Д-р Рикардо Мартино: Не е честно, нито хуманно, поради възраст или заболяване да бъдат изключвани пациенти с COVID-19

Източник: http://isanidad.com/158978/dr-ricardo-martino-no-es-justo-ni-humano-descartar-a-pacientes-con-covid-19-por-edad-o-por-discapacidad/

Превод: Весела Петрова

Координатор на отделението по педиатрични палиативни грижи на Детската болница  „Ниньо Хесус (Niño Jesús)“, Мадрид

Днес, повече от всякога, хуманността е приоритет в медицината, а здравните специалисти дават всичко от себе си това да бъде така. Само фактът да не бъдат  изключвани пациенти с Covid-19 поради възраст или увреждане вече е фактор за хуманност. Това казва за испанското медицинско електронно издание iSanidad  д-р Рикардо Мартино, координатор на отделението за палиативни педиатрични грижи на Детската болница „Ниньо Хесус“ в Мадрид.

В ситуацията на сегашната здравна криза д-р Мартино припомня каква е стойността на домашното лечение за стабилността на пациентите с Covid-19. Впрочем неговият екип по палиативни грижи е свикнал да вижда ползите от домашната грижа за пациентите.

Как в тази извънредна здравна ситуация трябва да се гледа на палиативните грижи за болните с Covid-19?

Всъщност тази криза променя не само живота на болните, но и обстоятелствата, при които е възможно да настъпи смъртта. Причината за това е спазването на изолация,  едно от условията в настоящата ситуация, поради което много повече хора ще починат в самота.  

Дали вкъщи, в дома за възрастни хора или в болницата, все по-трудно става придружаването в тези моменти, дори и при сбогуването с най-близките. Все пак са налице инициативи от някои медицински специалисти, които се стараят да въвеждат видео-разговори между пациенти и близки или просто искат да изразят човешкото си отношение. От друга страна, все повече са смъртните случаи и палиативните грижи стават все по-необходими.  

В момента виждаме един положителен аспект – оценяваме стойността на домашните грижи. В Испания тази услуга е нерегулирана и разнородна, но въпреки това домашните  палиативни грижи съществуват навсякъде в страната. В много части на Испания домашно обслужване е ориентирано към пациенти с остри патологии, но като цяло  са налични домашните палиативни грижи.

В момента те започват да бъдат оценявани, тъй като за един болен най-доброто място е домът. Ако има кой адекватно да го обслужи вкъщи, е възможно да не се наложи хоспитализиране.  Ако все пак трябва да влезе в болница, болният ще бъде в по-добро положение, отколкото ако преди това не е бил обслужван и е бил само на телефонно проследяване, както в много от случаите.

Възможна ли е хуманността в тези спешни ситуации?

Разбира се, че е възможна. Хуманното отношение се изразява в персоналната грижа на здравните специалисти, които преди да бъдат специалисти са хора. Те са тези, които в такава ситуация дават всичко от себе си, за да придружат и да обслужат човека в нужда. Този плюс, който те дават от себе си е факторът за хуманност. Да не изключваш хората по възраст или увреждане вече е хуманност.

Не бива да забравяме, че медиците също са хора, които страдат – в някои случаи поради условията, в които се налага да работят и поради тежките гледки, които им се налага да виждат. Хуманно е също да умеем да пазим здравните си специалисти. Това е задача и на здравната система, и на обществото.

По какъв начин бяха засегнати отделенията за палиативни грижи?

В болниците професионалните екипи от отделенията за палиативни грижи бяха преразпределени и това е логично. Хората, които до преди това отделяха цялото си внимание на палиативните грижи, сега обслужват пациенти с Covid-19 – такива, които ще се излекуват и такива, които ще починат.    

Въпреки че в момента професионалистите от отделенията за палиативни грижи намаляват, що се отнася до домашната помощ, там пациентите продължават да бъдат обслужвани. Екипите по домовете са осигурени, те трябва да бъдат пазени, за да може медиците да са здрави и да продължат да си вършат работата.

Коректни ли са критериите за прием на пациенти с Covid-19 в интензивните отделения?
В тази спешна ситуация се реагира, според възможностите. Понякога посланието към обществото е трудно за разбиране. Понякога то е жестоко, в смисъл че се определят възрастови граници на пациентите, за да бъдат обслужени. Когато обаче се прочетат в дълбочина препоръките на различните научни организации, като например тези по гериатрия и по палиативни грижи, посланието е различно. Препоръчва се да бъдат взети под внимание деликатността на състоянието на пациента, както и съпътстващите му заболявания.

Не може шансовете за излекуване на пациент с Covid-19 да намаляват единствено и само по възраст. Виждаме, че умират и млади хора, както и аплодираме оздравяването на 95-годишен пациент, например. Така че посланието към обществото не може да се опростява, защото така се поражда страх и несигурност в хората.

Вярното послание е сигурността, че всеки пациент ще получи това, от което се нуждае, защото на първо място е вниманието към човека. Това, което определя показанията за определени терапевтични мерки е клиничното състояние на пациента, уязвимостта му според множество заболявания или прогнозата за близка смърт. В никой от случаите не би било нито честно, нито хуманно да бъдат изключвани пациенти по възраст или поради увреждане.

Според някои установени критерии за болничен прием на пациенти с Covid-19 се изискваше те да имат задоволителни когнитивни способности, както и да бъдат физически самостоятелни. Когато обаче този въпрос беше поставен на масата, веднага се видя, че така се изключват всички хора с увреждания, независимо от тяхната възраст.  

Испанската агенция по лекарствата и санитарните продукти (AEMPS) предупреди преди дни за възможната липса на палиативни средства, поради употребата им в интензивните отделения на болниците. Препоръчва също така да се провежда лечение с комбинации на опиати и бензодиазепини / невролептици, при които е необходимо терминално седиране, независимо дали пациентите са засегнати или не от Covid-19. Съгласен ли сте с това?

Ако съществуваше само един вид лечение с необходимост от седация при пациенти в нужда, нямаше да бъда съгласен с тази препоръка. Ясно е обаче, че има алтернативи.  При нужда от седиране в палиативните грижи се използва един и същи медикамент, какъвто при седирането на пациенти, за която и да било процедура в интензивните отделения.

Най-използваните лекарства са мидазолам (midazolam) и пропофол (propofol) и в настоящата криза се оказа, че е налице риск по отношение на наличностите. В резултат на това, тези медикаменти се изтеглят от отделенията за палиативни грижи.  Не бива обаче да се страхуваме. На първо място, защото няма толкова пациенти в палиативни грижи, които се нуждаят от седиране, на второ, могат да се използват терапевтични алтернативи.

Трябва да се има предвид, че най-големият потребител на седативните лекарства е пациентът, който се подлага на операция или на диагностична процедура  като колоноскопия например. Ето защо при спиране на хирургичните интервенции и на тези процедури въпросният потребител отива на втори план.

В отделението за палиативни грижи ще запазим седативни лекарства за нуждаещите се пациенти. Медикаментите, които могат да бъдат заменени, ще бъдат заменени. От друга страна, не може да изпращаме  поляризирано послание „или интензивни грижи, или палиативни“, сякаш потреблението от палиативните грижи ограничава потреблението в интензивните отделения. Голямата употреба на тези лекарства постепенно се освобождава със спирането на планирани операции и процедури, изискващи седация.  

Какъв е опитът във вашата болница при лечението на болни с Covid-19?

Слава Богу, за момента при децата Covid-19 не е често заболяване и в повечето случаи преминава леко. Приемаме пациенти от други болници, като съсредоточихме грижата за болните в нашата болница и в „Ла Пас (La Paz), Мадрид.  

Професионалистите от нашия екип за палиативни грижи искат да помогнат. Някои от медицински ни сестри отидоха да сътрудничат в Ifema (*изложбен и конгресен център в Мадрид, превърнат в най-голямата испанска „болница“ в борбата с коронавируса). Тези, които сме тук сме на разположение и на други институции, които се нуждаят от помощ. Например, екипът ни съдейства при обслужването на домове за хора с увреждания. Също сътрудничим на отделенията за палиативни грижи за възрастни. Виждаме огромното желание на медиците ни да помагат. По отношение на домашните посещения, трябваше да ги намалим и да действаме приоритетно. Ако обаче някой пациент има нужда да се виждаме всеки ден, ние го правим.

Позволено  ли е придружаването на близките на деца с Covid-19?
Да. Професионалистите, които сме отдадени на педиатрията сме свикнали с това. В нашата болница „Ниньо Хесус (Niño Jesús)“, децата постъпват придружени от майката или бащата, независимо че са с Covid-19. Причината е, че те зависят от родителите си както физически, така и емоционално и не могат да постъпят сами в болницата. Придружаването трябва да се има предвид и при прием на хора с физическо или интелектуално увреждане.

В педиатричните интензивни отделения също се позволява 24-часовото придружаване на пациента, но при изолация.  Например на етажа, на който хоспитализираме в болницата „Ниньо Хесус (Niño Jesús)“, където се приемат пациенти с Covid-19, всеки е с по един придружител. Така бяха променени протоколите. От друга страна, ако няма възможност за придружаване, това не може да изключи приема на пациента.

При всички положения, ако домашните грижи бяха по-развити, щеше да бъде възможно лечението на лица с увреждания в домашна среда. Когато извадиш тези  хора от средата им, рискуваш това да повлияе на тяхната стабилност. Изваждането от средата им създава усещане за несигурност и страх.  Това ги кара да се държат по трудноконтролируем начин в една чужда за тях среда. В тези случаи и комуникацията става по-трудна.

При забраната за т.нар. бдения над  починалия по време на кризата Covid-19,  трябва ли да бъде поощрявано смъртта да настъпи у дома?

Да, може да се даде приоритет смъртта да настъпи в дома, за да се даде възможност на семейството да се сбогува. В домовете за възрастни хора и в болниците, този аспект е много по-ограничен. Погребалните услуги също сменят начина си на работа. Например има чужденци, които биха искали да репатрират телата на своите починали близки, но не могат, тъй като е забранено.

При палиативните грижи социалните работници помагат при всички погребални процедури. Сега работят повече, защото погребалните агенции са ограничени откъм функции и възможности.