Препоръки за лечение на пациенти с КОВИД-19 от гледна точка на палиативната медицина, версия 2.0

Източник: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/128-002l_S1_palliative_Therapie_bei_COVID-19_2020-04_1.pdf

Превод: д-р Илиян Илиев

Автори: W. Nehls1, S. Delis1, B. Haberland2, B.O. Maier3, K. Sänger1, G. Tessmer4, L. Radbruch5, C. Bausewein2.

1. Lungenklinik Heckeshorn, Klinik für Pneumologie, Helios Klinikum Emil von Behring, Berlin.
2. LMU Klinikum, Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin, München.
3. Palliativmedizin und interdisziplinäre Onkologie, Med. Klinik III, St. Josefs-Hospital, Wiesbaden.
4. Klinik für Pneumologie, Evangelische Lungenklinik, Berlin.
5. Klinik für Palliativmedizin, Universitätsklinikum Bonn.

Дата: 30.03.2020 г.

Разработени от Немското дружество за палиативна медицина (DGP) с помощта на Немското дружество за пневмология и респираторна медицина (DGP e.V.)

Преамбюл

Пандемията от КОВИД-19 ни поставя в условията на динамично развиваща се ситуация, която има различни допирни точки с палиативната медицина.

            Очаква се нарастване на смъртността на спешните пациенти, чийто основни симптоми са появата на задух и страхово разстройство. Ето защо трябва да подпомогнем звената за оказване на спешна медицинска помощ, като им предоставим ясни и точни препоръки и съвети от специалисти по палиативна медицина (препоръка 1).

            Също така, въпреки трудните обстоятелства, трябва да запазим качеството на палиативните грижи в извънболничния и болничния сектор (препоръка 2).

            При текущата пандемия от КОВИД-19 следва да отговорим на множеството възникващи въпроси относно определянето на целите и показанията за прилаганото лечение, както и да проявим разбиране към волята на пациентите с коронавирусна инфекция.

            Работната група по етичните въпроси в медицината (Arbeitsgemeinschaft Ethik in der Medizin), заедно с различни специализирани медицински дружества (в това число и DGP), формулира своите препоръки относно „Процеса на вземане на решения за разпределението на ресурси в спешната медицинска помощ и звената за интензивно лечение в контекста на пандемията от КОВИД-19 (Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie) и ги публикува на следния електронен адрес: https://www.divi.de/empfehlungen/publikationen/covid-19/1540-covid-19-ethik-empfehlung-v2/file.

            Проблемите пред плановете за триажиране на пациенти с оглед на ограничения капацитет за оказване на интензивна медицинска помощ, като се имат предвид и последствията от евентуалното прекратяване на вече започнато интензивно лечение при липсата на подобрение на състоянието на пациента, са подробно описани в специално изработените за целта препоръки в документа „Солидарност и отговорност в условията на предизвиканата от коронавируса криза“ (Solidarität und Verantwortung in der Corona-Krise) на Немския съвет по етика (Deutscher Ethikrat). Те са публикувани на следния електронен адрес: https://www.ethikrat.org/fileadmin/Publikationen/Ad-hoc-Empfehlungen/deutsch/ad-hoc-empfehlung-corona-krise.pdf.

            В контекста на очакваните сложни медицински дилеми е целесъобразно и необходимо в процеса на определяне на реалистичните терапевтични цели (с оглед осигуряване на най-доброто лечение за пациентите) и разработване на медицински концепции, както и при вземането на конкретни индивидуални решения, да бъдат включени и експертни познания от областта на палиативната медицина.

Хоспитализация

При приемане на пациенти в болничните заведения, независимо от особеностите на текущото им здравословно състояние, преди да бъдат предприети каквито и да било мероприятия, следва да се осмисли мащабът на провежданото лечение.

Приемащият лекар следва да обмисли доколко е удачно в конкретната ситуация да предприеме по-сериозни медицински мерки (вж. „Принципни положения за или против предприемането на по-сериозни лечебни мероприятия“).

            По-специално в началото на лечебния процес лекуващият лекар трябва да отговори на следните въпроси: реанимация – за или против, интубация – за или против, лечение в интензивно отделение – за или против, неинвазивна форма на обдишване/обдишване с висок дебит – за или против.

            Съгласно препоръките на редица други специализирани медицински дружества пациентите с КОВИД-19 и остра дихателна недостатъчност без предварително заявени ограничения по отношение на по-нататъшното лечение, следва да бъдат своевременно интубирани. С пациентите с предварително установени ограничения по отношение прилагането на инвазивни форми на обдишване се налага навреме да бъдат обсъдени възможностите за неинвазивно обдишване.

Подобно решение може да спести на пациентите ненужни манипулации, които са нецелесъобразни в контекста на тежките съпътстващи заболявания/тежкото им основно заболяване. По този начин няма да се компрометират вече полаганите задоволителни палиативни грижи и няма да се допусне разхищаване на медицински ресурси.

Преценката за или против предприемането на определени медицински мероприятия трябва да бъде взета след обстоен анализ и представлява истинско етично предизвикателство за всеки отговорен лекар. Препоръчваме на специалистите от всички звена своевременно да проверят с какви консумативи в помощ на лекарския персонал разполагат. В условията на пандемия в процеса на вземане на решения в т.нар. „горещи точки“ на едно болнично заведение (спешен приемен кабинет/спешно отделение, изолирани болнични отделения, интензивно отделение и т.н.) могат да вземат участие членове на местната комисия по етика, специалисти по палиативни грижи и психолози. Особено полезно в тези ситуации би било гореспоменатите ресурси да бъдат предоставени максимално бързо на лекуващия персонал.

Принципни положения за или против предприемането на по-сериозни лечебни мероприятия

            При лечението на пациенти с остра коронавирусна инфекция с остра дихателна недостатъчност лекуващият персонал трябва да бъде наясно, че текущото състояние може да се окаже последна фаза на значимо съпътстващо заболяване. В този смисъл е от особено значение да се предприемат мерки за оптимално облекчаване на симптомите на пациента.

            Когато трябва да се вземе решение дали да се премине към по-сериозни лечебни мероприятия, трябва да се имат предвид следните основни принципи: необходимо условие за предприемането на каквито и да било лечебни мероприятия е медицинската преценка на лекуващия лекар, която зависи от съпътстващите заболявания на пациента. Ако с помощта на обмисляното мероприятие не могат да бъдат постигнати предварително зададените медицински цели, то е нецелесъобразно и не бива да се провежда. На практика преди започването на лечението лекуващият персонал трябва да провери дали пациентът не е изразил писмено своята воля за или против предприемането на съответни лечебни мерки. Решението за ограничаване на терапевтичните процедури следва да бъде взето още в самото начало и доколкото това е възможно да бъде обсъдено с пациента и неговите близки.

Препоръки относно симптоматичното лечение на пациенти с коронавирусно заболяване на дихателните пътища

Клинична картина на заболяването и водещи оплаквания

            Коронавирусната инфекция представлява остро протичащо заболяване с клиничната картина на пневмония и съпътстваща дихателна недостатъчност. Характерни симптоми са появата на задух, кашлица, отпадналост и висока температура. Описана е и появата на други симптоми, като например остро страхово и паническо разстройство, безпокойство и делир.

            Пациентите, чието състояние се влошава поради настъпилата дихателна недостатъчност и при които съществува вероятност от настъпване на смъртен изход, развиват скоротечен остър респираторен дистрес синдром (ОРДС) и изключително силна страхова и паническа симптоматика. В случай на отказ от по-сериозни лечебни мероприятия, т.е. ако не се премине към инвазивна форма на обдишване, непременно трябва да се започне своевременно симптоматично лечение. Очакваната продължителност на живота на подобни пациенти без командно дишане е от порядъка на часове до дни.

Симптоматично лечение на рефрактерен задух при пациенти с КОВИД-19

            Ако задухът не изчезне след предприемането на оптимални лечебни мероприятия, с цел овладяване на симптомите следва да се предприемат медикаментозни и немедикаментозни мерки (вж. препоръките за палиативни грижи – S3-Leitlinie Palliativmedizin).

            При умерено тежко протичане на заболяването с развитието на средно тежък задух могат да се приложат облекчаващи немедикаментозни мероприятия, като например промяна на положението на тялото (ортопноично положение, поставяне на възглавници под мишниците и т.н.), отпускане на лицевата мускулатура или охлаждане на лицето със студена кърпа (да не се използва вентилатор поради опасност от разпространение на аерозолни частици!).

            В случаите, в които не се налага интензивно лечение или инвазивна вентилация, облекчаване на симптомите би могло да се постигне с подаването на кислород и употребата на назална канюла с висок дебит.

            При неповлияване на задуха след оптимално лечение на острото заболяване, следва да се премине към медикаментозно симптоматично лечение, например под формата на перорално или парентерално приложение на опиоидни препарати (вж. препоръките за палиативни грижи – S3-Leitlinie Palliativmedizin). Опиоидните лекарства с удължено освобождаване обезпечават трайно високо и ефективно ниво на активното вещество в кръвта и облекчават задуха в по-голяма степен, отколкото формите с нормално освобождаване. При остра поява на задух и остро влошаване на състоянието на пациента се предпочита бързо титриране на дозата посредством многократно прилагане на бързо действащи препарати.

Желателно е да се избягват манипулации в областта на носната кухина и фаринкса

            Поради високата концентрация на вируса в носните и фарингеалните секрети при пациенти със съмнение за или потвърдена коронавирусна инфекция незадължителните манипулации в тази област следва да се избягват. В този смисъл при пациентите, които се нуждаят от чужда помощ, за да приемат лекарства, които кашлят неконтролируемо и отделят секрети, с оглед безопасността на персонала следва да се избягва пероралното, трансмукозалното и интраназалното приложение на лекарствени препарати и направо да се премине към парентерално приложение. По правило продължителното парентерално приложение на опиоиди и мидазолам се осъществява венозно (евентуално подкожно) с помощта на перфузор. При липса на перфузор тези медикаменти могат да се прилагат венозно през интервал от 4 часа във вид на кратка инфузия (КИ) или подкожно. Информация относно препоръчителните дози на различните медикаменти, използвани в практиката, е предоставена в таблица Б. В извънболнични условия (в дома на пациента и т.н.) може да се постави трайна игла за подкожни инжекции или в подкожието да бъде фиксирана игла тип „бътърфлай“, а близките на пациента да бъдат инструктирани как сами да инжектират необходимия лекарствен препарат.

1. Препоръки при пациенти без предшестващо лечение с опиоиди и възможност за перорално приложение:

2. Препоръки при пациенти с предшестващо лечение с опиоиди и възможност за перорално приложение:

3. Препоръки за пациенти с невъзможност за перорално приложение на лекарствените препарати:

Таблица А: еквивалентни дози (съгласно C. Bausewein et al., Palliativmedizin pocketcard Set, 2016)

Симптоматично лечение на кашличния синдром

            Пациентите с коронавирусна инфекция на дихателните пътища страдат от суха кашлица, която при насложена бактериална инфекция може да се превърне в продуктивна.

            Към общите препоръчителни лечебни мерки в тези случаи спадат осигуряването на достатъчно висока влажност на въздуха в помещенията на пациентите, перорален прием на течности, смучене на бонбони против кашлица, спане с изправена горна част на тялото и прием на растителни препарати (напр. сироп за кашлица с мащерка в доза 5-10 мл/8 ч).
При появата на продуктивна кашлица приемът на отхрачващи медикаменти следва да се избягва (особено през деня).

Антитусивна терапия
Морфин 3-5 мг p.o./4 ч или като продължителна инфузия s.c./i.v. 5-10 мг/24 ч
Носкапин 25-50 мг до 3 пъти дневно

Симптоматично лечение на т.нар. „терминално хъркане“

            В терминалната фаза при пациентите с коронавирусна инфекция на дихателните пътища често настъпва т.нар. „терминално хъркане“. При своевременно започване на антисекреторно лечение производството на секрети в хипофаринкса и трахеята може да се намали, без обаче това да повлиява на вече съществуващите секрети. В терминалната фаза многократното аспириране на секретите и парентералното приложение на течности засилва производството на нови секрети в дихателните пътища.

бутилскополамин като продължителна инфузия s.c./i.v. 40-80 мг/24 ч + при необходимост допълнителни еднократни дози от 20 мг в зависимост от симптомите с максимална честота на приложение веднъж на 60 минути
или
гликопирониум като продължителна инфузия s.c./i.v. 0,6-1,0 мг/24 ч + при необходимост допълнителни еднократни дози от 0,2 мг с максимална честота на приложение през два часа

Симптоматично лечение на безпокойството/страховите разстройства

            Появата на задух често е свързана с появата на симптоми като безпокойство, страхови и панически разстройства. Наличието на задух и страхова симптоматика при пациенти с дихателна недостатъчност и ограничени възможности за лечение (невъзможна или нежелана интубация/реанимация) следва да бъде своевременно диагностицирано и лекувано с подходящи медикаменти.

1. Препоръки за медикаментозно лечение с цел облекчаване на страха и безпокойството при пациенти със задух в допълнение към прилагането на опиоиди:

лоразепам 1 мг p.o./s.l. (евентуално разтворен в 2 мл вода за инжекции) – еднократна доза при необходимост в зависимост от симптомите, максимална честота на приложение – през 30 минути
или
мидазолам 2,5-5 мг i.v. във вид на КИ/s.c. – еднократна доза при необходимост в зависимост от симптомите, максимална честота на приложение – през 30 минути

2. Препоръки за лечение на рефрактерно страхово разстройство и безпокойство при пациенти със задух:

своевременно преминаване към парентерално приложение i.v. (евентуално s.c.) във вид на продължителна инфузия или през 4 часа;
перфузор с мидазолам (в комбинация с морфин);
начална доза: мидазолам 10 мг/24 ч, титриране на дозата в зависимост от симптомите.
Например ® 10 мг мидазолам в 50 мл 0,9% NaCl, скорост на вливане: 2 мл/ч
или             ® мидазолам 2,5-5 мг във вид на КИ/s.c. през 4 часа

Симптоматично лечение при остра ажитация и делир

            В резултат от развитието на инфекция и хипоксия, вследствие на изолацията и т.н., често пъти пациентите с КОВИД-19 проявяват симптоми като ажитация и делир, които следва да бъдат лекувани своевременно. Ако са налични други причини за появата на ажитация и делир, те трябва да бъдат уточнени и когато това е възможно – лекувани.

            Към т.нар. „нелекарствени мерки“, които следва да се предприемат в тези случаи (като изключим диагностичното уточняване и лечение на възможните причинители), спада и добрата комуникация с пациентите. При възможност на пациентите трябва да се осигури спокойна среда (тиха и добре осветена стая) и добра ориентация в така създалата се ситуация.

При преобладаваща двигателна възбуда:
– мидазолам 2,5-5 мг i.v. във вид на КИ/s.c. – еднократна доза при необходимост в зависимост от симптомите, максимална честота на приложение – през 30 минути
или
– лоразепам 0,5-1 мг s.l./p.o. – еднократна доза при необходимост в зависимост от симптомите, максимална честота на приложение – през 30 минути;
или
– мидазолам във вид на продължителна инфузия i.v. или s.c. 10 мг/24 ч.
Например ® 10 мг мидазолам в 50 мл 0,9% NaCl, скорост на вливане: 2 мл/ч
При поява на халюцинации и обърканост:
– халоперидол 1-2 мг s.c. като еднократна доза при необходимост в зависимост от симптомите, максимална честота на приложение – през 30 минути;
или
– халоперидол s.c. във вид на продължителна инфузия 2-5 мг/24 ч.
Например ® 5 мг халоперидол в 50 мл 0,9% NaCl, скорост на вливане: 2 мл/ч

Палиативна седация

При задълбочаващ се задух с чувство за давене, страх и безпокойство на пациентите с КОВИД-19 в терминална фаза може да се приложи трайна дълбока седация (палиативна седация) с цел контрол на симптомите и осигуряване на спокоен преход към смъртен изход. Подобни мерки следва да се вземат под внимание, при условие че горепосочените мероприятия не водят до облекчаване на усещането за задух, безпокойство, страх и делир.

Палиативната седация при рефрактерни симптоми подлежи на обстойно документиране. Също така след започване на седацията писмено следва да се описват и контролират симптомите, степента на седация, нивото на съзнанието и бдителността на пациентите.

Лекарствен препаратДозаКоментар
Мидазолам– примерна начална доза: 10-20 мг/24 ч s.c,/i.v.;   – евентуално допълнителна еднократна доза от 1-5 мг s.c./i.v. във вид на КИ при необходимост;   – поддържаща доза: обикновено 20-60 мг/24 ч s.c./i.v.При превишаване на дневна доза от 60 мг/24 ч – допълнително приложение на седиращи антипсихотични препарати, напр. левомепромазин.
Левомепромазин– примерна начална доза: 12,5-25 мг/24 ч s.c./i.v.;   – евентуално още в самото начало или по време на лечението допълнителни еднократни дози от 5-25 мг s.c./i.v. във вид на КИ през 1 час;   – поддържаща доза: обикновено 12,5-100 мг/24 ч (широк терапевтичен прозорец според публикуваната литература).При незадоволителен ефект след увеличаване на дозата на мидазолам или при достигане на доза от 60 мг мидазолам/24 часа.
            При невъзможност за осъществяване на седация с горепосочените медикаменти, се препоръчва консултация със специализиран център по палиативна медицина (отделение за палиативни грижи, болнична или извънболнична служба за палиативни грижи).

Таблица Б: препоръки за медикаментозно симптоматично лечение на палиативни пациенти с КОВИД-19 и рефрактерен задух

*като основен опиоиден медикамент се представя морфинът, който при необходимост да послужи за отправна точка за определяне на еквивалентите дози  на другите опиоиди (вж. таблица А). Дозата на приеманите продължително лекарства и прилаганите допълнително еднократни дози следва  максимално бързо да бъдат титрирани в зависимост от симптомите на пациента.

Таблица В: дози при употреба на перфузор в зависимост от постоянно приеманата дневна доза морфин