Междинни препоръки на Организацията за екстракорпорална поддръжка на жизнените функции при пациенти с КОВИД-19

Консенсусно становище на международната група на интердисциплинарните центрове за ЕКМО*

Източник: https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ELSO%20covid%20guidelines%20final.pdf

Превод: д-р Илиян Илиев

Декларация за отказ от отговорност

            Препоръките на Международната организация за екстракорпорална поддръжка на жизнените функции (ELSO) за пациенти с КОВИД-19 са създадени с цел да подпомогнат центровете за екстракорпорална мембранна оксигенация (ЕКМО) при изготвянето на план за действие в условията на настоящата пандемия. Те са съставени от интердисциплинарен екип от специалисти по ЕКМО от цял свят. Препоръките се основават на информацията, с която разполагаме към настоящия момент, ръководства за най-добри практики, етични принципи и експертни становища. Този документ е „жив“ и редовно ще бъде преработван и допълван с нови данни. Организацията за екстракорпорална поддръжка на жизнените функции (ELSO) не носи отговорност за точността и изчерпателността на предоставената в документа информация. Целта на публикуваните насоки е не да замени точната клинична преценка или необходимостта от консултация със специалисти, а да разшири достъпа до ЕКМО и да подпомогне клиничното й приложение в условията на пандемия от КОВИД-19.

Предговор

            Луковиците от лалета, които посадих миналата есен, сега цъфтят в червено и жълто, а черешовите дръвчета са покрити с цветове. Дарът, който Майката Природа всяка година ни поднася, ми дарява надежда, но въпреки всичко знам, че този сезон не е като другите. Появата на SARS-CoV-2 и начинът, по който разби ежедневието и очакванията ни, насочи вниманието ни към него. И все пак, както ни учи историята – във времената на най-големите трудности ние откриваме своите герои.

            Болничният и помощният персонал, борещ се на първа линия, върши героични дела, докато медицинската общност се опитва да разбере и открие начин за лечение на едно ново заболяване. Независимо от многото променливи и неизвестни, свързани с КОВИД-19, специалистите по ЕКМО отговарят на предизвикателството да лекуват най-тежко болните пациенти с чувство за изобретателност и отдаденост. В настоящия документ са онагледени приоритетите на световната общност по ЕКМО с цел споделяне на познанията, придобити в положителния и горчивия ни опит.

            Изказвам благодарността си на Работната група по ЕКМО на ELSO, в която са обединени 60 интердисциплинарни центрове за ЕКМО от цял свят, както и на служителите на ELSO за положения тежък труд. Благодаря също така на рецензентите, затова че отдадоха времето и познанията си, докато едновременно с това водеха своите битки в някои от най-тежко засегнатите кътчета на планетата Земя.

            Сърцата ни са с всички семейства, засегнати от тази безпрецедентна пандемия. Екипът от експерти, участвали в съставянето на настоящите препоръки, е твърдо решен да посочи „най-добрите практики“ и да изпълни задълженията си към нашите колеги-клиницисти, нашите пациенти и техните семейства. В следващите месеци и години ще се радваме да изпълним дълга си.

            Издръжливостта на човешкия дух ще надделее. Пролетта ще продължи да ни изпълва с трепети. Обществото ще се промени и ще устои.

Д-р Марк Т. Оджино

Президент на ЕLSO

1. Въведение

Световната здравна организация (СЗО) обяви епидемията от причиняващия тежък остър респираторен синдром коронавирус от тип 2 (SARS-CoV-2) за пандемия на 11 март 2020 г.1. Заразените с новия вирус пациенти развиват т.нар. „коронавирусно заболяване, открито през 2019 г.“ (КОВИД-19), което в световен мащаб доведе до значително нарастване на броя на пациентите, приети в болнични заведения и отделения по интензивна медицина (ОИМ)2. Голям брой пациенти биват преведени в интензивно отделение по повод на хипоксемична дихателна недостатъчност, а в италианската кохорта 88% (n=1591) от заболелите се нуждаят от апаратна вентилация3. В други проучвания делът на пациентите на апаратна вентилация достига 30-71%4-8. При малко на брой пациенти на командно дишане консервативното лечение с максимални средства се оказва неуспешно и се налага прилагането на екстракорпорална мембранна оксигенация (ЕКМО). С разпространението на пандемията непрекъснато нараства и употребата на ЕКМО9,10. Към момента на написване на настоящите препоръки броят на пациентите, лекувани с ЕКМО, е 858 души9,10 (на средна възраст 52 години, 95% с вено-венозна ЕКМО, 5% с вено-артериална и други разновидности на ЕКМО).

Фигура 1. Ключови съображения, които са взети предвид при изготвянето на настоящите препоръки.



Легенда на фигурата (бел. прев.):
Външен кръг – етика, персонал, оборудване, съоръжения, система.
Среден кръг – качество, безопасност на пациента, безопасност на персонала.
Вътрешен кръг – постигане на максимален благоприятен ефект.

            Пандемията от новия и силно заразен респираторен вирус оказва значителен натиск върху системите на здравеопазване по света. Отделенията по интензивно лечение са принудени в кратки срокове да увеличат капацитета си, за да могат да приемат големия брой критично болни пациенти, нуждаещи се от по-специални грижи и най-вече – апаратна вентилация. При тези условия прилагането на ЕКМО може да се окаже затруднено от гледна точка на наличните ресурси и етиката11. Предоставените в настоящия документ междинни препоръки съпоставят необходимостта от прилагане на високо качествена ЕКМО на пациентите, които вероятно ще се повлияят добре от нея, с наличните ресурси и безопасността на пациентите и персонала (фигура 1). Въпреки че в множество сфери на медицината разполагаме с оскъдно количество високо качествена насочваща информация при употребата на ЕКМО, те се основават на наличните данни12-14, публикуваните ръководства за най-добри практики15-24, опита ни от предишни епидемии от инфекциозни заболявания25-29, принципите на етиката30-35 и консенсусни становища от експерти. В допълнение, за да съставят консенсусно становище, членовете на Работната група за КОВИД-19 на ELSO проучиха критериите за подбор на пациентите, при които употребата на ЕКМО е удачна. Препоръките са разделени в три категории:

ПРЕПОРЪЧВА СЕ: техниката/намесата оказва добър ефект (убедителна препоръка) ИЛИ е част от най-добрите практики.

НЕ СЕ ПРЕПОРЪЧВА: техниката/намесата не оказва добър ефект ИЛИ вреди.

ДА СЕ ОБМИСЛИ: техниката/намесата би могла да окаже добър ефект при подбрани пациенти (условна препоръка) ИЛИ прилагането на техниката/намесата следва да се обмисли внимателно.

            Посочените в настоящия документ препоръки обхващат 10 ключови области на медицината, свързани с настъпването на сърдечна и белодробна недостатъчност по повод на КОВИД-19 и са приложими при новородени, деца и възрастни пациенти. За допълнителна информация относно предоставянето и прилагането на ЕКМО, моля, направете справка във вече публикуваните препоръки на ELSO15, Червената книга на ELSO (ELSO Red Book17), публикуваната литература36 и благонадеждни печатни и онлайн издания. Настоящата разработка представлява „жив документ“, създаден от Работната група за КОВИД-19 на ELSO. Групата ще упражнява дейността си по време на пандемията и при бъдещи нови епидемии от КОВИД-19 и ще преразглежда препоръките при появата на нова информация и доказателства. Актуалната версия на документа, както и всички предходни версии, могат да бъдат открити на уебсайта на ЕLSO на електронен адрес: www.elso.org.

2. Организация на центровете за ЕКМО

Моля, направете справка в публикуваната литература36,37, в това число наличните ръководства38, за повече информация относно организацията на центровете за ЕКМО извън контекста на КОВИД-19.

Фази на отговор

  • по време на пандемията пациентите със или без КОВИД-19 следва да бъдат лекувани с ЕКМО в определените за целта центрове за ЕКМО, като се използват наличните ресурси с цел постигане на максимални положителни резултати11,39.

Фигура 2. Достъп до ЕКМО в зависимост от възможностите на системата.

Обичайни обстоятелстваИзвънредни обстоятелства от тип 1
Системата работи с нормалния си капацитет, разумен подбор на пациенти за ЕКМОСистемата работи с подсилен капацитет: триаж на пациентите, насочени към ЕКМО, с цел постигане на максимални резултати
  
* достатъчно налични ресурси;
* разумен подбор на пациенти;
* насочвайте подбрани пациенти с КОВИД-19 към вено-венозна (В-В) и вено-артериална (В-А) ЕКМО, като използвате обичайно прилаганите критерии;насочвайте към ЕКМО пациенти с показания, различни от КОВИД-19;
* екстракорпорална кардиопулмонална реанимация (ЕКПР) следва да се извършва единствено в специализирани центрове.
* мобилизирани са допълнителни ресурси;
* триаж на пациентите с цел постигане на максимално добро съотношение ресурси:ефект;
* В-В и В-А ЕКМО при млади пациенти с КОВИД-19 и моноорганна недостатъчност;
* разумна употреба на ЕКМО при показания, различни от КОВИД-19; 
* ЕКПР не се прилага.
Извънредни обстоятелства от тип 2Кризисни обстоятелства
Системата работи с подсилен капацитет, но е на път да достигне пределите си, критерии за ограничаване на употребата на ЕКМОСистемата е претоварена, възможно е ЕКМО вече да не бъде подходяща мярка за лечение, концентрирайте ресурсите към обичайно полаганите медицински грижи
  
* 100% ангажирани ресурси;ограничителни критерии за прилагане на ЕКМО при всички показания;
* предимство се дава на пациентите с показания за ЕКМО без КОВИД-19 и добри шансове за оцеляване;
* В-В ЕКМО да се прилага при по-млади пациенти с КОВИД-19 и моноорганна недостатъчност;
* В-А ЕКМО и ЕКПР не се прилагат.
* капацитетът на системата е надхвърлен;
* ЕКМО е неприложима при пациенти със или без КОВИД-19;
* триажиране на пациентите, насочени към интензивно отделение;
* помислете дали да не преустановите безсмислените мероприятия, за да осигурите ресурси за системата.
  • не препоръчваме да се откриват нови центрове за ЕКМО, предназначени за лечение на пациенти с КОВИД-19;
  • препоръчваме ЕКМО да бъде използвана разумно, като се отчитат наличните ресурси на системата40. При кризисни обстоятелства (фигура 2) лечебните заведения ще бъдат претоварени, което би затруднило пренасочването на ресурси и би ограничило употребата на ЕКМО. Наличността на ресурсите търпи динамични изменения. Ето защо центровете за ЕКМО трябва своевременно да се пренастроят към работа в кризисни условия;
  • за предпочитане е специалистите от центровете да прибягват до ЕКМО при пациенти с благоприятна прогноза и/или при които ЕКМО би постигнала сравнително бързо добри резултати (напр. при синдром на аспирация на мекониум, „почти фатална“ астма, необусловен от КОВИД-19 миокардит, масивна белодробна емболия, предозиране с кардиотоксични медикаменти и т.н.).

Зони на организация

Международно равнище

  • международното сътрудничество по време на пандемията от КОВИД-19 създаде условия за безпрецедентна обмяна в реално време на клиничен опит, данни и резултати. Умоляваме центровете за ЕКМО да изпращат данни до регистъра на ELSO с цел да се гарантира представянето в реално време на точна информация относно употребата на ЕКМО в условията на настоящата пандемия9 и да се включват в текущи проучвания, като например в одобреното от ELSO клинично изпитване „ЕКМО при остри респираторни заболявания, причинени от новия коронавирус, открит през 2019 г.“ (ECMOCARD) под ръководството на азиатско-тихоокеанското подразделение на ELSO41 и европейското проучване на ELSO (ELSO ECMO Survey)10;
  • ръководните органи на ELSO следва редовно да си сътрудничат с партньорите от съответните отрасли на промишлеността и разпространителите и производителите на местно равнище с цел обезпечаване доставката на максимално количество ресурси и поддържане на веригите за доставка.

Национално равнище

  • съветваме организациите, занимаващи се с ЕКМО на национално равнище, да оптимизират употребата на ресурси, като координират дейностите на правителствата и частните вериги за доставка. Изключително важно е регулаторните дейности да бъдат централизирани и оставени в ръцете на наличните обществени органи, като напр. Националната здравна служба на Обединеното кралство (NHS)42 и частни органи, като например японската мрежа ECMONet.

Регионално равнище

  • препоръчваме услугите, свързани с ЕКМО, да бъдат координирани на централно равнище посредством регионални мрежи, като бъдат използвани т.нар. „модели с едно централно и множество периферни звена“ (hub and spoke model), както и регионалните ресурси, свързани с ЕКМО, да обслужват нуждите на региона11. Когато в някое лечебно звено нуждите надвишават възможностите и е налице недостиг на квалифициран персонал, към него могат да бъдат пренасочени служители от други зони, разполагащи с резервен персонал;
  • препоръчваме на регионалните мрежи от центрове да използват сходни критерии за подбор на пациенти с цел справедливо оползотворяване на програмите за ЕКМО.

Институционално равнище

  • програмите за ЕКМО следва да съставят открит списък с всички членове на персонала, които са обучени да лекуват пациенти с помощта на ЕКМО;
  • с редовна и честа комуникация между ръководителите и координаторите на центровете за ЕКМО може да се прогнозират потенциалните нужди и да се подготвят центровете за евентуално централизиране на координацията на ресурси (личен състав и оборудване);
  • на равнище отделни лечебни заведения ръководителят на програмата за ЕКМО следва да ръководи своя екип така, че подборът на пациенти, които да бъдат лекувани посредством ЕКМО и ежедневните грижи за пациентите, да бъдат осъществявани въз основа на едни и същи принципи;
  • капацитетът на лечебното заведение може да бъде увеличен чрез изменения в употребата на оборудването и разпределението на персонала. Това се определя от модела за предоставяне на здравни грижи на конкретната болница;
  • координацията и общуването между медицинския, сестринския и помощния персонал е от огромно значение за качеството на резултатите, които се постигат с помощта на ЕКМО;
  • ЕКМО се прилага предимно при възрастни пациенти с КОВИД-19. В случай че капацитетът на програмите за възрастни пациенти бъде превишен, педиатричните центрове за ЕКМО на институционално, местно и/или регионално равнище могат да предоставят необходимите ресурси.

Персонал

  • препоръчваме грижите за един пациент, подложен на ЕКМО, да бъдат поверени на 1 медицинска сестра. При обичайни обстоятелства или извънредни обстоятелства от тип 1 при определянето на това съотношение следва да се приложат възприетите от болницата правила;
  • при извънредни обстоятелства от тип 2 и кризисни обстоятелства се препоръчва прилагането на съотношение 2:1 (пациент:специалист по здравни грижи), като специалистът по ЕКМО следва да контролира повече от една верига. Въпреки всичко е добре да се обмисли възможността на всеки пациент да бъде назначена една медицинска сестра, която да го обгрижва. Това може да се постигне чрез групиране на пациенти, когато обстоятелствата го позволяват;
  • наличният личен състав може да бъде увеличен чрез пренасочване на перфузионисти, които да се грижат за пациентите, подложени на ЕКМО, или чрез повторно назначаване на специалисти, които в миналото са се занимавали с ЕКМО;
  • препоръчваме във всеки екип да бъде определен по един ръководител, който да не се занимава с грижи за пациентите, но да послужи като „резерва“ в спешни ситуации.

Оборудване

  • при определени условия веригата за ЕКМО може да бъде опростена с цел повишаване на безопасността и намаляване на напрежението за персонала. Това би могло да се постигне например чрез изпускане на страничните маркучи за отрицателно налягане за намаляване на риска от засмукване на въздух или чрез употребата на устройства за контрол на кръвните показатели, за да се намали необходимостта от калибриращи проби. Подобни изменения на стандартното оборудване следва да бъдат подробно обсъждани с персонала;
  • капацитетът на центровете за ЕКМО може да бъде увеличен чрез употребата на устройства, използвани в болничното заведение в миналото, с които персоналът е запознат. Така например различни видове помпи могат да бъдат използвани като паракорпорални камерни асистиращи устройства при ЕКМО, когато бъдат свързани с мембранния оксигенатор. Американската администрация за храните и лекарствата (FDA) публикува ръководство, в което са описани начини за увеличаване на броя на наличните апарати (напр. машини „сърце-бял дроб“, приспособления и компоненти), използвани при ЕКМО в извънредните условия, в които обществените системи на здравеопазване се намират43.
  • вероятно ще срещаме все повече затруднения при доставката на нови вериги и канюли за ЕКМО. Контактът, който ELSO осъществява с производителите, може да се окаже от полза при договарянето на нови възможности за доставка. Отделенията по сърдечна хирургия и звената, в които са налични машини „сърце-бял дроб“, могат да осигурят тръби и канюли;
  • срокът на годност на промитите вериги може да бъде удължен до 60 дни с цел консервиране, при условие че:
  • веригата бъде изградена и промита с помощта на стандартни техники за стерилизация И
  • за промивка се използва разтвор на електролити, който не съдържа глюкозни разтвори или албумин44. Това вероятно се отнася в по-голяма степен до центровете с по-малко на брой пациенти.

3. Подбор на пациенти и започване на ЕКМО

            Не бива да пренебрегваме недвусмислените данни затова, че с напредване на възрастта и при наличието на придружаващи заболявания смъртността нараства3,8. Съображенията, които се вземат предвид при подбора на пациенти в условията на пандемия, се различават от обичайните, тъй като сме изправени пред ситуация с ограничен капацитет, в която трябва да се приложи лечение с голям разход на ресурси. При тези условия имайте предвид следното:

  • с нарастване на бремето на заболяването и с влошаване на обстоятелствата (при извънредни обстоятелства от тип 1 или по-лоши) препоръчваме да бъдат използвани по-строги критерии за подбор на пациенти (таблица 1) с цел наличните ресурси да бъдат използвани при пациенти с голяма вероятност за постигане на благоприятни ефекти и възвръщане към приемливо качество на живот (вж. фигура 2 и раздел „Етични дилеми“);
  • ако центърът за ЕКМО е препълнен и се налага част от местата да бъдат освободени, е за предпочитане да пренасочите към други звена за прилагане на ЕКМО с налични ресурси пациентите, чието здравословно състояние позволява подобно преместване (млади пациенти с моноорганна недостатъчност, които преди КОВИД-19 са били в добро здравословно състояние).

Вено-венозна ЕКМО

Показанията за започване на вено-венозна (В-В) ЕКМО не се различават от обичайните показания, посочени от ELSO16 и други ръководства36. Във връзка с пандемията от КОВИД-19 бихме искали да допълним следното:

  • не препоръчваме към ЕКМО да се прибягва преди изчерпване на всички консервативни възможности за лечение на острия респираторен дистрес синдром (ОРДС)45 – особено обръщането на пациентите по корем (фигура 3);
  • все още трупаме познания относно протичането на ОРДС при КОВИД-19. Провеждат се значителни разисквания относно „нетипичното“ естество на ОРДС при пациентите с КОВИД-1946,47, както и относно това кои са най-добрите техники и изменения за апаратна вентилация. Въпреки че поставянето на пациентите под командно дишане преди започване на В-В ЕКМО би могло да окаже значително въздействие върху резултатите от лечението48, не разполагаме със задоволителни данни по темата и не можем да дадем конкретни препоръки относно стратегиите за апаратна вентилация при ОРДС по повод на КОВИД-19 и те не попадат в обхвата на настоящия документ;
  • ако липсват условия за провеждане на мобилна ЕКМО, помислете дали да не преведете пациента в център за ЕКМО на „по-ранен етап“, например при съотношение PaO2:FiO2≤100 mmHg. Ако решението за преместване на пациента бъде взето твърде късно, състоянието му може да се влоши до такава степен, че да направи това невъзможно.

Фигура 3. Стандартни показания за започване на В-В ЕКМО при ОРДС.

Вено-артериална ЕКМО и други съвременни техники за екстракорпорална поддръжка на жизнените функции          

           За поява на множествени преки и косвени сърдечно-съдови усложнения, в това число остър инфаркт на миокарда, миокардит, аритмия, перикарден излив и венозна тромбоемболия, се съобщава при до 22% от пациентите с КОВИД-19, лекувани в интензивно отделение49-52. Повишаване на стойността на високочувствителния тропонин над горната граница, 99-я процентил, се отчита при 46% от загиналите пациенти в сравнения с 1% от пациентите, преживели коронавирусната инфекция53, като продължителното покачване на високочувствителния тропонин е свързано с по-висока смъртност53. Също така КОВИД-19 може да бъде свързано с прекомерно активиране на системата на кръвосъсирване54 и по-висок риск от настъпване на белодробна тромбоемболия55-57.

  • използваните при подбора на пациенти критерии за започване на вено-артериална (В-А) ЕКМО не бива да се различават от вече публикуваните58. Препоръчва се своевременно започване на В-А ЕКМО, преди да се развие полиорганна недостатъчност;
  • помислете дали да започнете ВА ЕКМО при подбрани пациенти с рефрактерен кардиогенен шок59 (трайна хипоперфузия на тъканите, систолно кръвно налягане <90 mmHg, сърдечен индекс 2,2 L/min/m2 при употреба на норадреналин в дози >0,5mcg/Kg/min, добутамин в дози >20mcg/Kg/min или еквивалентни на тях вещества и дози);
  • сравнително рядко се налага употребата на хибридни конфигурации, като например В-ВА ЕКМО60 (венозен дренаж при успоредно венозно и артериално връщане). Приложението им е възможно в центрове с достатъчно опит при пациенти с ОРДС и съмнение за остра стресова/септична кардиомиопатия или масивна белодробна емболия и свързания с нея кардиогенен/обструктивен шок, чието състояние не може да бъде овладяно с лекарствени средства;
  • пациентите, при които е налице необходимост от прилагане на В-А ЕКМО, при които положителния резултат от изследването за КОВИД-19 е случайна находка и за които се смята, че влошеното здравословно състояние не е предизвикано от вируса, следва да бъдат насочени към ЕКМО с обичайно използвана конфигурация;

Екстракорпорална кардиопулмонална реанимация

  • не препоръчваме провеждането на екстракорпорална кардиопулмонална реанимация (Е-КПР) в центрове с недостатъчен опит или центрове, в които преди пандемията е липсвала програма за Е-КПР. В извънредни условия при пациенти с настъпил извън територията на болничното заведение сърдечен арест не се препоръчва прилагането на Е-КПР (извънредни обстоятелства > тип 1). Не препоръчваме провеждането на Е-КПР във фазата на доболнично лечение.
  • в зависимост от наличните ресурси в центровете с достатъчно опит Е-КПР може да се прилага при строго подбрани пациенти без КОВИД-19, при които сърдечният арест е настъпил на територията на болничното заведение. Все пак при пациентите с КОВИД-19 при отчитане на рисковете и ползите от провеждането на Е-КПР следва да се отчита опасността от кръстосано заразяване на персонала и употребата на лични предпазни средства (ЛПС) от повече от едно лице в условията на недостиг на ресурси. Съществуват доклади затова, че в популацията на пациентите с КОВИД-19 традиционната КПР постига по-слаби резултати64.
  • спешното преконфигуриране от В-В на В-А ЕКМО при пациенти със сърдечен арест, настъпил по време на канюлирането за В-В ЕКМО, може да увеличи опасността за персонала. Вероятността това мероприятие да повлияе благоприятно върху състоянието на пациента е малка. Ето защо не препоръчваме предприемането на подобни мерки.

Противопоказания

            Предоставяме на вниманието на читателите следните противопоказания за провеждане на ЕКМО при пациенти със сърдечна и дихателна недостатъчност, настъпила по повод на КОВИД-19 (таблица 1) в центрове със значителен недостиг на ресурси, напр. при извънредни обстоятелства от тип 1 или по-лоши.

Таблица 1. Показания и противопоказания за провеждане на ЕКМО при възрастни пациенти с ЕКМО. BMI – индекс на телесната маса; В-А – вено-артериална; В-ВА вено-вено-артериална; ЕКМО – екстракорпорална мембранна оксигенация; ХБЗ – хронично бъбречно заболяване; КПР – кардиопулмонална реанимация.

Показания
·        рефрактерна хипоксемия и влошаваща се хиперкапния, въпреки приложението на:
–   вентилация, щадяща белите дробове;
–   поставяне на пациента в легнало положение по корем;
–   високо положително крайно експираторно налягане (РЕЕР);
–   инхалации с азотен оксид;
–   високочестотна осцилаторна вентилация.
·        ОРДС и/или текуща необходимост от приложение на съдовоактивни вещества (септичен шок, кардиогенен шок) по повод на КОВИД-19;
· моноорганна недостатъчност при липсващи или маловажни придружаващи заболявания. Наличието на остро бъбречно увреждане (ОБУ) не се счита за противопоказание.
Противопоказания
·        тежки или множествени придружаващи заболявания;
·        имунокомпрометация;
·        хронично белодробно заболяване;
·        критично вродено сърдечно заболяване;
·        тежко общо изоставане в развитието;
·        остро настъпило неврологично усложнение:
–   вътречерепен кръвоизлив;
–   тежко необратимо мозъчно увреждане;
–   неконтролируем кръвоизлив;
–   наличие на противопоказания за прилагане на антикоагуланти;
–   тежка полиорганна недостатъчност;
–   механична вентилация за период от над 14 дни преди започване на ЕКМО;
–   смъртоносни хромозомни аномалии (напр. тризомия 13 или 18);
екстремна незрялост или ниско тегло при раждането (<34 гестационна седмици или <2 кг).

Горепосочените препоръки са изведени въз основа на данните от стандартното лечение на критично болни пациенти с КОВИД-19, лекувани в интензивно отделение и наличните модели за прогнозиране на рисковете, свързани с ЕКМО, при пациенти без КОВИД-193-8,61-63. Очаква се в скоро време да се получат данни от лечението на пациенти с КОВИД-19 с ЕКМО, които да послужат за изготвянето на допълнителни насоки при подбора на пациенти.

4. Стратегии за канюлиране и започване на ЕКМО

Подготовка – предкатетеризационна фаза

  • в процеса на получаване на информирано съгласие за канюлиране изрично следва да се упомене възможността за прекъсване на ЕКМО при липса на подобрение от страна на белите дробове и/или сърцето в рамките на приемлив период от време в зависимост от капацитета на системата11,20 или в случаите, когато ЕКМО активно вреди на пациента (напр. при поява на епизоди на тежко кървене или тромбоза);
  • добре е канюлирането за целите на ЕКМО да се извършва в специални помещения, предвидени за пациенти с КОВИД-19, като, когато това е възможно, следва да се избягва преместването на пациенти в лаборатории за катетеризация или операционни зали. Канюлирането следва да се извършва от обучени за целта специалисти;
  • в процеса на канюлиране следва да се определи едно лице-член на персонала, което да отговаря за приложението на лекарствените препарати. Препоръчваме по време на канюлирането в помещението/до леглото на пациента да присъстват не повече от 5 членове на екипа. Те следва да носят стандартни ЛПС, недопускащи заразяване по контактен и въздушно-капков път;
  • канюлирането не бива да се извършва в будно състояние. Преди канюлирането следва да се обезпечи проходимостта на дихателните пътища с цел избягване на непланирана спешна интубация по време на процедурата, свързана с висок риск за персонала. Препоръчваме употребата на подходящи седативни средства и средства за нервно-мускулна блокада по време на канюлирането;
  • центровете следва да разработят контролни листове, съдържащи списък с необходимите пособия и стъпките за извършване на канюлирането. Преди да навлезе в помещението, в което се намира пациентът, екипът трябва да вземе със себе си всички необходими пособия. Препоръчваме на персонала да подготвят куфар, в който да сложи всички необходими пособия: канюли, водачи, течности, хепарин, стерилни найлонови ръкави за трансдюсера на ултразвуковия апарат и т.н.;
  • подгответе медицинска чанта и манипулационна количка за реанимация и ги оставете извън помещението, в което се извършва канюлирането. Препоръчваме на екипите да определят едно лице, което да бъде облечено с пълния набор от ЛПС и да остане от външната страна на вратата на помещението, в което се извършва канюлирането, което да подава необходимите допълнителни пособия;
  • при тези условия е добре в помещението да се разположи уред за механична компресия на гръдния кош, в случай че се очаква състоянието на пациента да се влоши преди канюлирането и е показано прилагането на В-А/В-ВА ЕКМО;
  • добре е да се избягва канюлиране „на сляпо“, като вместо това то трябва да се извършва под рентгенографски или ултразвуков контрол – с ултразвуково изследване на съдовете и ехокардиография (трансторакална ИЛИ трансезофагеална), или под флуорографски контрол.

Канюлиране

В-В ЕКМО

  • когато това е възможно, препоръчваме употребата на многорезкова (multi-stage cannula – канюла с множество резки с отвори, бел. прев.) дренираща канюла с широк лумен (напр. при възрастни пациенти ≥23 Fr) с цел свеждане до минимум на необходимостта от въвеждане на допълнителна дренираща канюла на по-късен етап. Също така препоръчваме употребата на еднорезкова възвратна канюла (return cannula) – 19-23 Fr при възрастни индивиди;
  • когато това е възможно, не употребявайте двуканални канюли, тъй като поставянето им отнема повече време и са свързани с по-висок риск от поява на тромбозни усложнения. Също така, когато съществуват съмнения, че канюлата е поставена неправилно, е необходимо позицията й да бъде проверена чрез многократното извършване на ехокардиография, а това увеличава разхода на ресурси и риска за персонала от излагане на въздействието на вируса;
  • препоръчваме употребата на феморо-феморални конфигурации или конфигурации, свързващи феморалната вена с вътрешната яремна вена (v. jugularis interna). Феморо-феморалният подход дава възможност за по-бързо препариране на оперативното поле и по-ефикасно придвижване около леглото на пациента, като операторът работи далеч от дихателните пътища на пациента.

В-А и В-ВА ЕКМО

  • когато се планира извършването на В-А ЕКМО, препоръчваме феморо-феморална конфигурация. За да се намали рискът от исхемия на крайниците, силно препоръчваме употребата на катетър за дистална перфузия на крайниците;
  • при употреба на В-ВА ЕКМО препоръчваме поставянето на три отделни едноканални канюли и не препоръчваме употребата на двуканални канюли;
  • не препоръчваме употребата на В-ВА ЕКМО като средство за профилактика. Ако пациентите се нуждае от В-В ЕКМО, но липсват данни за сърдечна недостатъчност или когато при данни за сърдечна недостатъчност е налице възможност за медикаментозно лечение с вещества с инотропно действие, не се препоръчва поставянето на артериална канюла.

5. Правила за лечение с ЕКМО

                                                                                                                                                                Провеждането на оптимално поддържащо лечение по време на ЕКМО е изключително важно за постигането на добри резултати. За целите на поддържащото лечение следва да се използват вече публикуваните данни и препоръки19,67-69.

Дихателна функция

Механична вентилация

  • препоръчваме при обдишването да се използват стратегии, щадящи белите дробове, със следните прицелни стойности: налягане на платото ≤ 25 cmH20, дихателна честота (RR) 4-10 bpm, PEEP 10-15 cmH20, движещо налягане <15 cmH20 и FiO2 <50% с цел постигане на сатурация ≥85%12,70,71. Най-добрите практики относно настройката на параметрите на командното дишане са представени в рамената с употреба на ЕКМО на клиничните проучвания EOLIA („ЕКМО с цел лечение на белодробни увреждания при тежък ОРДС“)12 и CESAR („Стандартно лечение и лечение с ЕКМО при тежка дихателна недостатъчност при възрастни пациенти“)105. Появата на десинхронизация на респиратора при повишена дихателна възбуда може да доведе до развитието на вторични белодробни увреждания и следва да се избягва.

Хематологичен контрол

Антикоагулация

  • центровете за ЕКМО следва да използват публикуваните препоръки72 (вж. допълнително преведения документ „Препоръки за антикоагулантно лечение на Организацията за екстракорпорална поддръжка на жизнените функции“ – бел. прев.) и протоколите на лечебното заведение и да променят и контролират прилаганите дози съгласно установените правила (фигура 4);
  • тъй като при пациентите с КОВИД-19 може да се наблюдава свръхактивиране на системата на кръвосъсирване57, помислете дали да приложите насочено антикоагулационно лечение, целящо достигане на горните граници на нормата на показателите на ЕКМО;
  • внимавайте при употребата на по-ниски стойности на кръвния дебит на ЕКМО (<2L при възрастни), като имате предвид по-високия риск от образуване на тромби във веригата на ЕКМО в тази популация от пациенти;
  • при пациенти с повишена активност на системата на кръвосъсирване употребата на тромбоцитни антиагреганти (напр. аспирин, клопидогрел, празугрел, тикагрелор) би могла да се окаже благоприятна, но разполагаме с твърде малко данни, за да предоставим конкретни препоръки по този въпрос. При пациенти с КОВИД-1957 се съобщава за наличието както на тромбоцитопения, така и на склонност към образуване на вътресъдови тромби;
  • пациентите с КОВИД-19 могат да развият вторична хемофагоцитна лимфохистоцитоза73. Помислете дали да скринирате пациентите за наличието на подобно състояние и се консултирайте със специалисти по хематология относно възможностите за лечение.

Преливане на кръвни продукти

  • не разполагаме с насоки относно праговите стойности на кръвните показатели, които могат да послужат като показание за преливане на кръвни продукти при пациенти с КОВИД-19;
  • препоръчваме кръвните продукти да бъдат използвани разумно, тъй като се очаква в рамките на пандемията запасите да станат недостатъчни. Следните прицелни стойности на кръвните показатели могат да се възприемат при преливане на кръвни продукти: хемоглобин ≥ 7-8 gm/dL74, брой на тромбоцитите >50 000 109/L и ниво на фибриноген >100mg/dl72. При липса на клинично значими епизоди на кървене се допускат и по-ниски стойности на броя на тромбоцитите и количеството на фибриногена в кръвта;
  • не се препоръчва редовната употреба на антифибринолитици поради риска от поява на тромбозни усложнения при пациентите с КОВИД-19, тъй като разполагаме с данни, че при тези пациенти е налице свръхактивация на системата на кръвосъсирване;
  • получаваме все повече информация за преливане на кръвна плазма от оздравели индивиди75 на пациенти с КОВИД-19. Понастоящем липсват данни затова дали подобно лечение би било удачно при пациенти, подложени на ЕКМО.

Стомашно-чревен тракт

  • препоръчваме ранно възобновяване на ентералното хранене (в рамките на 48 часа), като се започне с малки порции, които да бъдат постепенно увеличавани с цел връщане към нормалния режим на хранене след 3-5 дни. Когато се цели пълно излекуване, препоръчваме да се избягват дълги периоди на недохранване76-78;
  • препоръчваме да се внимава с употребата на прокинетици (метоклопрамид) при пациенти със забавено изпразване на стомаха поради риск от удължаване на QT-интервала;
  • поради неуточнения риск от предаване на SARS-CoV-2 чрез стомашния секрет препоръчваме при оценка на остатъчното стомашно съдържимо да се вземат всички необходими стандартни предпазни мерки, предотвратяващи заразяване по контактен и въздушно-капков път;
  • при работа с диарични изпражнения или повърнати материи препоръчваме да се вземат всички необходими стандартни предпазни мерки, предотвратяващи заразяване по контактен и въздушно-капков път. Съществува вероятност, макар и неизвестна към настоящия момент, SARS-CoV-2 да се предава чрез изпражнения или повърнати материи. Следва да се приложи система за контрол на чревната активност.

Фигура 4. Обобщение на грижите, полагани за пациентите, лекувани с ЕКМО.

Легенда:
PPLAT – налягане на платото, RR – дихателна честота, РЕЕР – положително крайно експираторно налягане, FiO2 – фракция на кислорода при вдишване, SpO2 – сатурация на кислорода в периферна кръв, РКП – рандомизирани контролирани проучвания, ФК – фармакокинетика, ФД – фармакодинамика, ЕКМО – екстракорпорална мембранна оксигенация, ОРДС – остър респираторен дистрес синдром, Hb – хемоглобин, THR – тромбоцити, КТ – компютърна томография, ЛПС – лични предпазни средства.
 
*при пациенти с КОВИД-19 се съобщава за свръхактивация на системата на кръвосъсирване/склонност към развитие на тромбозни усложнения и тромбоцитопения.
**при пациентите с КОВИД-19 се отчита повишен риск от удължаване на QT-интервала/поява на аритмия при наличието на кардиомиопатия и употребата на азитромицин и хидроксихлороквин.
 

Болестопроменящи лекарства

  • към настоящия момент не разполагаме с достатъчно данни, за да препоръчаме или отхвърлим употребата на специфични лекарства при пациенти с КОВИД-19 (хидроксихлороквин, азитромицин, стероиди, лопинавир/ритонавир, ремдесивир или тоцилизумаб). Решението дали да бъдат прилагани подобни лекарства се взема индивидуално за всеки пациент79,80. Не препоръчваме употребата на подобни лекарства извън рамките на клинични проучвания. Фармакокинетиката/фармакодинамиката (ФК/ФД) на специфичните лекарства при КОВИД-19 и ЕКМО остават неясни поради ограниченото количество налична информация. При критично болни пациенти за определяне на необходимите дози използвайте вече публикуваните насоки81,82, като имате предвид промяната на ФК/ФД в условията на ЕКМО83-85.

Стероиди

  • не разполагаме с достатъчно данни, въз основа на които да препоръчаме употребата на стероиди при дихателна недостатъчност или ОРДС по повод на КОВИД-19. Стероиди могат да се използват при септичен шок86,87.

Роля на устройствата за цитокинова хемоадсорбция

  • към момента не разполагаме с доказана информация, въз основа на която да препоръчаме или отхвърлим употребата на екстракорпорална цитокинова хемоадсорбция при пациенти с КОВИД-19, при които се развива септичен шок88. В допълнение ефектът на подобни устройство върху отделянето на лекарствените вещества и вирусите от организма е неизвестен.

Раздвижване

  • ранното започване на процедури по раздвижване, когато това е безопасно и приложимо, може да подпомогне оздравителния процес и поддържа нервно-мускулните функции89. Въпреки това в условията на КОВИД-19 повечето центрове за ЕКМО вероятно не разполагат с условия за ранно раздвижване на пациентите по време на ЕКМО, като подобно мероприятие е свързано с неясни ползи и сигурни рискове, като например: хемодинамична нестабилност, откачване на маркучите/катетрите, недостатъчни ресурси за осъществяване на процедурите за раздвижване и разпространение на вируса. Медицинските сестри, които се грижат за пациента, трябва да бъдат инструктирани как да го раздвижват в леглото, като по този начин ще се обезпечи полагането на минимален стандартен набор от грижи за пациентите при по-малко излагане на въздействието на вируса от страна на персонала и по-малка необходимост от ЛПС.

Диагностични изследвания/проследяване на състоянието на пациента по време на ЕКМО

  • когато това е необходимо, при леглото на пациента безпрепятствено могат да бъдат извършвани ултразвукови и рентгенографски изследвания на гръден кош и корем. Помислете дали да скринирате пациентите ехографски за наличие на дълбока венозна тромбоза на долните крайници и долната куха вена, тъй като при КОВИД-19 може да се наблюдава свръхактивация на системата на кръвосъсирване54;
  • при съмнение за сърдечна недостатъчност или кардиогенен шок и наличие на клинични показания затова, следва да се извърши ехокардиография. При пациенти с КОВИД-19 са описани нарушения на функцията както на лявата, така и на дясната сърдечна камера;
  • към диагностични компютърно-томографски (КТ) изследвания следва да се прибягва само тогава, когато това би могло да промени лечението или изхода от провежданата терапия. Придвижването на пациенти с КОВИД-19 и последващото почистване на рентгенологичните помещения е свързано с риск от разпространение на инфекцията.

Контрол на апаратурата за ЕКМО

  • ако броят на наличния персонал го позволява, е удачно апаратите до леглото на пациента да бъдат постоянно проверявани. Препоръчваме извършването на чести проверки на апаратите за ЕКМО от медицинския и помощния персонал, както и от специалисти по ЕКМО, за да се гарантира правилното им функциониране и навременното откриване на повреди;
  • с цел оценка на работата на оксигенатора проверявайте ежедневно кръвногазовите показатели на кръвта, която навлиза в мембранния оксигенатор и излиза от него, както и стойностите на трансмембранния градиент на налягането90;
  • помислете доколко е възможно внедряването на дистанционен контрол на апаратурата за ЕКМО, като вземете предвид наличните ресурси, експертизата на конкретните центрове и броя на лекуваните пациенти;
  • прекомерното активиране на системата на кръвосъсирване на пациентите с КОВИД-19 може да създаде необходимост от честа подмяна на веригите за ЕКМО. Осигурете непрекъснат достъп до резервна промита верига за ЕКМО.

Процедури по време на ЕКМО: общи принципи

  • с цел избягване на ненужен контакт на персонала с коронавируса е важно при пациентите с КОВИД-19 всички решения да бъдат вземани въз основа на разумни съображения;
  • препоръчваме бронхоскопии да бъдат извършвани само тогава, когато резултатите от изследването биха могли да допринесат за диагностиката и лечението на пациента (изисква се употребата на подходящи ЛПС). Допуска се по време на процедурата пациентите да бъдат приведени в състояние на апнея, ако състоянието им го позволява, с цел образуването на аерозолни частици да бъде сведено до минимум;
  • до извършване на перкутанна трахеостомия следва да се прибягва внимателно и след сериозно обмисляне на индивидуалните ползи и рискове за пациента.

6. Прекратяване на ЕКМО и отстраняване на канюлите

Прекратяване на В-В ЕКМО

  • доколкото ни е известно, при пациентите, подложени на В-В ЕКМО91,92, могат да бъдат приложени вече публикуваните насоки16. Като се имат предвид ограничените ресурси, може да се наложи ЕКМО да бъде прекъсната по-рано от предвиденото, когато по-голяма зависимост от механичната вентилация е приемлива;
  • когато се вземе решение за прекратяване на ЕКМО (при дебит на входящия кислород (sweep gas) от 0L/min), увеличете настройките на респиратора до стойности, благоприятстващи откачване от апаратурата (VT≤6-8mL/kg,  PPLATl≤30cmH2O, PEEP≤16cmH2O, FiO2≤0,5, pH>7,3, SaO2>88%). При задоволителна обмяна на газовете за период от 2-4 часа откачете пациента от апаратурата.

Прекратяване на В-А ЕКМО

  • очаква се при повечето пациенти с КОВИД-19 с В-А ЕКМО да се постигне оздравяване. Препоръчваме употребата на вече съществуващите протоколи за прекратяване на В-А ЕКМО58,93;
  • в условията на пандемия може да се окаже трудно ЕКМО да бъде използвана като преходно лечение преди поставяне на постоянни устройства или преди трансплантация. В тези случаи препоръчваме терапевтичният подход да бъде обсъждан от мултидисциплинарен екип преди поставянето на канюлите за В-А ЕКМО. Когато това е възможно, в процеса на вземане на решения следва да участва и семейството на пациента, както и специалисти по етика/палиативни грижи;

Отстраняване на канюлите (декатетеризация)

  • имайте предвид необходимостта от използване на пълен набор от ЛПС. Вземете задоволителни мерки за избягване на пряк контакт с телесните течности на пациента;
  • преди отстраняването на канюлите препоръчваме изготвянето на клинична оценка на рисковете от поява на кървене/тромбозни усложнения. Поставените по оперативен път канюли следва да бъдат отстранени оперативно при леглото на пациента, ако това е възможно. Не ни е известно доколко при употребата на електронож се образуват аерозолни частици. Ето защо следва да се използват оптимални ЛПС;
  • канюлите, поставени с перкутанен достъп, могат да бъдат отстранени при леглото на пациента, а ако се появи кървене, то може да бъде спряно посредством натиск или чрез шевове. Перкутанно поставените малки артериални канюли (напр. ≤15Fr) могат да бъдат отстранени неоперативно, но при тясно сътрудничество със съответен хирургичен екип.

7. Транспорт на пациенти, подложени на ЕКМО

  • при наличие на достатъчно ресурси центровете, предлагащи мобилна ЕКМО, следва да предоставят транспортни услуги за удачно подбрани пациенти с КОВИД-19. В условията на пандемия от КОВИД-19 е възможно критично болни пациенти със сърдечна и дихателна недостатъчност да бъдат транспортирани до лечебни звена, които не предлагат ЕКМО и по този начин да изчерпят наличните ресурси на болничното заведение. Специализираните медицински дружества препоръчват удачно подбрани пациенти с КОВИД-19 веднага да бъдат насочвани или пренасочвани към центрове за ЕКМО11,19. Центровете с възможност за осъществяване на мобилна ЕКМО и достатъчно ресурси за поддържането на подобна високо специализирана услуга следва да я предлагат на болниците от района, в който се намират. Разполагаме с възможност за заплатени транспортни услуги в регионите, където липсва обществен транспорт;
  • критериите за канюлиране на пациенти с КОВИД-19 следва да се прилагат и при пациентите с мобилна ЕКМО. ЕКМО може да се използва също така с цел улесняване транспорта на нестабилни пациенти с КОВИД-19 към външни болнични центрове. Превеждане на пациенти с КОВИД-19 в други болнични звена може да се наложи с цел извършване на специализирани процедури и консултации или поради изчерпване на местните ресурси и леглови капацитет11. Въпреки че подобни пациенти не са показани за провеждане на ЕКМО от самото начало, ако състоянието им не позволява транспортиране, употребата на ЕКМО може да улесни придвижването им до други лечебни центрове;
  • ако се налага канюлирането да бъде извършено извън центъра, в който ще бъде проведена ЕКМО, следва да се използва пълен набор от ЛПС. Подобни процедури са свързани с риск от заразяване на транспортиращия екип и налагат необходимост от строго спазване на мерките за лична безопасност94. В тези случаи канюлирането следва да се извършва съгласно препоръките, предоставени в настоящия документ;
  • всички членове на транспортиращия екип, в това число персоналът на звената за оказване на спешна медицинска помощ, шофьори и пилоти следва да преминат през обучение за лична безопасност и да носят ЛПС по време на пътуването. Транспортът на инфектирани пациенти е свързан със значителен риск за транспортиращия екип. Неочакваният контакт и заразяване с вируса и последващата карантина могат допълнително да изчерпят вече ограничените личен състав и ресурси95. Провеждането на обучения за персонала доказано намалява вероятността от самозаразяване96;
  • опитайте се да сведете до минимум провеждането на процедури с разпръскване на аерозолни частици по време на транспорта и помислете дали да не използвате високо ефективни въздушни филтри за частици (НЕРА) при накрайниците за издишания въздух на механичния респиратор. Не разполагаме с данни затова, доколко удачна е редовната употреба на противовирусни филтри за изходящите приставки на често използваните оксигенатори за ЕКМО с полиметилпентен;
  • изработете план за дезинфекция на пътно-транспортните средства и за изхвърлянето на отпадъчните материали, получени при транспорта на пациентите, като имате предвид разпоредбите на местно равнище и наличните доставчици на транспортни услуги;
  • придвижването на пациенти с КОВИД-19 в рамките на лечебното заведение следва да се ограничи единствено до извършването на жизнено важни диагностични и лечебни процедури, като с цел намаляване на контакта на персонала и останалите пациенти с вируса то следва да се извършва след удачно планиране и след като бъдат взети съответни мерки за безопасност.

8. ЕКМО при новородени и деца

Подбор на пациенти

  • наличието на КОВИД-19 не се счита за противопоказание за провеждане на ЕКМО при новородени и деца;
  • при планирането на ЕКМО препоръчваме да използвате установените критерии и прагови стойности, публикувани в насоките на ELSO97-99. Част от показанията, характерни за КОВИД-19, са посочени в таблица 2;
  • доколко един пациент отговаря на изискванията за лечение с ЕКМО, следва да се прецени преди състоянието му да се влоши дотолкова, че да се наложи ЕКМО. Тази препоръка е съставена въз основа на данните затова, че децата с КОВИД-19, лекувани в отделения за детски интензивни грижи, вероятно страдат от множество придружаващи заболявания, а това може да повлияе на решението за започване на ЕКМО;
  • вероятността от успех на Е-КПР при деца с КОВИД-19 и тежък ОРДС е малка. Тъй като тя е свързана с висок риск от заразяване на медицинския персонал поради разпръскване на аерозолни частици, не препоръчваме извършването й. Въпреки всичко центровете за ЕКМО вероятно биха желали сами да определят критерии за започване на Е-КПР в условията на настъпил в болничното заведение сърдечен арест и КОВИД-19.


Информирано съгласие

  • в процеса на получаване на информирано съгласие, касаещ канюлирането, на пациентите следва подробно да се обясни за вероятността от прекратяване на ЕКМО при условие, че функцията на белите дробове и/или сърцето не се подобри в рамките на приемлив период от време11,20 или ако ЕКМО активно вреди на пациента (напр. при тежки епизоди на кървене или тромбоза);
  • имайте предвид, че родителите на пациента/лицата, полагащи грижи за пациента, не винаги могат да присъстват при разговора за получаване на информирано съгласие;
  • при получаване на информирано съгласие следва да се посочат следните факти: ползи, рискове и усложнения, но следва да се спомене текущата липса на данни относно изхода от ЕКМО, с чиято помощ следва да се определи продължителността на ЕКМО, особено при липса на възстановяване на белодробната функция и/или настъпване на необратима полиорганна недостатъчност.

Таблица 2. Показания и противопоказания за започване на лечение с ЕКМО при новородени и деца.

Показания
* рефрактерна хипоксемия и влошаваща се хиперкапния, въпреки приложението на:
– вентилация, щадяща белите дробове;
– поставяне на пациента в легнало положение по корем;
– високо положително крайно експираторно налягане (РЕЕР);
– инхалации с азотен оксид;
– високочестотна осцилаторна вентилация.
* ОРДС и/или текуща необходимост от приложение на съдовоактивни вещества (септичен шок, кардиогенен шок) по повод на КОВИД-19;
* моноорганна недостатъчност при липсващи или маловажни придружаващи заболявания. Наличието на остро бъбречно увреждане (ОБУ) не се счита за противопоказание.
Противопоказания
* тежки или множествени придружаващи заболявания;
* имунокомпрометация;
* хронично белодробно заболяване;
* критично вродено сърдечно заболяване;
* тежко общо изоставане в развитието;
* остро настъпило неврологично усложнение:
– вътречерепен кръвоизлив;тежко необратимо мозъчно увреждане;
– неконтролируем кръвоизлив;
– наличие на противопоказания за прилагане на антикоагуланти;
– тежка полиорганна недостатъчност;
– механична вентилация за период от над 14 дни преди започване на ЕКМО;
– смъртоносни хромозомни аномалии (напр. тризомия 13 или 18);екстремна незрялост или ниско тегло при раждането (<34 гестационна седмици или <2 кг).

Канюлиране при новородени и деца

Препоръчваме по-долу представените стандартни техники за канюлиране. Лицата, извършващи канюлирането, следва да носят стандартни ЛПС срещу заразяване по контактен и въздушно-капков път.

  • хирургичните операции (особено стернотомиите и употребата на електронож) представляват процедури с разпръскване на аерозоли (ПРА). Ето защо се препоръчва употребата на маски от тип Р2/N95 (без клапани), устройства за извеждане на парите и средства за защита на очите. При тези условия употребата на филтриращи респиратори с автономно захранване (PARP) е силно препоръчителна;
  • хирургичните лупи не могат да заместят средствата за защита на очите и могат да възпрепятства употребата на очила или шлем за лице. Всяко лечебно звено трябва да определи само за себе си дали при канюлиране в оперативни условия да се спазват изискванията за носене на ЛПС. Ако това не е възможно, следва по изключение да се помисли за извършването на перкутанно канюлиране при пациенти с потвърдена КОВИД-19 или съмнение за коронавирусна инфекция.

Принципи на лечение

Общи мерки за поддържащо лечение

  • лечението на пациенти с КОВИД-19, подложени на ЕКМО, е подобно на това при стандартните пациенти, лекувани с ЕКМО;
  • спазвайте насоките за антикоагулация, утвърдени в конкретното лечебно заведение. Може да са налице показания за усилена антикоагулация. В очакване на допълнителна информация препоръчваме при всеки пациент рискът от кървене и тромбозни усложнения да бъде преценяван индивидуално;
  • значението на физиотерапията на гръдния кош и бронхоскопските изследвания по време на ЕКМО следва да се определя индивидуално за всеки пациент. Силно се препоръчва употребата на катетри за затворена аспирация.

Консервиране на кръвни продукти

  • в резултат на пандемията от КОВИД-19 може да възникне недостиг на кръвни продукти. Препоръчваме разработването на план за консервиране на кръвни продукти в съответствие с насоките на лечебното заведение за набавяне на кръвни продукти при спешни състояния/кризисни условия. При изготвяне на плана за консервиране на кръвни продукти имайте предвид следното:
  • определете строги гранични стойности на показателите за кръвопреливане, като имате предвид концентрацията на хемоглобина (Hb), физиологични показатели и биомаркери на кислородната обмяна;
  • по-голям интервал от време между кръвните изследвания;
  • поетапен подход при незабавно въвеждане на стратегиите за консервиране на кръвни продукти и при нарушена доставка на пресни продукти.

Други схеми за лечение

  • понастоящем не се препоръчва преливането на кръвна плазма и венозното приложение на имуноглобулини при пациенти с КОВИД-19 извън рамките на клинични проучвания;
  • употребата на противовирусни лекарства/хидроксихлороквин/азитромицин/цинк/витамин С/стероиди при деца следва да бъде индивидуализирана, като се имат предвид наличните актуални данни и не е предмет на настоящия документ;

Прекратяване на ЕКМО и декатетеризация

  • вж. препоръките на ELSO за прекратяване на ЕКМО97-99 и препоръките за прекратяване на ЕКМО и декатетеризация при възрастни пациенти с КОВИД-19 (вж. раздел „Прекратяване на ЕКМО и декатетеризация“).

Роля на семейството и контакт на семейството с вируса

  • в условията на пандемия болниците ограничават свижданията, но присъствието на родителите на бебетата и децата може да се окаже от полза. Препоръчваме да разрешите на единият от родителите или най-много на двамата (в зависимост от разпоредбите на лечебното заведение) да бъдат до детето. Провеждането на видеоконферентни връзки с членовете на семейството или други помощни лица (религиозни служители и т.н.) също може да се окаже от полза.

Ефективност и етични съображения

  • недостигът на ресурси и липсата на подобрение с течение на времето може да наложи необходимост от преосмисляне на терапевтичните цели и промяна на лечението;
  • родителите и другите членове на семейството трябва да бъдат информирани за подобна възможност в рамките на разговора за получаване на информирано съгласие.

Пренасочване на ресурси

  • по време на пандемията педиатричните болници, работещи съвместно с болници за възрастни пациенти, следва да предвидят резервно оборудване за осъществяване на ЕКМО при новородени и деца без КОВИД-19, като имат предвид по-специално заболяванията и състоянията, при които в миналото ЕКМО е постигала добри резултати. Това са, но не само, синдромът на аспирация на мекониум и пациентите след кардиотомия по повод на доброкачествени лезии, напр. анормален произход на лявата коронарна артерия от белодробната артерия (ALCAPA).

9. Контрол над инфекцията и безопасност на персонала

Механизмът на разпространение на SARS-Cov-2 включва основно дихателните пътища и лигавиците. Също така съществува неуточнена вероятност вирусът да се предава и чрез изпражнения и повърнати материи. Всички високо рискови процедури, свързани с ЕКМО, следва да бъдат извършвани от опитни специалисти. В таблица 3 и 4 са обобщени ключовите мерки за контрол над инфекциите и обезпечаване на безопасността на персонала, свързани с употребата на ЕКМО при пациенти с КОВИД-19. Препоръките относно ЛПС подлежат на промяна с нарастване на познанията ни за вируса.

Таблица 3. Мерки за контрол над инфекцията при работа с пациенти с КОВИД-19, подложени на ЕКМО.

Групирайте пациентите с КОВИД-19, подложени на лечение с ЕКМО, с цел оптимизиране на контрола над инфекцията и персонала11.
Когато това е възможно, пациентите, подложени на ЕКМО, следва да бъдат лекувани в помещения с отрицателно налягане.
Можете да използвате помещения с отрицателно налягане или групирани пространства за пациенти с КОВИД-19, при условие че липсват изолационни помещения с отрицателно налягане100.
Работете внимателно с всички лабораторни проби от телесни течности, взети от пациенти с КОВИД-19. Центровете за ЕКМО трябва да разработят правила за работа със заболели пациенти. Спазвайте разпоредбите за пренос на инфектирани материали на местно равнище.
Центровете за ЕКМО следва да разработят протоколи и препоръки за работа с медицински отпадъчни материали от пациенти с КОВИД-19, подложени на ЕКМО.
Осигурете ефективна двустранна комуникация (напр. с безжични телефони) с персонала извън изолираните помещения с цел подпомагане на лечението или осигуряване на необходимото оборудване.
Всички компоненти на веригата за ЕКМО за многократна употреба следва да бъдат напълно дезинфекцирани след работа с пациенти с КОВИД-19 съгласно разпоредбите за дезинфекциране на повърхността на медицинските апарати на местно равнище.
Не се препоръчва редовно пречистване на отработените газове от апарата. При съмнение за изтичане на плазма или други повреди на влакната на оксигенатора се препоръчва оксигенаторът или веригата да бъдат подменени при употреба на оптимални ЛПС. В подобни случаи следва да се спазват правилата за дезинфекция на помещенията на болничните заведения.
Разположете веригата за ЕКМО така, че специалистите да могат да я контролират през вратата на кабинката, без да се налага да я отварят.
Когато това е възможно, извършвайте канюлирането за ЕКМО в помещения, предназначени единствено за пациенти с КОВИД-19 и избягвайте преместването на пациенти в лаборатории за катетеризация или операционни зали.
Силно се препоръчва да определите ултразвукови и ехокардиографски трансдюсери, които да бъдат използвани само при пациенти с КОВИД-19. След употребата им те трябва да се дезинфекцират съгласно препоръките на лечебното заведение.

Таблица 4. Препоръки за употреба на ЛПС за персонала, полагащ грижи за пациенти с потвърдена КОВИД-19 или със съмнение за КОВИД-19, лекувани с ЕКМО.

Персоналът, осъществяващ ЕКМО, следва да премине през подобаващо обучение за поставяне и сваляне на ЛПС101.
Спазвайте правилата за носене на ЛПС при работа с пациенти с КОВИД-19, установени на местно равнище и в лечебното заведение.
При започването на ЕКМО, изваждането на канюлите и осъществяването на грижите за пациентите персоналът следва да носи подходящи ЛПС срещу зарази, предавани по въздушно-капков и контактен път, в това число: маска от тип N95/противопрахова маска с филтър от тип FFP2, престилка, шапка, средства за зрителна защита (напр. очила или шлем).
Започването на ЕКМО, декатетеризацията и всички процедури с разпръскване на аерозоли следва да се извършват при спазване на всички предпазни мерки и използване на ЛПС и маски от тип N95 или филтриращ респиратор с автономно захранване.
При осъществяване на грижите за пациентите с КОВИД-19, подложени на ЕКМО, винаги носете подходящи ЛПС, в това число маска от тип N95/FFP2, престилка, шапка, средства за зрителна защита (напр. очила, шлем) и спазвайте мерките за защита от инфекции, предавани по контактен път.
При процедури, свързани с образуване и разпръскване на аерозолни частици, следва да се спазват по-строги правила за лична безопасност (напр. да се използва престилка от ниво 3 по класификацията на Асоциацията за разработка на медицински инструменти (AAMI) или еквивалентна на нея)18.
Изпълнението на трудоемки процедури (напр. раздвижване, обръщане в положение по корем, транспортни дейности) са свързани със значителен риск от заразяване на персонала. Препоръчваме подобни дейности да бъдат внимателно планирани, предварително обсъждани в рамките на екипа и извършвани от минимален брой лица.
Редовно следва да се провеждат обучения за реагиране при спешни ситуации по време на лечение с ЕКМО (напр. сърдечен арест, повреда на помпите) при употреба на ЛПС или филтриращи респиратори с автономно захранване, тъй като в условията на подобен стрес може да настъпи пробив в контрола над инфекцията. В допълнение трябва да се обмисли дали всички процедури да бъдат изпълнявани с пълен набор от ЛПС.
При недостиг на ЛПС102: се придържайте към разпоредбите на лечебното заведение;използвайте филтриращи респиратори с автономно захранване след провеждане на подходящо обучение затова;може да се разреши по-широката употреба на маски от тип N95/FFP2.

10. Етични дилеми

            При обичайни обстоятелства и по-специално в условията на пандемия30,31,103 подборът на пациенти и прекратяването на ЕКМО са свързани със значими етични и морални затруднения. Центровете за ЕКМО следва предварително да определят консенсусни критерии, приложими при всякакви ситуации, за пациентите с КОВИД-19. В допълнение обмяната на информация между центровете за ЕКМО на местно и регионално равнище и останалите лечебни заведения без условия за ЕКМО може да бъде от полза за лечението на пациентите със съмнение за КОВИД-19, при които ЕКМО би имала благоприятен ефект. В условията на пандемия критериите за подбор на пациенти следва да бъдат преосмисляни непрекъснато и могат да се променят с оглед настъпването на промени в капацитета на болничните заведения и нарастващите ни познания относно заболяването35.

Етични проблеми при подбора на пациенти

  • към прилагане на ЕКМО следва да се прибягва при строго подбрани пациенти с КОВИД-19 (вж. раздела за подбор на пациенти). ЕКМО не бива да се употребява при пациенти, при които е малко вероятно вследствие на ЕКМО да настъпят благоприятни изменения, както и при пациенти с много кратка продължителност на живота във връзка с наличието на предшестващи заболявания32,33;
  • ЕКМО представлява високо технологичен метод за лечение и изисква голям набор от ресурси. Достъпът до подобно лечение трябва да бъде максимално справедлив, но в условията на пандемия от КОВИД-19 той следва да се насочи основно към пациентите с оптимални шансове за оздравяване;
  • при извънредни или кризисни обстоятелства препоръчваме преди канюлирането и по време на курса на лечение с ЕКМО в лечебния процес да бъдат ангажирани и специалисти по поддържащо и палиативно лечение34. Провеждането на виртуални съвещания под формата на видеоконференции може да ограничи контакта с пациенти с КОВИД-19.

Етични съображения при прекратяване на ЕКМО поради липса на ефективност

  • доколко лечението е лишено от ефективност е решение, което лекуващият екип взема индивидуално „при леглото на пациента“. С разширяването на познанията ни относно заболяването и профила на оздравелите пациенти, подложени на ЕКМО, е възможно критериите за липса на ефективност да се променят;
  • ЕКМО следва да бъде прекратена, при условие че с голяма вероятност може да се очаква незадоволително качество на живота след процедурата (тежък неврологичен дефицит, липса на възстановяване на функцията на сърцето или белите дробове без възможност за имплантиране на постоянни устройства или трансплантация);
  • наличието на влошаваща се полиорганна недостатъчност въпреки започването на навременно и оптимално сърдечно и белодробно животоподдържащо лечение е лош прогностичен показател. При тези условия препоръчваме преосмисляне на терапевтичните цели и прекратяване на ЕКМО, след като това бъде обсъдено със семейството на пациента;
  • критериите за настъпване на необратима сърдечна или белодробна недостатъчност могат да зависят от състоянието на пациента и наличните ресурси в лечебното заведение. В ранните етапи на лечението винаги следва да се определи приемлив период на изчакване за възстановяване на функцията на органите или предприемане на трансплантация;
  • при пациенти със сърдечна недостатъчност например, чието състояние не позволява имплантиране на постоянно устройство или трансплантация, липсата на значимо подобрение на сърдечната функция в рамките на 5-7 дни може да се счита за липса на ефективност;
  • при наличие на белодробна недостатъчност решението доколко продължителното лечение с ЕКМО е ефективно следва да се взема индивидуално за всеки пациент. Въпреки че недостигът на ресурси в условията на пандемия може да направи продължителната употреба на ЕКМО невъзможна, липсата на ефективност следва да бъде констатирана внимателно при млади пациенти с изолирана дихателна недостатъчност;
  • решението за спиране на ЕКМО може да бъде трудно от морална и етична гледна точка. Това важи с още по-голяма сила в условията на пандемия и ограничение на наличните ресурси. Лекарите не бива да вземат това решение сами. Препоръчваме на лекуващия екип своевременно да се обръща към комисията по етика, а при канюлирането мултидисциплинарен екип от специалисти да обсъди със семейството целите на лечението;
  • на терминалните пациенти трябва да бъдат осигурени подобаващи последни грижи, които да осигурят един спокоен и изпълнен с достойнство преход към смъртен изход. Центровете следва да разработят правила за свижданията, особено при терминално болните пациенти и да използват възможностите за осъществяване на видеоконферентна връзка с цел преодоляване на ограниченията за посещение на пациентите;
  • препоръчваме в случаите, когато е налице висок риск от накърняване на моралните съображения, персоналът да споделя това, като се вземат предвид времевите ограничения в условията на пандемия. При необходимост на персонала следва да се осигури достъп до психологическа помощ.

11. Осигуряване на качествени грижи и непрекъснати научни изследвания

  • с цел отчитане на цялостните резултати, установяване на проблемите и формулиране на плановете за коригиращи дейности редовно следва да се издават доклади за качеството, като по този начин се поддържа качеството на осигуряваните грижи и спазването на очертаните рамки за управление на лечебното звено;
  • препоръчваме на ELSO да разработи и одобри критерии за контрол по качеството и контрол на процесите, приложими за прилагането на ЕКМО в условията на пандемия;
  • събирането и споделянето на информация е важна предпоставка за гарантиране на подготвеността на персонала и грижите за пациентите, особено в райони, които тепърва ще бъдат засегнати от пандемията;
  • Регистърът на ELSO трябва да продължи да бъде полезен източник на информация в условията на пандемия и да предоставя ценни данни в реално време за проследяване на активността на ЕКМО и предварителни насоки за подбора на пациентите и очакваните резултати от лечението. Умоляваме държавите-членки на ELSO за в бъдеще още в началото на ЕКМО да изпращат минимални данни на регистъра, за да могат от Регистъра да бъдат извличани ценни предварителни препоръки в реално време9;
  • препоръчваме на центровете за ЕКМО, които не членуват в ELSO, да се присъединят към организацията и да въвеждат данни относно лекуваните там пациенти с КОВИД-19. Таксата за членство е временно отменена, докато трае пандемията;
  • съвсем разбираемо центровете за ЕКМО вероятно ще се изправят пред нарастваща необходимост от включване в научно-изследователски дейности по време на пандемията. Препоръчваме на ELSO и световните научно-изследователски мрежи за ЕКМО, като например Международната мрежа за ЕКМО104 (International ECMO Network),да разработят система за ускорено одобряване на клинични проучвания в условията на пандемия. Подобно действие е важно, за да се гарантира по-голям интерес от страна на центровете за ЕКМО при събирането на данни в световен мащаб, участието в клинични проучвания, изпитвания в рамките на регистъра на ELSO или други клинични изпитвания, с които най-вероятно ще бъдат събирани смислени резултати с цел изготвяне на насоки за провеждане на ЕКМО;
  • препоръчваме на центровете да се включат в провежданото от ELSO и мрежата ECMOnet проучване ECMOCARD (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation for 2019 novel Coronavirus Acute Respiratory Disease), в чието координиране участва и азиатско-тихоокеанското подразделение на ELSO41, както и в провежданото от EuroELSO проучване ECMO Survey10;
  • препоръчваме на ELSO да разработи план за извършване на научно-изследователски дейности в условията на пандемия с предварително определени научни предложения и предварително одобрени етични критерии с цел максимално бързо изготвяне на доказали се в практиката насоки, с които да се помогне на възможно най-голям брой пациенти.

Справочна литература

Вж. оригиналния документ:

https://www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ELSO%20covid%20guidelines%20final.pdf