Препоръки относно триажа и провеждането на хирургично лечение в условията на пандемия от КОВИД-19: гръдна онкохирургия

Американски колеж на хирурзите

Източник: https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case

Превод: д-р Илиян Илиев

Гръдна онкохирургия

Фаза I. Полу-неотложни обстоятелства (фаза на подготовка)

Малък брой пациенти с КОВИД-19, неизчерпани болнични ресурси, в интензивното отделение на болничното заведение все още са налични използваеми респиратори и кривата на броя на заболелите от КОВИД-19 пациенти не се намира във фаза на рязко покачване.

Оперативни процедури следва да се предприемат единствено в случаите, в които, ако хирургическата намеса не бъде предприета в рамките на 3 месеца, това би съкратило живота на пациента.

Оперативно/инвазивно лечение следва да бъде предприето възможно най-скоро при пациенти, чието състояние се очаква да се влоши в рамките на няколко седмици, със:

  • солиден или предимно солиден (>50%) карцином на белите дробове или съмнение за карцином на белите дробове с размер >2 см без клинични данни за засягане на лимфни възли;
  • карцином на белите дробове със засягане на лимфни възли;
  • карциноми след индукционна терапия;
  • карцином на хранопровода в стадий T1b или в по-напреднал стадий;
  • тумори на гръдната стена с висок потенциал за злокачествено израждане, които не могат да бъдат лекувани с алтернативни подходи за лечение;
  • показания за поставяне на стент поради стенозиращ тумор на хранопровода;
  • необходимост от провеждане на стадиране с цел започване на лечение (медиастиноскопия, диагностична видеоасистирана торакоскопия (ВАТС) по повод наличие на метастази в плеврата);
  • симптоматични тумори на медиастинума – при невъзможност за поставяне на диагноза посредством тънкоиглена биопсия;
  • при пациенти, включени в клинични проучвания.

Диагнози и процедури, при които провеждането на инвазивни мероприятия следва да бъде отложено във времето:

  • при предимно възлести лезии или карциноми от тип „матово стъкло“ (солидна част <50%);
  • солидни възли или карцином на белите дробове с размер < 2 см;
  • хистологични данни за наличие на бавно нарастващо новообразувание (напр. карциноид, възли с бавен растеж);
  • тимом (необемен (non-bulky), безсимптомен);
  • белодробни олигометастази – до момента, в който клиничните прояви не наложат необходимост от провеждане на инвазивни лечебни или диагностични процедури (напр. в случаите, в които хирургическата намеса би повлияла на лечебния процес);
  • диагнози, при които пациентите не биха се справили без апаратна вентилация или при които пациентите биха имали нужда от продължителен престой в интензивно отделение (особено високо рискови пациенти);
  • резекция на трахеята (освен в случаите, когато са налице хистологични данни за агресивен тумор);
  • бронхоскопия;
  • ендоскопия на горните отдели на стомашно-чревния тракт (СЧТ);
  • трахеостомия.

Алтернативни подходи за лечение, които следва да бъдат взети под внимание (при условие че наличните ресурси го позволяват):

  • при карцином на хранопровода в ранен стадий (T1a/b с повърхностно разпространение) – лечение с ендоскопски процедури;
  • при стенозиращи тумори – поставяне на стент с последващо насочване към химио- и лъчетерапия;
  • циторедукция (debulking) (при ендобронхиални тумори) – само при условие че не е възможно провеждането на алтернативни лечебни процедури поради висок риск от разпръскване на аерозоли (напр. при отчитане на стридор при постобструктивна пневмония, която не отговаря на лечение с антибиотични препарати);
  • нехирургично стадиране (ендобронхиален ултразвук (ЕБУЗ), образно-диагностични изследвания, вземане на биопсия под контрол с методите на образната диагностика);
  • проследяване на пациентите след провеждане на неоадювантна терапия с цел отчитане появата на изолиран локален рецидив (local only failure) (т.е. т.нар. „спасителна операция“ – salvage surgery);
  • удължаване на химиотерапията (провеждане на допълнителни цикли) при пациенти, които приключват плановото неоадювантно лечение.

Фаза II. Неотложни обстоятелства

Голям брой пациенти с КОВИД-19, ограничен капацитет за инвазивна вентилация и ограничен капацитет на интензивното отделение, ограничени запаси от операционни материали или кривата на броя на заболелите от КОВИД-19 пациенти се намира във фаза на рязко покачване.

Оперативни процедури следва да се предприемат единствено в случаите, в които, ако хирургическата намеса не бъде предприета в рамките на няколко дни, това би съкратило живота на пациента.

Оперативно/инвазивно лечение следва да се предприеме възможно най-скоро при пациенти, чието състояние се очаква да се влоши в рамките на няколко дни, със:

  • перфорация на карцином на хранопровода – без сепсис;
  • инфекция, възникнала във връзка с наличен тумор – с влошаване на общото състояние, но без сепсис (напр. циторедукция при постобструктивна пневмония);
  • (хемоторакс, емпием, инфектирано имплантирано платно) – при хемодинамична стабилност на пациента.

Оперативни/инвазивни процедури, чието провеждане следва да се отложи във времето:

  • всички планови процедури на гръдния кош (т.е. при всички пациенти без новодиагностицирани неотложни състояния).

ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИ алтернативни подходи за лечение (при условие че наличните ресурси са достатъчни за провеждането им):

  • превеждане на пациента в болница, която се намира в условията на фаза I;
  • при пациенти, отговарящи на критериите за провеждане на адювантна терапия – насочване към неоадювантна терапия;
  • стереотактична аблационна лъчетерапия (САЛ);
  • аблация (напр. криотерапия, радиочестотна аблация);
  • помислете отново дали е възможно да насочите пациента към неоадювантна терапия под формата на дефинитивна химио- и лъчетерапия и след това го проследявайте с цел откриване на изолиран локален рецидив (т.е. „спасителна операция“).

Фаза III

Всички болнични ресурси са пренасочени към пациентите с КОВИД-19, изчерпани са капацитетът на респираторите или интензивното отделение, както и запасите от операционни материали.

Оперативни процедури следва да се предприемат единствено в случаите, в които, ако хирургическата намеса не бъде предприета в рамките на няколко часа, това би съкратило живота на пациента.

Оперативно/инвазивно лечение следва да се предприеме възможно най-скоро при пациенти, чието състояние се очаква да се влоши в рамките на няколко дни, със:

  • перфорация на карцином на хранопровода – със съпътстващ сепсис;
  • опасност за дихателните пътища;
  • сепсис, възникнал във връзка с наличен тумор;
  • необходимост от овладяване на следоперативни усложнения (активно кървене, което не може да бъде овладяно с консервативни мероприятия, инсуфициенция на анастомоза на дихателните пътища, инсуфициенция на анастомоза при сепсис).

Провеждането на всички други процедури следва да бъде отложено.

Препоръчителни алтернативни подходи за лечение:

  • както във фаза II

Общи препоръки

            Американското Дружество по хирургична онкология публикува конкретни препоръки за оперативното лечение на различни видове ракови заболявания.

            Оценката на състоянието на пациентите (напр. по отношение на периода от време, в който се очаква да настъпи смъртен изход) следва да се изготвя от специализирано звено, като е най-добре в състава му да влизат клиницисти с различни медицински специалности (комисия за обсъждане на клинични случаи).

            Примерна обосновка пред пациента с цел получаване на информирано съгласие за провеждане на оперативно лечение: Предлагаме да извършим тази операция, защото считаме, че в настоящия момент рискът от инфекция (включително коронавирусна инфекция) в болничното заведение е нисък. Също така вярваме, че всяко отлагане на провеждането на предвидената процедура би намалило Вашите шансове за излекуване. Не е възможно да изчислим точния риск, който забавянето на процедурата носи със себе си, както и вероятността от заразяване. Консултирахме се с други колеги и всички ние смятаме, че е разумно да извършим хирургическата намеса.

Публикувано на 24.03.2020 г.