Препоръки за провеждане на хирургично лечение в условията на пандемия от КОВИД-19 при конкретни онкологични заболявания

Източник: https://www.surgonc.org/resources/guidelines/

Превод: д-р Илиян Илиев

Този документ представлява извадка от писмото на настоящия и новоизбрания президент на американското Дружество за хирургична онкология (SSO) (бел. прев.), публикувано на 08.04.2020 г.

Карцином на гърдата

            Отлагане на оперативното лечение за период от поне 3 месеца се препоръчва при наличие на атипични лезии, планирани профилактични операции/операции с цел намаляване на риска от развитие на карцином на млечната жлеза, пластични операции и операции по повод на доброкачествени заболявания на млечната жлеза.

Дуктален карцином in situ (DCIS)

  • препоръчва се отлагане на оперативното лечение с 3-5 месеца;
  • пациентите с тумори, които са положителни за естрогенни рецептори и DCIS, следва да бъдат подложени на ендокринна терапия;
  • препоръчва се провеждането на ежемесечни контролни прегледи с цел недопускане влошаване на заболяването;
  • когато това е безопасно за пациентката/а и при наличие на оперативни ресурси, нелекуваните до този момент DCIS следва да бъдат оперирани преимуществено.

Инвазивни карциноми на млечната жлеза, които са положителни за естрогенни рецептори (стадий IIII)

  • насочете към неоадювантна ендокринна или химиотерапия след обсъждане на случая в рамките на мултидисциплинарен онкокомитет.

Инвазивни карциноми на млечната жлеза, които са тройно отрицателни/положителни за рецептори на човешкия епидермален растежен фактор от тип 2 (HER2)

  • при тумори в стадий Т2+ и/или N1+ – насочете пациентката/а към неоадювантна химиотерапия;
  • при пациенти, които не могат да бъдат подложени на химиотерапия и в случаите, когато туморът е малък по размер и хирургическата намеса ще повлияе на решението за провеждане на химиотерапия – преценете доколко е възможно да оперирате пациентката/а в спешен порядък.

Пациенти, преминали през неоадювантна химиотерапия

  • след неоадювантна терапия отложете провеждането на планираната хирургическа намеса за максимално дълъг период от време (4-8 седмици) при пациентите, при които е неясно доколко провеждането на системна адювантна терапия е необходимо/провеждането на системна адювантна терапия не е показано.

Специални съображения при необичайни диагнози/спешни хирургични състояния

  • пациентите с влошаващо се заболяване въпреки прилагане на системно лечение (ангиосарком и злокачествен филоиден тумор) следва незабавно да бъдат оперирани.

Колоректални карциноми

  • отложете провеждането на оперативно лечение при пациенти с полипи с хистологични данни за злокачествено израждане или други заболявания в ранен стадий;
  • преминете към хирургическа намеса (при засягане на ректума изведете чревна стома) при пациенти с чревна обструкция, перфорация и остро кървене, налагащо необходимост от кръвопреливане;
  • при пациенти с карцином на дебелото черво и без метастази преминете към операция, целяща пълно отстраняване на раковото образувание съгласно изискванията на онкохирургията;
  • при пациенти с карцином на ректума преценете всички възможности за провеждане на неоадювантно лечение, в това число пълна неоадювантна терапия (total neoadjuvant therapy), а при пациенти с локално напреднал карцином и метастазирал карцином на дебелото черво – преценете дали е възможно провеждането на неоадювантна химиотерапия;
  • при пациенти с карцином на ректума и възможност за провеждане на неоадювантна лъчетерапия, преценете най-напред дали е възможно провеждането на краткосрочен курс по схемата 5x5Gy (вместо дългосрочна химиотерапия);
  • при пациенти с локално напреднал карцином на ректума след неоадювантната терапия отложете провеждането на оперативно лечение за период от 12-16 седмици.

Ендокринни тумори/тумори на главата и шията

            Оперативното лечение на повечето пациенти с неусложнени ендокринни тумори може да бъде отложено.

            Заболявания/състояния, при които може да бъде налице необходимост от провеждане на скорошна хирургическа намеса (т.е. в рамките на приблизително 4-8 седмици в условията на текущата пандемия), са:

Щитовидна жлеза

  • карциноми на щитовидната жлеза с непосредствена или възможна опасност за живота или с риск от настъпване на усложнения във връзка с локална инвазия (напр. на трахея и N. laryngeus recurrens), с данни за агресивен характер (бързо нарастващи или рецидивиращи тумори; бързо влошаващи се тумори с локо-регионално разпространение, включително със засягане на лимфни възли);
  • тежко протичаща симптоматична болест на Грейвс без повлияване от консервативно лечение;
  • струма със сериозни симптоми или при риск от запушване на дихателните пътища;
  • съмнение за анапластичен карцином на щитовидната жлеза или лимфом по данни от отворена биопсия.

Паращитовидни жлези

  • към оперативно лечение следва да се премине при хиперпаратиреоидизъм с животозастрашаваща хиперкалциемия без възможност за консервативно лечение.

Надбъбречни жлези

  • доказан адренокортикален карцином или сериозни съмнения за наличието на адренокортикален карцином;
  • феохромоцитом или параганглиом без възможност за провеждане на консервативно лечение;
  • синдром на Кушинг със сериозни симптоми и без възможност за провеждане на консервативно лечение;
  • провеждането на оперативно лечение може да бъде отложено при всички пациенти с функционално активни тумори на надбъбречните жлези, при които е налице възможност за консервативно лечение и при всички пациенти с безсимптомни функционално неактивни аденоми на надбъбречните жлези.

Невроендокринни тумори (НЕТ)

  • симптоматични НЕТ на тънките черва (напр. при чревна обструкция, кървене/кръвонасядане, значителна болкова симптоматика, съмнение за исхемия);
  • симптоматични и/или функционални НЕТ на панкреаса, които не могат да бъдат лекувани консервативно;
  • лезии със значително нарастване или къси периоди на удвояване на размерите;
  • провеждането на циторедуктивни операции и метастазектомия следва да бъде отложено, като решението затова следва да бъде вземано индивидуално.

Онкологични заболявания на горните отдели на стомашно-чревния тракт (СЧТ)

            Повечето операции за отстраняване на карциноми в СЧТ не се провеждат в планов порядък.

Карциноми на хранопровода и стомаха

  • лезии в стадий сТ с възможност за ендоскопска резекция следва преимуществено да бъдат лекувани ендоскопски;
  • при карциноми в стадий сТ1b следва да се предприеме оперативно лечение;
  • пациентите с тумори в стадий cT2 или в по-напреднал стадий, както и пациентите с тумори със засягане на лимфни възли, следва да бъдат насочени към системна неоадювантна терапия;
  • в случай че се повлияват добре от неоадювантната химиотерапия и са в състояние да я понесат, пациентите, които се намират в края на провежданото неоадювантно лечение, могат да продължат с химиотерапията.

При пациентите с по-неагресивни карциноми (напр. с гастроинтестинални стромални тумори, ГИСТ) се препоръчва отлагане на оперативното лечение, като към хирургическа намеса следва да се прибегне единствено при поява на симптоми или кървене.

Карциноми на черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища

Препоръки при пациенти с агресивен карцином на черния дроб, панкреаса или жлъчните пътища:

  • оперативно лечение се препоръчва при пациенти с аденокарцином на панкреаса, карцином на стомаха, холангиокарцином, карцином на дванадесетопръстника, ампуларен карцином (карцином на папилата на Фатер) и при наличие на метастази в черния дроб с произход от колоректален карцином;
  • при наличие на показания за провеждане на системна химиотерапия и оперативно лечение, преценете доколко е възможно да се приложи неоадювантна химиотерапия с цел печелене на време за оперативното лечение.
  • ако пациентът се повлиява добре от неоадювантната химиотерапия и е в състояние да я понесе, отложете оперативното лечение и продължете с химиотерапията.

Когато това е възможно, вместо резекция на чернодробни метастази, насочете пациента към аблация или стереотактична радиохирургична манипулация.

Преди да преминете към хирургична резекция при пациенти с хепатоцелуларен карцином, помислете дали е възможно да се направи аблация или емболизация.

При безсимптомни НЕТ на панкреаса, аденоми на дванадесетопръстника или папилата на Фатер, ГИСТ и високо рискови интрадуктални папиларни муцинозни неоплазми (ИПМН) отложете провеждането на оперативно лечение, освен ако това не би повлияло на възможността за пълно хирургично отстраняване.

Меланом

  • отложете провеждането на разширена локална ексцизия при пациентите с лезии in situ за период от 3 месеца, а при недостиг на ресурси – на всички лезии с отрицателни резекционни ръбове съгласно първоначалното биопсично изследване. С цел пестене на оперативни ресурси се стремете да извършвате максимален брой процедури в амбулаторни условия. Ако се очаква значително отлагане на дефинитивната ексцизия, мястото на вземане на биопсичната проба следва да се документира точно и внимателно (напр. с помощта на фотографска снимка и отбелязване с помощта на маркер от страна на пациента или лицето, което се грижи за него) с цел по-лесното откриване на лезията при последващото лечение.
  • при планирането на хирургическа резекция следва да се отдаде предимство на пациентите с меланом в стадий T3/T4 (дебелина >2 мм) пред пациентите с меланом в стадий T1/T2 (дебелина ≤2 мм). Изключение следва да се прави в случаите, когато меланомът е частично/непълно биопсиран и са налице клинични данни за наличие на обширна остатъчна лезия. В тези случаи се препоръчва пълна резекция с отстраняване на голямо количество околна тъкан.
  • биопсия на сентинелни лимфни възли следва да се извършва единствено при пациенти с лезии с големина > 1 мм, като при недостиг на ресурси провеждането й следва да се отложи за период от 3 месеца;
  • насочете пациентите с тумори в клиничен стадий III към провеждане на неоадювантна системна терапия. При условие че наличните ресурси го позволяват и пациентът не отговаря на изискванията за провеждане на системно лечение, преценете дали туморът може да бъде резециран в амбулаторни условия.
  • провеждането на процедури по оперативно отстраняване на метастази (при тумори в стадий III и IV) следва да бъде отложено във времето до момента, в който пациентът изпадне в критично състояние, развие симптоми или се окаже, че болестта не отговаря на системното лечение (при условие че са налице необходимите оперативни ресурси). При обемни тумори и ограничени оперативни ресурси следва да се обмисли насочване към палиативно лъчелечение с еднократна доза с цел облекчаване на симптомите.

Перитонеална карциноза

  • ако това е възможно, извършете палиативна операция при пациентите със злокачествена чревна обструкция;
  • тъй като провеждането на циторедуктивни хирургични процедури (ЦРХП) и хипертермична интраперитонеална химиотерапия (HIPEC) изисква значителни ресурси, преценете дали е възможно по-нататъшното им провеждане при пациенти с перитонеална карциноза;
  • ако обстоятелствата позволяват това, отложете във времето провеждането на ЦРХП и HIPEC при пациенти с високо диференцирана муцинозна неоплазма на апендикса;
  • преценете доколко е възможно провеждането на системна химиотерапия при перитонеални метастази с произход от ниско диференциран/недиференциран карцином на апендикса, карцином на стомаха, колоректален карцином, ниско диференциран/недиференциран мезотелиом, карцином на яйчниците и дезмопластични малки кръглоклетъчни тумори;

Ако пациентът се намира в края на неоадювантната си химиотерапия и е готов за провеждането на оперативно лечение, преценете доколко е възможно да удължите химиотерапията (при добър отговор и поносимост от страна на пациента). В случай че е невъзможно удължаване на неоадювантната химиотерапия, преценете доколко е възможно да отложите във времето извършването на хирургическата намеса за период от:

  • 4-6 седмици – при пациенти с ниско диференциран/недиференциран карцином на апендикса, дебелото черво и ректума, мезотелиом или карцином на яйчниците;
  • 2-4 седмици – при пациенти с карцином на стомаха или дезмопластични малки кръглоклетъчни тумори.

При наличие на перитонеални метастази с произход от рядък вид високо диференцирано злокачествено заболяване (напр. НЕТ и ГИСТ) отложете провеждането на оперативно лечение.

Саркоми

            С оглед на наличните оперативни ресурси с предимство следва да бъдат оперирани пациентите с първичен сарком на меките тъкани без данни за метастази от процеса на стадиране:

  • отложете хирургическото отстраняване на новодиагностицирани атипични липоматозни тумори (АЛТ), класическа дерматофибросаркома протуберанс без фибросаркоматозна дегенерация и дезмоидни тумори в областта на туловището и крайниците за период от 3 или повече месеца. През това време редовно проверявайте пациентите за недопускане на влошаване на заболяването.
  • в зависимост от наличните ресурси резекцията на други високо диференцирани тумори с бавно разпространение (напр. ретроперитонеален високо диференциран сарком) и нисък риск от метастазиране (напр. миксоиден липосарком и високо диференциран фибромиксоиден тумор) може да бъде отложена за кратък период от време;
  • в условията на ограничени оперативни ресурси и при липса на данни за остатъчно заболяване след ексцизия от непланов порядък преценете доколко е възможно за кратък период от време да отложите повторната ексцизия при резекционен статус R1 на лезии в областта на туловището и крайниците.

При наличие на показания за провеждане на лъчелечение насочете пациентите към него преди оперативното лечение (правете това винаги). То може да бъде провеждано в ниско рискови амбулаторни условия, като по този начин може да се спечели време за оперативното лечение (3-4 месеца). В допълнение обмислете прилагането на предоперативна лъчетерапия като „преходно лечение“ с цел печелене на време за оперативното лечение, когато това е възможно (дори в случаите, когато то не е част от стандартното лечение, но липсват данни за вредни ефекти от провеждането му – напр. предоперативна лъчетерапия при ретроперитонеален липосарком).

При пациенти с ниско диференцирани/недиференцирани или рецидивиращи саркоми може да се премине към прилагане на неоадювантно лечение в случаите, когато то може да се осъществява в безопасни амбулаторни условия, като така може да се спечели време за оперативното лечение.

При локализирани ГИСТ следва да се помисли за прилагане на преходно лечение с иматиниб – дори тогава, когато липсват показания за провеждане на неоадювантна терапия, но мутацията е податлива на подобно лечение.

При пациенти с рецидивиращ сарком може да се прибегне към прилагане на протоколи за активно наблюдение или системно лечение с ниска токсичност. Оперативно отстраняване на рецидивиращ тумор следва да се предприеме при пациенти, при които:

  • пълната резекция с отстраняване на голямо количество околна тъкан осигурява сравнително голяма вероятност за добър дългосрочен контрол над заболяването (напр. дълъг интервал без заболяване, единичен рецидив);
  • се изисква незабавно палиативно лечение (напр. поради кървене и обструкция);
  • липсват хистологични данни за бавно развитие на тумора (напр. високо диференциран ретроперитонеален липосарком или класически солитарен фиброзен тумор) и които могат да бъдат подложени на активно наблюдение.