Значение на COVID-19 инфекцията при пациенти със заболявания на храносмилателната система

Източник: Lancet Gastroenterol Hepatol 2020 Published Online March 11, 2020, doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30076-5 Ren Mao, Jie Liang, Jun Shen, Subrata Ghosh, Liang-Ru Zhu, Hong Yang, Kai-Chun Wu, and *Min-Hu Chen, on behalf of the Chinese Society of IBD, Chinese Elite IBD Union, and Chinese IBD Quality Care Evaluation Centre Committee

© Превод Мила Байчева

Заболяването, свързано с коронавирус 2019 (COVID-19), причинено от вируса на тежкия остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2), съобщен за първи път в Китай през декември 2019, в момента засяга целия свят. Към 8 март 2020 се съобщава за повече от 105 000 лабораторно потвърдени случаи и над 3500 починали в над 100 държави.

Тъй като РНК от вируса SARS-CoV-2 е била установена първоначално във фецеса на първия COVID-19 пациент в Съединените щати1 , започва да се обръща внимание върху проучване и съобщаване на случаи, протичащи с инфекция на гастроинтестиналния тракт (ГИТ). Според проучване2, включващо 1099 пациенти с лабораторно потвърден COVID-19 в 552 болници в Китай към 29 януари 2020, гадене и/или повръщане, и диария са били съобщени съответно при 55 (5.6%) и 42 (3.8%) от пациентите. 

Аутопсионните резултати биха помогнали да се разбере ролята на COVID-19 за храносмилателната система, но до момента е известен само един подобен протокол3 на мъж на 85 години с COVID-19, който показва сегментна стеноза и дилатация на тънкото черво. Не е известно дали това е следствие от вируса или съществуващо при пациента подлежащо заболяване на ГИТ. 

COVID-19 има своето значение при лечението на пациенти със заболявания на храносмилателната система. Всъщност наличието и броя на съпътстващи заболявания се асоциира с по-лошо клинично протичане на инфекцията. В проучване2, включващо 1099 пациенти с лабораторно потвърден COVID-19, 261 (23.7%) от тях са имали поне едно съпътстващо заболяване, като най-чести са артериалната хипертония, диабета и коронарна болест на сърцето. В това проучване2 23 (2.1%) от пациентите са имали хепатит В. Тежките случаи са имали по-голяма вероятност да са с хепатит В (2.4% срещу 0.6%) в сравнение с по-леките. Наблюдавани са повишени чернодробни показатели – АСАТ, АЛАТ и общ билирубин2. Чернодробните нарушения при пациенти с COVID-19 биха могли да се дължат на инфекция на чернодробните клетки, но също така биха могли да бъдат следствие и на други причини – лекарствена токсичност и системно възпаление4. Данните показват, че чернодробното увреждане е по-често при тежките случаи на COVID-19 в сравнение с по-леките4. Въпреки това, данните за подлежащо чернодробно заболяване, например неалкохолна мастна чернодробна болест, алкохолна чернодробна болест и автоимунен хепатит, както и ефекта му върху прогнозата на COVID-19 инфекцията, подлежат на допълнителни проучвания. 

Чернодробната трансплантация би могла да включва риск от предаване на вирусната инфекция от донора към реципиента, както бе наблюдавано в предходната SARS епидемия. Ето защо скринирането на донора е изключително важно5. Въпреки, че в докладваните случаи2 много пациенти имат съпътстващи заболявания, не са описвани трансплантирани болни (реципиенти). Трансплантолозите са съветвани да следват препоръките на Трансплантационното дружество6, както и препоръките на съответните клиники по места за изолация, карантиниране, тестуване и проследяване на завръщащите се от епидемични зони пътуващи. 

Пациентите със злокачествени заболявания са възприемчиви към инфекции, поради имунокомпрометираното им състояние във връзка със самото заболяване и приема на противоракови лекарства. Все още не е известно обаче дали пациентите със злокачествени заболявания на ГИТ са по-възприемчиви към инфекция със SARS-CoV-2 в сравнение със здравите хора. В национално проучване от Китай7 18 (1%) от общо 1590 COVID-19 случая е налице анамнеза за злокачествено заболяване. Сред тези 18 случая трима са с анамнеза за колоректален карцином (един с дебелочревен тубуларен аденокарцином, един с ректален карцином и един с колоректален карцином7). При пациентите с COVID-19 и рак се наблюдава по-висок риск от тежки усложнения. Предложени са различни стратегии като отлагане на химиотерапията или плановата хирургична интервенция при индивидуализиран подход, интензивно мониториране и лечение7

Важен въпрос се поставя за пациенти с възпалителни чревни заболявания (ВЧЗ), провеждащи лечение с биологични лекарства и имуносупресори, относно това дали са по-възприемчиви към вируса. До момента не са описани случаи на инфектирани със SARS- CoV-2 пациенти с ВЧЗ по данни на Елитния Съюз за ВЧЗ, който обхваща 7-те най-големи центъра за лечение на ВЧЗ в Китай с над 20 000 пациенти8. Освен това, трите най-големи центъра трето ниво за лечение на ВЧЗ в Ухан (Болниците Tongji Hospital, Union Hospital и Zhongnan Hospital) не съобщават за пациенти с ВЧЗ, които да инфектирани с вируса SARS-CoV-2 по време на подготовката на тази статия (8 март 2020).

Ключови препоръки за лечение на пациенти с ВЧЗ по време на епидемията с COVID-19Потенциални рискови фактори за инфектиране с SARS-CoV-2 Пациенти с ВЧЗ на имуносупресивно лечениеПациенти с ВЧЗ в активна фаза с малнутриция Възрастни пациенти с ВЧЗ Пациенти с ВЧЗ, посещаващи често амбулаторен кабинетПациенти с ВЧЗ с подлежащи заболявания като артериална хипертония и диабет Пациенти с ВЧЗ, които са бременни Лекарствени средства за пациенти с ВЧЗ Да продължат лечението, ако заболяването е в ремисия, или да се свържат с лекуващия лекар при рецидив Употребата на мезаламин би трябвало да продължи и не би трябвало да повиши риска от инфекция Кортикостероидите могат да бъдат продължени, но да се имат предвид възможни странични ефекти Започване на имуносупресивна терапия или повишаване дозата на вече съществуваща такава не се препоръчва в епидемичните области Употребата на биологична терапия като анти-TNF (инфликсимаб или адалимумаб) би трябвало да продължиПри липса на възможност за инфузия на инфликсимаб се препоръчва преминаване на адалимумаб инжекционно у домаВедолизумаб може да бъде продължен, поради специфичността на медикамента за червата Устекинумаб може да бъде продължен, но започването му изисква център за вливане, поради което не се препоръчва Ентерално хранене може да бъде използвано при невъзможност за започване на биологично лечениеТофацитиниб не би трябвало да се започва в епидемичните области, освен ако няма други възможности за лечение Хирургично лечение и ендоскопия Да се отложат плановите ендоскопски и хирургични процедуриСкрининг за COVID-19 (пълна кръвна картина, IgM или IgG, откриване на нуклеинова киселина на вируса, КТ на гръден кош) преди спешна хирургична намесаПациенти с ВЧЗ и повишена температура* Свържете се с вашия лекуващ лекар за възможността да посетите кабинет за преглед с осигурена лична протекция при повишена температура >38°C Преустановете приема на имуносупресивното или биологичното след консултиране с вашия лекар, и следвайте препоръките за вероятен случай на COVID-19, ако COVID-19 не може да бъде отхвърлен  *Повишената температура е най-честия симптом при COVID-19 инфекцията. 

Редица стратегии са били въведени в Китай за намаляване риска от заразяване със SARS-CoV-2 при пациенти с ВЧЗ по време на епидемията с COVID-19. Първо, Китайското дружество за ВЧЗ издаде официални препоръки за лечение на пациенти с ВЧЗ през февруари 20209. Препоръките включват практически насоки за употребата на имуносупресивни и биологични лекарства, хранителен режим, и отлагане на планови ендоскопски и хирургични процедури, както и лични предпазни средства. Второ, Китайската Фондация за Крон и Колит организира група от доброволци – лекари гастроентеролози, специализирали в областта на ВЧЗ, да предложат онлайн консултации на пациенти с ВЧЗ считано от 29 януари 2020. Трето, виртуална онлайн програма за ВЧЗ беше създадена от някои центрове за осигуряване на удобна и ефективна грижа, която би могла да намали риска от инфекция със SARS-CoV-2 чрез избягване на контакт с инфектирани пациенти в обществените зони. Поради нарастваща тревога у пациентите с ВЧЗ в световен мащаб, онлайн ресурси за COVID-19 бяха осигурени от международни организации като Американската Фондация за Крон и Колит и Крон и Колит Обединено Кралство10,11. Такива насоки трябва да бъдат осигурени в спешен порядък за работещите в сферата, както и за пациентите с ВЧЗ.

Спектърът на заболявания, съпътстващи инфекция с COVID-19, и ролята им за лечението и прогнозата, остават все още недостатъчно проучени. Допълнителни данни трябва да бъдат анализирани от специалистите по COVID-19 обединени от Националната Здравна Комисия на Китай, които по-прецизно да определят риска за инфектиране със SARS-CoV-2 на пациенти с гастроинтестинални заболявания като ВЧЗ. Тези данни, и опитът как да бъдат лекувани пациентите с подлежащи заболявания в Китай, биха могли да улеснят интегрираната грижа за пациентите в световен мащаб. 

Декларираме липса на конфликт на интереси. Изказваме благодарност на членовете на Китайския Елитен Съюз за ВЧЗ, Китайското Дружество за ВЧЗ и Китайския Комитет за Изследване на Качествена Грижа за ВЧЗ за тяхната колаборация. RM и JL са допринесли еднакво за ръкописа. 

Ren Mao, Jie Liang, Jun Shen, Subrata Ghosh, Liang-Ru Zhu, Hong Yang, Kai-Chun Wu, and *Min-Hu Chen, on behalf of the Chinese Society of IBD, Chinese Elite IBD Union, and Chinese IBD Quality Care Evaluation Center Committee 

chenminhu@mail.sysu.edu.cn 

Department of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China (RM, M-HC); State Key Laboratory of Cancer Biology, National Clinical Research Center for Digestive Diseases and Xijing Hospital of Digestive Diseases, Air Force Medical University, Xi’an, China (JL, K-CW); Division of Gastroenterology and Hepatology, Ren Ji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai Institute of Digestive Disease, Shanghai Inflammatory Bowel Disease Research Center, Shanghai, China (JS); NIHR Biomedical Research Institute, Institute Of Translational Medicine, University of Birmingham and University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, UK (SG); Division of Gastroenterology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, China (L-RZ); and Department of Gastroenterology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing, China (HY) 

  1. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. First case of 2019 novel coronavirus in the United States. N Engl J Med 2020, published online March 5. DOI:10·1056/NEJMoa2001191. 
  2. Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med 2020; published online Feb 28. DOI:10·1056/ NEJMoa2002032. 
  3. Liu Q, Wang R, Qu G et al. Macroscopic autopsy findings in a patient with COVID-19. J Forensic Med 2020; 36: 1–3 (in Chinese). 
  4. Zhang C, Shi L, Wang FS. Liver injury in COVID-19: management and challenges. Lancet Gastroenterol Hepatol 2020; published online March 4. https://doi.org/10·1016/S2468–1253(20)30057–1. 
  5. Kumar D, Tellier R, Draker R, Levy G, Humar A. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) in a liver transplant recipient and guidelines for donor SARS screening. Am J Transplant 2003; 3: 977–81. 
  6. The Transplantation Society. Guidance on coronavirus disease 2019 (COVID-19) for transplant clinicians. https://tts.org/23-tid/tid-news/657- tid-update-and-guidance-on-2019-novel-coronavirus-2019-ncov-for- transplant-id-clinicians (accessed March 3, 2020). 
  7. Liang W, Guan W, Chen R, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection:
    a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020; published online Feb 14. DOI:10·1016/S1470–2045(20)30096–6. 
  8. Mao R, Chen MH. Networked Clinical study collaboration on inflammatory bowel disease in China. Am J Gastroenterol 2018; 113: 1266. 
  9. Chinse Society of IBD. Managing IBD patients during the outbreak of COVID-19. Chin J Dig 2020; 40: E001. 
  10. Crohn’s Colitis Foundation. What IBD patients should know about the 2019 novel coronavirus (COVID-19). https://www.crohnscolitisfoundation.org/ what-ibd-patients-should-know-about-2019-novel-coronavirus-covid-19 (accessed March 3, 2020). 
  11. Crohn’s & Colitis UK. Novel coronavirus (COVID-19) advice. https://www. crohnsandcolitis.org.uk/news/updated-wuhan-novel-coronavirus-advice (accessed March 3, 2020).