Ръководство – Педиатричен мултисистемен възпалителен синдром, временно асоцииран с COVID-19

Източник: https://www.rcpch.ac.uk/sites/default/files/2020-05/COVID-19-Paediatric-multisystem-%20inflammatory%20syndrome-20200501.pdf?fbclid=IwAR1rCw-1vUcBDGBVZ9-T7QSC3g841YQ3ZsM3lwmhb_JX5xFAWL9O0qwRkfc

Превел: Симона Стаменова

Повечето деца са безсимптомни или проявяват леки симптоми при инфекция с COVID-19. Въпреки това през последните два месеца бяха установени малък брой деца, които развиват значителен системен възпалителен отговор. Всички деца са диагностицирани и лекувани съобразно установените насоки. Засегнатите деца могат да изискват педиатрична интензивна грижа и сътрудничество на детски инфекционисти, кардиолози и ревматолози.

Този рядък синдром има общи черти с други педиатрични възпалителни състояния, включително: болест на Kawasaki, стафилококов и стрептококов токсичен шоков синдром, бактериален сепсис и синдром на активиране на макрофагите. Той може да се прояви и с необичайни абдоминални симптоми със завишени възпалителни маркери.

Ранното разпознаване от педиатри и съответните специалисти, включително реаниматори, е от съществено значение. Понастоящем съветите, които се дават на семейства и грижещи се за деца и младежи (например листовката на RCPCH за съвети за родители по време на COVID-19), подкрепят насочването към съответните здравни услуги.

Този документ цели повишаване на осведомеността и дава насоки за клиницистите и е разработен след експертен преглед на случаите.

Дефиниция на случая:

  1. Дете, представящо се с персистираща треска, възпаление (неутрофилия, повишено CRP и лимфопения) и доказателства за единична или мултиорганна дисфункция (шок, сърдечно, респираторно, бъбречно, стомашно-чревно или неврологично разстройство) с допълнителни признаци (вижте изброено в допълнение 1 ). Това може да включва деца, отговарящи на пълните или частичните критерии за болест на Кавасаки.

2.    Изключване на всяка друга микробна причина, включително бактериален сепсис, стафилококов или стрептококов шоков синдром, инфекции, свързани с миокардит като ентеровирус (чакането на резултатите от тези изследвания не трябва да забавя търсенето на експертна помощ).

3. PCR тестът за SARS-CoV-2 може да бъде положителен или отрицателен.

Всички стабилни деца трябва да бъдат обсъдени възможно най-бързо със специализирани служби за осигуряване на бързо лечение (педиатрични инфекционисти/кардиолози / ревматолози *). Трябва да има нисък праг за насочване към педиатрична интензивна терапия по стандартните протоколи

Вижте Приложение 1 за допълнителни клинични и диагностични характеристики и за първоначално препоръчани изследвания.

А. Ранно лечение

  • Носете подходящи ЛПС
  • Стандартни педиатрични напреднали техники за поддържане на живота (Advanced Pediatric  Life Support – APLS) и поддържащо лечение
  • Започване на емпирично антибиотично лечение според протоколите за локален сепсис и вземане на хемокултура
  • Вземане на кръв за изследване съгласно Приложение 2 и запазване на серум с EDTA за включване в проучвания (виж приложение 3)
  • Обадете се на педиатричните екипи за интензивно лечение рано за консултация за пациенти, които са в критично състояние или се нуждаят от продължаващи специализирани грижи.
  • Влошаването може да бъде бързо и времето за реакция ще зависи от клиничната ситуация
  • Включване към кардиореспираторен монитор със следене на сатурация, ЕКГ и кръвно налягане.
  • Ранно 12-канално ЕКГ/ехокардиография са индикирани при възможност (времето се определя от клиничната картина)
  • Ако пациентът остане в DGH, съществуващата квалифицирана поддръжка трябва да се осигури от местните служби: (If the patient remains in the DGH ongoing regular support must be provided by regional services:)
    • Проверка за мултисистемно засягане (чернодробно, бъбречно, неврологично)
    • Ако вече не е направено, преди имуномодулиращо лечение трябва да се вземат допълнителни изследвания, включително кръв и секрети след обсъждане с третичен център (приложение 3). Съгласието може да бъде взето със задна дата.
    • Ако отговаря на критериите за болест на Кавазаки, обмислете започването на терапия с IVIG и аспирин.
    • Ако отговаря на критериите за синдром на токсичен шок, обмислете започването на терапия с IVIG
    • Всички случаи със съмнение за миокардно засягане (завишен тропонин I / ЕКГ промени и/или ехографски промени) трябва да бъдат прехвърлени в сърдечен център с възможност за лечение на инфекциозни заболявания и консултиране с имунолог

Мониториране:

  • Ежечасно PEWS (Pediatric Early Warning Score) и следене на всички показатели първоначално до стабилизиране на пациента >12 часа
  • Следете внимателно за признаци на влошаване на дихателната или сърдечно-съдовата система
  • Мониториране на клинични признаци за влошаване на възпалението
    • Влошаване на треската
    • Кардиореспираторно влошаване
    • Задълбочаване на гастроинтестиналните симптоми
    • Увеличаване на хепатоспленомегалията или лимфаденопатията
    • Увеличаващ се обрив
    • Влошаване на неврологичната симптоматика
    • Лабораторни данни за задълбочаване на възпалението
    • Понижаване на броя на кръвните клетки
    • Повишаване на феритина
    • Неочаквано ниско или спадащо СУЕ
    • Нарастващ фибриноген или първоначални ниски стойности на фибриноген
    • Повишаване на АST, ALT или LDH
    • Повишаване на триглицеридите
    • Повишаване на D-димерите
    • Ниско ниво на серумен натрий с влошаване на бъбречната функция

Потърсете съвети от специализиран център и обмислете трансфериране на пациента при влошаване

  •  Лечение

Основни принципи

  • Ранна консултация с детски реаниматор и детски инфекционист/имунолог/ ревматолог*
  • Всички деца трябва да се третират като суспектни за COVID-19
  • Обърнете се към местната политика за управление на COVID-19 или подозиран COVID-19, както и емпирични или таргетирани антимикробни указания.
  • За леко до умерено заболяване се препоръчва само поддържаща терапия.
  • При влошаване на състоянието или тежка степен на заболяването да се обсъди трансфер към детско интензивно отделение.
  • Антивирусни терапии в процес на проучване трябва да се прилагат само в контекста на клинично изпитване, ако има такова напр. Изпитването RECOVERY
  • Тъй като това е развиващо се състояние, всички деца трябва да бъдат обмислени за включване в изследователски проучвания като DIAMONDS и ISARIC-CCP
  • Всяко дете, за което се обмисля започване на антивирусна терапия, трябва да бъде обсъдено от мултидисциплинарен екип, включително клиницист от външни дружества според указанията на RCPCH (Royal College of Paediatrics and Child Health)
  • Имуномодулиращата терапия трябва да бъде обсъдена с педиатричен инфекционист и / или клиницисти с подходящ опит в нейното използване (например ревматолог, имунолог, хематолог) за всеки отделен случай и да се използва в контекста на изпитване, ако е допустимо и налично.

* Всеки регион може да има различна специалност, осигуряваща подкрепа при възпалителни състояния, включително имунология, инфекциозни заболявания и ревматология.

Благодаря на всички педиатри, които допринесоха за това ръководство от специалностите инфекциозни болести, ревматология, интензивна детска терапия, имунология и кардиология.

Специални благодарности към BPAIIG, North Thames Paediatric Network и South Thames Paediatric Network.

Приложение 1

Клинични и лабораторни характеристики

Клинични:

При всички

  • Персистиращ фебрилитет >38.5

Повечето

  • Нужда от кислород
  • Хипотензия

Някои

  • Абдоминална болка
  • Обърканост
  • Конюнктивит
  • Кашлица
  • Диария
  • Главоболие
  • Лимфаденопатия
  • Промени в мукусните мембрани
  • Подуване на шията
  • Обрив
  • Респираторни симптоми
  • Болки в гърото
  • Оток по дланите и стъпалата
  • Синкоп
  • Повръщане

Образни изследвания и ЕКГ

  • Ехокардиография и ЕКГ – миокардит, валвулит, перикарден излив, дилатация на коронарните артерии
  • Рентгенография на гръден кош –  петнисти симетрични инфилтрати, плеврален излив
  • Абдоминална ехография – колит, илеит, лимфаденопатия, асцит, хепатоспленомегалия
  • КТ на гръден кош – също като при рентгенографията – ако е с контраст, може да се демонстрират аномалии на коронарните артерии

Лаборатория:

При всички:

  • Анормален фибриноген
  • Липса на потенциални причинители (освен SARS-CoV-2)
  • Зашишено CRP
  • Завишени D-димери
  • Завишен феритин
  • Хипоалбуминемия
  • Лимфопения
  • Неутрофилия при повечето, нормални неутрофили при някои

При някои:

  • Остро бъбречно увреждане
  • Анемия
  • Коагулопатия
  • Висок IL-10 (ако изследването е достъпно)*
  • Висок IL-6 (ако изследването е достъпно)*
  • Неутрофилия
  • Протеинурия
  • Завишен CK
  • Завишен LDH
  • Завишени триглицериди
  • Завишен тропонин
  • Тромбоцитопения
  • Трансаминит

Тези изследвания не са широко достъпни. CRP може да се използва като сурогатен маркер за IL-6.

Приложение 2

Първоначални изследвания (честотата на повторенията зависи от клиничната нужда)

Заявка заЧас и дата на изпращанеРезултат
Пълна кръвна картина и рентгенова снимка  
Електролити и азотни тела (урея и креатинин)  
Чернодробни проби  
Глюкоза  
Кръвно-газов анализ с лактат  
Коагулация + фибриноген  
D-димери  
LDH  
Триглицериди  
Феритин  
Тропонин  
Pro-BNP  
Креатинкиназа  
Витамин D  
Амилаза  
Изследване на урината  
Запазете кръвен серум и EDTA за PCR и серологични изследвания  
Хемокултура  
МИкробиологично изследване на урина и фецес  
Гърлен секрет  
Гърлен и назофарингеален секрети за респираторен панел + SARS-CoV-2 PCR  
Кръв и фецес могат да се изпратят за SARS-CoV-2 PCR към PHE* и GOSH*  
Кръв за PCR за пневмококи, менингококи, група А стрептококи и  Staph aureus  
Титър за антистрептолизин 0  
SARS-CoV-2 серология – ако не е налично в района, може да се изпрати към GOSH  
Кръв за EBV, CMV, Adenovirus, Enterovirus PCR  
Фецес за вирусология  
Изпращане на микробиологичен секрет за ентеротоксин/стафилококов токсин  
*PHE – Public Health England
*GOSH – Great Ormand Street Hospital

Приложение 3

Проучвания

Кръвните проби за изследване трябва да се вземат преди прилагането на IVIG

DIAMONDS набира деца с инфекциозни и възпалителни заболявания https://www.diamonds2020.eu/

DIAMONDS има одобрение за ретроспективно съгласие, така че кръвните проби могат да се вземат преди лечение и съгласието да се вземе по-късно.

Допълнителните проби, които трябва да бъдат взети, включват гърлен секрет, серум, EDTA, PAXGENE или еквивалент, като в идеалния случаи те са взети преди прием на IVIG.

ISARIC набира деца с потвърдена или подозирана COVID-19 инфекция. Китовете могат да бъдат изпращани до сайтове за доставка за следващия ден. За контакти: ccp@liverpool.ac.uk

https://isaric4c.net

Когато се препоръчва имуномодулираща или антивирусна терапия, децата трябва да бъдат включени в изпитването RECOVERY или подобно.

Допълнително проучване на British Paediatric Surveillance Unit ще започне скоро.