Гастроинтестинални ендоскопски изследвания в условията на пандемия от КОВИД-19

Експертно становище на Европейското дружество по гастроинтестинална ендоскопия и Европейското дружество на сестринския и помощния персонал в гастроентерологията и ендоскопските процедури

Източник: https://www.esge.com/esge-and-esgena-position-statement-on-gastrointestinal-endoscopy-and-the-covid-19-pandemic/
Превод: д-р Илиян Илиев

Преработено и допълнено издание № 1 (18.03.2020 г.)

Въведение

            Неотдавна епидемията от заболяването КОВИД-19 напусна първоначалните си очертания в китайската провинция Хубей [1,2] и обхвана целия свят, като Световната здравна организация (СЗО) я класифицира като пандемия [3]. Оказва се, че Европа е силно засегнат от пандемията район с експоненциално нарастване на броя на заболелите от КОВИД-19 пациенти и смъртните случаи вследствие на болестта [4]. Клиничните прояви са трудно доловими и обхващат широк спектър от форми на заболяването – от леко безсимптомно протичане до тежки критични дихателни инфекции с развитие на дихателна недостатъчност, шок, мултиорганни функционални нарушения и смъртен изход [1,2,5–7]. По тази причина се нуждаем от бдителна клинична преценка на състоянието на пациентите и съответна оценка на рисковете.

            Специалистите по здравни грижи в звената за извършване на ендоскопски процедури са изложени на висок риск от заразяване с КОВИД-19 посредством вдишване на аерозолни частици, при евентуален контакт на вирусните частици с конюнктивата и при директен контакт с пациента и фекалните му маси [2,8]. В публикуваната литература се съобщава за аерозолни инфекции след извършване на ендоскопски изследвания, като ендоскопията на горните отдели на стомашно-чревния тракт (СЧТ) се счита за високо рискова процедура с отделяне на аерозоли (ПОА) [9]. В допълнение живи вирусни частици се откриват във фекалиите на пациентите с КОВИД-19 [8,10–12], а рецептори за ангиотензин-конвертиращия ензим тип II (АКЕ2), който е необходим на вируса, за да навлиза в човешките клетки, се експресират в голяма степен по повърхността на СЧТ [13]. Заболяването може да се предава от заразения медицински персонал на пациенти, като съществуват публикации, в които се споменава за нозокомиални епидемии.

            Профилактиката и контрола на инфекциите (ПКИ) се оказва изключително ефективен способ за гарантиране на безопасността на здравните работници и пациентите. Гореспоменатото не се ограничава единствено до използването на лични предпазни средства (ЛПС) от страна на персонала, но зависи и от изготвянето на прозрачна и подробна стратегия за ПКИ, оценка на риска, правилната употреба на ЛПС и подходящ подбор на манипулациите, които следва да се предприемат при пациенти с висок риск от заразяване с КОВИД-19 [14–16]. Създаването на целесъобразен подход в условията на ограничени ресурси е също толкова важно, тъй като едновременното избухване на епидемията във всички европейски страни до голяма степен повлиява на набора от налични медицински ресурси.

            Европейското дружество по гастроинтестинална ендоскопия (www.esge.com) и Европейското дружество на сестринския и помощния персонал в гастроентерологията и ендоскопските процедури (www.esgena.org) обединяват усилията си с цел да предоставят насоки за максимално добра защита от КОВИД-19, както за пациентите, така и за медицинския персонал.

            При необходимост настоящото становище ще бъде преработвано и допълвано онлайн.

Методи

            Настоящото експертно становище на Управителния свет на Европейското дружество по гастроинтестинална ендоскопия (ESGE) и Европейското дружество на сестринския и помощния персонал в гастроентерологията и ендоскопските процедури (ESGENA) бе публикувано на 18 март 2020 г. Целта на този документ е да предостави насоки за гарантиране на безопасността и ефикасността на звената, осъществяващи ендоскопски процедури, в районите, засегнати от пандемията от КОВИД-19.

            За изготвянето на посочените по-долу препоръки авторите подбраха необходимата информация, като използваха търсачката на медицинската база данни Pubmed и библиографската база данни MEDLINE на Националната медицинска библиотека на САЩ (United States National Library of Medicine). Като критерии за търсене (MeSH terms) бяха зададени следните съчетания от думи: „тежък остър респираторен синдром, причинен от коронавирус 2“ (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), „КОВИД-19“ (COVID-19), „ендоскопия, ендоскопия на храносмилателната система“ (endoscopy, digestive system endoscopy), „гастроинтестинално ендоскопско изследване, терапия“ (gastrointestinal endoscopic examination, therapy). Целта на авторите е да предоставят на читателите известни насоки, а не клинични препоръки, като се използват становищата на международни медицински организации, като CЗО, американския Център за контрол и превенция на заразните болести (CDC) и Европейския център за профилактика и контрол върху заболяванията (ECDC). Насоките са групирани в съответствие с трите основни фази на ендоскопските процедури – преди, по време на и след самата процедура.


Общи коментари

1. Звената, в които се осъществяват ендоскопски изследвания на СЧТ, следва старателно да обмислят възможността за временно отлагане на плановите ендоскопски процедури от неспешен порядък в съответствие с наличния персонал и конкретната стратегия на звеното, която вероятно се определя от разпоредбите на регионално/национално равнище в условията на пандемия.

2. Персоналът на звената за ендоскопски процедури следва да премине през съответно обучение и да бъде информиран за стратегията за ПКИ [15], в това число възможните източници на зараза, необходимите хигиенни мерки, рисковите фактори за КОВИД-19, правилната употреба на ЛПС и начина на провеждане на ендоскопски мероприятия при високо рискови или вече заразени пациенти.

3. Медицинският персонал следва да премине през съответен триаж: всеки член на персонала трябва да прецени собственото си състояние в зависимост от индивидуалните рискови фактори и симптоми. Лицата с висок риск от заразяване с КОВИД-19 следва да бъдат изолирани.

4. Широко разпространените дезинфектанти с вирусоцидно действие (EN 14885) лесно инактивират вируси с обвивка, какъвто е КОВИД-19. Преработката на гъвкавите ендоскопи и приспособленията за тях следва да се извършва в съответствие с вече публикуваните препоръки [17]. Не се препоръчва повторната употреба на ендоскопи и ендоскопски пособия за еднократна употреба. В процеса на преработка участъците от ендоскопа и съответните приспособления, които влизат в контакт с лигавичните повърхности на пациентите, следва да бъдат защитени съгласно установените препоръки [17]. При преработката на някои пособия, като например маските от тип FFР2/FFР3, след извършване на ендоскопия на заразени с КОВИД-19 пациенти, следва да се вземат допълнителни предпазни мерки.

5. Всички звена, осъществяващи ендоскопски процедури, следва да разполагат с подробен план за почистване и дезинфекция на ендоскопските помещения [18]. Тъй като е възможно предаване на инфекцията по контактен път, всички помещения следва да се обработват с вирусоцидни препарати [18].

6. Доколкото това е възможно, следва да се предлагат онлайн медицински услуги (напр. чрез телемедицина).

План за оценка преди ендоскопското изследване (фигура 1)

1. Оценка на рисковете по отношение на всички пациенти с КОВИД-19 следва да се извърши в деня преди ендоскопското изследване (за предпочитане по телефона) и в деня на ендоскопското изследване [19–21].

При изготвяне на индивидуалната оценка на пациента се вземат предвид следните съображения:

  • наличие на висока температура, дихателни симптоми, като например поява на кашлица и/или задух, поява на диария;
  • дали гореспоменатите симптоми са налице при останалите членове на семейството или хората, с които пациентът е бил в близък контакт;
  • бил ли е пациентът в контакт с лице със съмнение за коронавирусна инфекция или лице с потвърдена коронавирусна инфекция;
  • бил ли е пациентът във високо рисков район (таблица 1: моля, имайте предвид, че списъкът на високо рисковите райони непрекъснато се променя и обновява. Ето защо той следва да бъде внимателно проучен за всяка отделна страна).

2. По време на подготвителния разговор в деня, в който ще се извърши ендоскопската процедура, се препоръчва спазване на дистанция от пациента от порядъка на 1 метър, както и при възможност да се използват предпазни бариерни средства, като например стъклена преграда. Също така се препоръчва употребата на хирургични маски.

3. Роднините на пациента или лицата, които се грижат за него, не бива да бъдат допускани в помещенията на звеното за ендоскопски изследвания. Ако това е наложително, те трябва да преминат през същия процес за оценка на риска, както и самите пациенти.

4. В звеното за ендоскопски изследвания за пациентите с висок риск от заразяване с коронавирусна инфекция следва да се осигурят отделни помещения за въвеждане и извеждане (събуждане) от ендоскопската процедура.

5. Когато това е възможно, всички пациенти, които навлизат в звеното за ендоскопски изследвания, следва да носят средства за дихателна защита (маска за лице) и ръкавици.

6. Всички лица от персонала на звеното за ендоскопски изследвания следва да мият ръцете си със сапун и топла вода (в продължение на поне 20 секунди) или да използват дезинфекционен разтвор за ръце на спиртна основа, преди и след взаимодействие с пациентите, след контакт с възможни източници на зараза, както и преди и след обличане на работното облекло.

Управление на рисковете по време на ендоскопската процедура

  1. Броят на лицата, присъстващи по време на ендоскопската процедура, следва да бъде сведен до минимум.
  2. В зависимост от индивидуалния риск за пациента на персонала се препоръчва да носи следните ЛПС: ръкавици, шапка за коса, средства за зрителна защита (очила или шлем), водонепроницаема престилка и средства за дихателна защита. Противопрахови маски с филтър от тип FFP2/3 следва да бъдат използвани при работа с високо рискови или инфектирани пациенти [22] (таблица 2). Поставянето и свалянето на ЛПС се извършва съгласно вече публикуваните препоръки [16]. При недостиг на противопрахови маски една и съща маска може да бъде използвана в продължение на до 4 часа.
  3. Въпреки че рискът от заразяване при различните едноскопски процедури не е еднакъв, с цел максимално опростяване на правилата и гарантиране на необходимата безопасност взехме решение, че е удачно всички ендоскопски процедури да бъдат изпълнявани при спазване на едни и същи мерки за безопасност.
  4. Когато това е възможно, при пациенти с висок риск от заразяване или с положителен резултат за носителство на коронавирус, ендоскопия на СЧТ следва да се извършва единствено по медицински показания в помещение с отрицателно налягане и от опитен персонал [18]. В случай че единствените помещения с отрицателно налягане се намират извън звеното за ендоскопски изследвания, тези помещения трябва да се оборудват така, че в тях да могат да се изпълняват ендоскопски процедури на СЧТ. При условие че такива помещения не могат да бъдат осигурени, ендоскопски изследвания следва да се извършват в специално определено за тази цел помещение със задоволителна система за проветряване. Към извършване на ендоскопското изследване следва да се премине след предприемане на гореописаните мерки и след преценка на риска от отлагане на изследването и риска от заразяване.
  5. Ендоскопските изследвания на СЧТ на пациенти, лекувани в интензивно отделение, следва да се извършват в интензивното отделение при леглото на пациента.

Управление на рисковете след ендоскопското изследване

  1. Свържете се с пациента след 7 и след 14 дни, за да разберете дали са диагностицирани нови заболявания или за да разберете как са се развили симптомите на КОВИД-19.След ендоскопски манипулации на пациенти с висок риск от заразяване с коронавирус, с предполагаема или с потвърдена коронавирусна инфекция, изхвърлете заразените отпадъчни продукти и съответни ендоскопски пособия съгласно разпоредбите за отстраняване на високо рискови отпадъчни материали на местно равнище.

Таблица 1: оценка на риска от заразяване с КОВИД-19 при пациенти, при които е необходимо извършването на ендоскопска процедура на СЧТ.

Профил на пациентаХарактеристики на пациента
ниско рисков пациент– без симптоми (напр. кашлица, висока температура, задух, диария); – без данни за контакт с лица с потвърдена коронавирусна инфекция; – без данни за пътуване във високо рисков район в предходните 14 дни.  
високо рисков пациентНаличие на симптоми и: – без данни за контакт с лица с потвърдена коронавирусна инфекция; – без данни за пътуване във високо рисков район в предходните 14 дни.   Без симптоми, но: – с данни за контакт с лица с потвърдена коронавирусна инфекция; – с данни за пътуване във високо рисков район в предходните 14 дни.   Наличие на поне един симптом + един от следните критерии: – данни за контакт с лица с потвърдена коронавирусна инфекция; – данни за пътуване във високо рисков район в предходните 14 дни.

Таблица 2: препоръчителна употреба на ЛПС в зависимост от индивидуалния риск на пациента.

Профил на пациентаПрепоръчителни лични предпазни средства
ниско рисков пациент– хирургична маска; – ръкавици; – шапка за коса за еднократна употреба; – средства за зрителна защита (очила или шлем за еднократна употреба); – водонепроницаема престилка за еднократна употреба.
високо рисков пациент; потвърдена коронавирусна инфекция– противопрахова маска за лице с филтър (FFP2/FFP3); – два чифта ръкавици; – шапка за коса за еднократна употреба; – средства за зрителна защита (очила или шлем за еднократна употреба); – водонепроницаема престилка за еднократна употреба.

Фигура 1: препоръки за процеса на вземане на решение относно необходимостта от извършване на ендоскопски процедури в условията на пандемия от КОВИД-19.

Справочна литература

1. Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y et al.; China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; doi: 10.1056/NEJMoa2002032

2. Huang C, Wang Y, Li X et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497–506

3. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 – 11 March 2020. Available at: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19–11-march-2020

4. European Centre for Disease Prevention and Control. Download today’s data on the geographic distribution of COVID-19 cases worldwide. Available at: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/download-todays-data-geographic-distribution-covid-19-cases-worldwide

5. Wang D, Hu B, Hu Cet al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020; 323: 1061–1069. doi:10.1001/jama.2020.1585

6. Wu C, Chen X, Cai Y et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020 Mar 13; doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994

7. Young BE, Ong SWX, Kalimuddin S et al.; Singapore 2019 Novel Coronavirus Outbreak Research Team. Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA 2020; doi:10.1001/jama.2020.3204

8. Gu J, Han B, Wang J. COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology 2020; https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.054

9. Parodi SM, Liu VX. From containment to mitigation of COVID-19 in the US. JAMA 2020. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763187

10. Xiao F, Tang M, Zheng X et al. Evidence for gastrointestinal infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology 2020. doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.055

11. Kanne JP. Chest CT Findings in 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infections from Wuhan, China: key points for the radiologist. Radiology 2020; 200241

12. Song Y, Liu P, Shi XL et al. SARS-CoV-2 induced diarrhoea as onset symptom in patient with COVID-19. Gut 2020. https://gut.bmj.com/content/early/2020/03/16/gutjnl-2020-320891

13. Hamming I, Timens W, Bulthuis MLC et al. Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis. J Pathol 2004; 203: 631–637

14. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Available at: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/infection-control/infection-prevention-control-faq.html

15. European Centre for Disease Prevention and Control. Infection prevention and control for COVID-19 in healthcare settings. . Available at: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/infection-prevention-and-control-covid-19-healthcare-settings

16. European Centre for Disease Prevention and Control. Guidance for wearing and removing personal protective equipment in healthcare settings for the care of patients with suspected or confirmed COVID-19. Available at: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/guidance-wearing-and-removing-personal-protective-equipment-healthcare-settings

17. Beilenhoff U, Biering H, Blum R et al. Reprocessing of flexible endoscopes and endoscopic accessories used in gastrointestinal endoscopy: Position Statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastroenterology Nurses and Associates (ESGENA) – Update 2018. Endoscopy 2018; 50: 1205–1234

18. ASGE Quality Assurance in Endoscopy Committee; Calderwood AH, Day LW, Muthusamy VR, Collins J et al. ASGE guideline for infection control during GI endoscopy. Gastrointest Endosc 2018; 87: 1167–1179

19. Repici A, Maselli R, Colombo M et al. Coronavirus (COVID-19) outbreak: what the department of endoscopy should know. Gastrointest Endosc 2020. Available at: https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(20)30245-5/abstract

20. Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (SEED). Recomendaciones de la SEED: Protección en Unidades de Endoscopia frente al COVID-19. Available at: https://wseed.es/images/site/guia_clinica/2020/RecomendacionesSEED_ProteccionUnidadesEndoscopia_Coronavirus.pdf

21. Société Française d’Endoscopie Digestive (SFED); Casetta A, Fournier S. Epidémie de COVID-19 : recommandations en endoscopie digestive. SFED 2020; Available at: https://www.sfed.org/professionnels/actualites-pro/epidemie-de-covid-19-recommandations-en-endoscopie-digestive

22. Centers for Disease Control and Prevention. Sequence for putting on personal protective equipment (PPE). Available at: https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf