават пациентите за възможна баротравма.
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19, които са на механична вентилация и с ОРДС, препоръчваме да се използва консервативна флуидна стратегия, а не либерална флуидна стратегия. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19, които са на механична вентилация и с умерен до тежък ОРДС, препоръчваме да се използва вентилация в позиция лег по корем в продължение на 12-16 часа, а не вентилация в друга позиция. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19, които са на механична вентилация и с умерен до тежък ОРДС:
35.1.    С цел да се улесни/подпомогне защитната белодробна вентилация препоръчваме да се използват, ако е необходимо, интермитентни болуси на нервномускулно блокери (NMBA), а не постоянна NMBA инфузия. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
35.2.    В случай на постоянна вентилаторна дисинхронност, необходи-мост от непрекъсната дълбока седация, вентилация с лег по корем или постоянно високи стойности на плато налягане, препоръчва-ме прилагането на непрекъсната инфузия на NMBA за период до 48 часа. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19, които са на механична вентилация и с ОРДС, препоръчваме да НЕ се прилага рутинно вдишване на азотен окис. силна препоръка и малък сбор доказателства
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19, които са на механична вентилация и с тежък ОРДС и хипоксемия въпреки оптимизиране на вентилацията и други стратегии за подпомагане на пациента, препоръчваме да опитате инхалаторен белодробен вазодилататор като спасителна терапия; ако няма бързо подобрение на оксигенацията, терапията трябва да бъде постепенно намалена. слаба препоръка, много незадоволителни доказателства
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19, които са на механична вентилация и хипоксемия въпреки оптимизиране на вентилацията, препоръчваме да се използват маневри на рекрутиране, а НЕ да не се използват маневри на рекрутиране. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
Ако се използват маневри на рекрутиране, препоръчваме да НЕ се използват staircase (инкрементални, постепенно нарастващи PEEP) маневри на рекрутиране. силна препоръка и умерен сбор доказателства
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19, които са на механична вентилация и рефракторна хипоксемия въпреки оптимизиране на вентилацията, използване на стратегии за подпомагане на пациента и позиция лег по корем, препоръчваме да се използва веновенозно (VV) ECMO, ако има такова, или пациентът да се насочи към ECMO център. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
Забележка: Поради естеството на ECMO, изискващо ресурси и интензивни грижи, необходимост от специализирани центрове и здравни работници, както и инфраструктура, ECMO трябва да се разглежда само за внимателно подбрани пациенти с COVID-19 и тежък ОРДС.  
   
IV. ТЕРАПИЯ при COVID-19:  
СИНДРОМ НА ОСВОБОЖДАВАНЕ НА ЦИТОКИНИ (CRS / CSS)  
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19, които са на механична вентилация и са с дихателна недостатъчност (без ОРДС), препоръчваме да НЕ се използват рутинно системни кортикостероиди. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
При пациенти над 18 г., болни от COVID-19, които са на механична вентилация и с ОРДС, препоръчваме да се използват системни кортикостероиди, отколкото да не се използват кортикостероиди. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
Забележка: По-голямата част от нашия екип поддържа слаба препоръка (т.е. само предложение) за прилагането на стероиди при най-болните пациенти със COVID-19 и ОРДС. Поради твърде ниското качество на доказателствата обаче някои колеги от експертната комисия предпочетоха да не издават препоръка докато не бъдат налични по-качествени директни доказателства.  
   
При пациенти, болни от COVID-19 и на механична вентилация и с дихателна недостатъчност, препоръчваме да се използват емпирични антимикробни / антибактериални средства, отколкото да не се анти-микробни средства. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
Забележка: Ако лекуващият екип инициира емпирични антимикробни средства, всеки ден трябва да се прави оценка на деескалацията и на продължителността на терапията и спектъра на покритие въз основа на резултатите от микробиологията и клиничния статус на пациента.  
При критично болни пациенти над 18 г. с COVID-19, които развият треска, препоръчваме да се прилага ацетаминофен / парацетамол за контрол на температурата, отколкото да няма никакво лечение. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
При критично болни пациенти над 18 г. с COVID-19 препоръчваме да НЕ се използват рутинно стандартни интравенозни имуноглобулини (IVIG). слаба препоръка, много незадоволителни доказателства
При критично болни пациенти (над 18 г.) с COVID-19 препоръчваме да НЕ се използва рутинно конвалесцентна плазма. слаба препоръка, много незадоволителни доказателства
При критично болни пациенти над 18 г. с COVID-19:  
47.1.    препоръчваме да НЕ се използва рутинно лопинавир/ритонавир. слаба препоръка, незадоволителни доказателства
47.2.    НЯМА достатъчно доказателства, за да се препоръча прилагане на други антивирусни агенти при критично болни пациенти над 18 г. с COVID-19.
НЯМА достатъчно доказателства, за да се препоръча прилагане на рекомбинантни rIFN, самостоятелно или в комбинация с антивирусни средства, при критично болни пациенти над 18 г. с COVID-19.
НЯМА достатъчно доказателства, за да се препоръча прилагане на хлорохин или хидроксихлорохин при критично болни пациенти над 18 г. с COVID-19.
НЯМА достатъчно доказателства, за да бъде издадена препоръка за ползване (приложение) на тоцилизумаб при критично болни пациенти над 18 г. с COVID-19.

АВТОРИ

Waleed Alhazzani1,2, Morten Hylander Møller3,4, Yaseen M. Arabi5, Mark Loeb1,2, Michelle Ng Gong6, Eddy Fan7, Simon Oczkowski1,2, Mitchell M. Levy8,9, Lennie Derde10,11, Amy Dzierba12, Bin Du13, Michael Aboodi6, Hannah Wunsch14,15, Maurizio Cecconi16,17, Younsuck Koh18, Daniel S. Chertow19, Kathryn Maitland20, Fayez Alshamsi21, Emilie Belley-Cote1,22, Massimiliano Greco16,17, Matthew Laundy23, Jill S. Morgan24, Jozef Kesecioglu10, Allison McGeer25, Leonard Mermel8, Manoj J. Mammen26, Paul E. Alexander2,27, Amy Arrington28, John Centofanti29, Giuseppe Citerio30,31, Bandar Baw1,32, Ziad A. Memish33, Naomi Hammond34,35, Frederick G. Hayden36, Laura Evans37, Andrew Rhodes38

СДРУЖЕНИЯ

  1. Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Canada
  2. Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact, McMaster University, Canada
  3. Copenhagen University Hospital Rigshospitalet, Department of Intensive Care 4131, Copenhagen, Denmark
  4. Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine (SSAI)
  5. Intensive Care Department, Ministry of National Guard Health Affairs, King Saud Bin Abdulaziz University for Health Sciences, King Abdullah International Medical Research Center, Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia
  6. Department of Medicine, Montefiore Healthcare System, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York
  7. Interdepartmental Division of Critical Care Medicine and the Institute of Health Policy, Management and Evaluation, University of Toronto, Toronto, Canada
  8. Warren Alpert School of Medicine at Brown University, Providence, Rhode Island
  9. Rhode Island Hospital, Providence, Rhode Island
  10. Department of Intensive Care Medicine, University medical Center Utrecht, Utrecht University, the Netherlands
  11. Julius Center for Health Sciences and Primary Care, Utrecht, The Netherlands
  12. Department of Pharmacy, NewYork-Presbyterian Hospital, Columbia University Irving Medical Center, New York, NY, USA
  13. Medical ICU, Peking Union Medical College Hospital, 1 Shuai Fu Yuan, Beijing 100730
  14. Department of Critical Care Medicine, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Ontario, Canada
  15. Department of Anesthesia and Interdepartmental Division of Critical Care Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
  16. Department of Anesthesia and Intensive care, Humanitas Clinical and Research Center, Rozzano, Milan, Italy.
  17. Department of Biomedical Science, Humanitas University, Pieve Emanuele, Milan, Italy
  18. Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
  19. Critical Care Medicine Department, National Institutes of Health Clinical Center and Laboratory of Immunoregulation, National Institute of Allergy and Infectious Diseases
  20. Faculty of Medicine, Imperial College, London
  21. Department of Internal Medicine, College of Medicine and Health Sciences, United Arab Emirates University, PO Box 17666, Al Ain, United Arab Emirates
  22. Population Health Research Institute, Hamilton, Canada
  23. Microbiology and Infection control, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust & St George’s University of London, London, UK
  24. Emory University Hospital, Atalanta, USA
  25. Division of Infectious Diseases, University of Toronto, Toronto, Canada
  26. Department of Medicine, Jacobs School of Medicine and Biomedical Sciences, State University of New York at Buffalo, Buffalo, USA Intensive Care Medicine, GUIDELINES Un-edited accepted proof* © European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine 2020 2
  27. GUIDE Research Methods Group, Hamilton, Canada (http://guidecanada.org/)
  28. Houston Children’s Hospital, Baylor college of Medicine, USA
  29. Department of Anesthesia, McMaster University, Hamilton, Canada
  30. Department of Medicine and Surgery, Milano-Bicocca University, Milano, Italy
  31. ASST-Monza, Desio and San Gerardo Hospital, Monza, Italy
  32. Department of Emergency Medicine, King Abdulaziz Medical City, Riyadh, Saudi Arabia
  33. Director, Research & Innovation Centre, King Saud Medical City, Ministry of Health, Riyadh, Kingdom of Saudi Arabia
  34. Critical Care Division, The George Institute for Global Health and UNSW Sydney, Australia
  35. Malcolm Fisher Department of Intensive Care, Royal North Shore Hospital, Sydney, Australia
  36. Division of Infectious Diseases and International Health, Department of Medicine, University of, Virginia, School of Medicine, Charlottesville, Virginia, USA
  37. Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Washington, USA
  38. Adult Critical Care, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust & St George’s University of London, London, UK

ЗА КОНТАКТИ

Prof Andy Rhodes FRCP, FRCA, FFICM, MD(Res)

Adult Critical Care, St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust & St George’s University of London, London, UK, Email: andrewrhodes@nhs.net