Коронавирус: нова коронавирусна инфекция COVID-19 (Обзор)

Източник: https://www.elsevier.com/__data/assets/pdf_file/0010/977698/novel-coronavirus-covid-19-infection-12-Mar-20.pdf

Превод: Боряна Маринкова

ТЕРМИНОЛОГИЯ       

КЛИНИЧНА КЛАРИФИКАЦИЯ

  • COVID-19 (коронавирусна болест 2019) е инфекция на дихателните пътища, новоразпознат коронавирус, за който се смята, че е възникнал като зоонотичен вирус, който е мутирал или адаптиран по друг път по начини, които позволяват човешка патогенност
    • Болестта е наречена условно 2019-nCoV инфекция в началото на огнището (2019 г. нова коронавирусна инфекция)
  • Той избухна в Китай, където досега неговите ефекти са най-широко разпространени; оттогава заразата се разпространи в много други страни и официално бе обявена от СЗО за пандемия 1 на 11 март 2020 г.
  • Заболяването варира по тежест от безсимптомно или леко до тежко; значителна част от пациентите с клинично очевидна инфекция развиват тежко заболяване 1
    • Коефициентът на смъртност сред диагностицираните случаи (смъртност на случаите) е около 2% до 3%; истинската обща смъртност е несигурна, тъй като общият брой случаи (включително недиагностицирани лица с по-леко заболяване) е неизвестен
  • Знанията за това заболяване са непълни и се развиват; освен това се знае, че коронавирусите често мутират и рекомбинират, което представлява непрекъснато предизвикателство за нашето разбиране и клиничното управление

КЛАСИФИКАЦИЯ

  • Патогенът е бетакоронавирус, 2 подобен на причинителите на SARS (тежък остър респираторен синдром) и MERS (респираторен синдром в Близкия изток)
    • Класифициран като част от вида коронавирус, свързан с тежък остър респираторен синдром 3
    • Обозначен като SARS-CoV-2 (тежък остър респираторен синдром коронавирус 2)

 ДИАГНОСТИКА          

КЛИНИЧНА ПРЕЗЕНТАЦИЯ

  • История
    • При симптоматични пациенти заболяването може да се развие в продължение на седмица или по-дълго, като се започне с леки симптоми, които прогресират (в някои случаи) до задух и шок 4
    • Най-честите оплаквания са висока температура (почти универсална) и кашлица, които могат или не могат да бъдат продуктивни
    • Мускулни болки и умора са често срещани 4
    • Пациентите в умерено до тежко състояние се оплакват от задух 4
    • Съобщава се за кървене при малък процент от пациентите 4
    • Съобщава се за плевритна гръдна болка 6
    • Симптомите на горните дихателни пътища (напр. ринит, кихане, болки в гърлото) са необичайни 4, 5
    • Главоболие и стомашно-чревни симптоми (напр. гадене, повръщане, диария) са необичайни, но могат да се появят 4
    • Пациентите могат да съобщят за близък контакт със заразен човек; извън идентифицирана зона на огнище, анамнеза за скорошно пътуване (в рамките на 14 дни) до район с широко разпространена инфекция 7 е от значение, въпреки че се съобщават случаи без идентифициращ рисков фактор8 
  • Медицинско изследване
    • Съобщаваните серии от случаи не разполагат с подробни физически находки, но клиницистите трябва да бъдат особено внимателни към белодробните и хемодинамичните показатели за тежко заболяване

○ Пациентите с тежко протичане на заболяването могат да са силно отпаднали, с тахипнея и трудни дишания

○ Високата температура е обичайна, често надвишава 39 ° C. Пациентите в напреднала възраст или с имунодефицит може да не развият треска 4

  • Хипотонията, тахикардията и хладните/влажни крайници предполагат шок

При деца хипотония плюс 2 или 3 от следните критерии: 9

  • Променен психически статус
    • Тахикардия (сърдечна честота над 160 удара в минута при кърмачета или 150 при по-големи деца) или брадикардия (сърдечна честота под 90 при кърмачета или 70 при по-големи деца)
    • Продължително капилярно зареждане (повече от 2 секунди) или топла вазодилатация и учестен пулс
    • Тахипнея
    • Кожа на петна, петехии или пурпура
    • Олигурия
    • Хипертермия или хипотермия

ПРИЧИНИ И РИСКОВИ ФАКТОРИ

  • Причини
    • Инфекция, причинена от SARS-CoV-2 (нов коронавирус от 2019 г.)
    • Документирано е предаване от човек на човек 6 и се предполага, че се осъществява при близък контакт, 10 вероятно по въздушно-капков път 11
  • Не е известно кога в хода на инфекцията човек става заразен за другите. Китайските власти съобщиха за възможността вирусът да бъде предаден, преди да се развият симптоми, 12 и няколко случая от Германия 13 и от Китай 14 бяха публикувани; ако такова предаване наистина съществува, неговата честота все още не е известна 11, 14
    • Не са изключени допълнителни начини за предаване (напр. контакт със заразени повърхности)
  • Рискови фактори и / или асоциации
    • Възраст
      • Повечето съобщени случаи са хора на средна възраст и по-висока, 4, 5, но са съобщени няколко случая на инфекции при деца 6
    • Пол
      • В публикуваните серии от случаи мъжете са засегнати по-често от жените като цяло 6, 2, 5, 4
    • Други рискови фактори / асоциации
      • В началото беше забелязана асоциация между заразените лица и пазар в Ухан за морски дарове, добитък и дивеч; като се е предполагаше, че инфекцията е придобита от контакт със заразени животни 15
      • Въпреки че пробите от околната среда от посочения пазар показват доказателства за вируса, нито една животинска проба не е положителна; зоонотичен произход на вируса остава вероятен, но първоначалният източник на инфекцията е неизвестен 16

ДИАГНОСТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

  • Основни инструменти за диагностика
    • Инфекцията е суспектна при лица със съвместима респираторна болест и история на експозиция
      • Карта на районите, докладващи случаи 17, е налична чрез CDC, но трябва да се отбележи, че тя включва държави, докладващи само за един случай, в който рискът за общото население е изключително нисък
    • Образно изследване на гръдния кош е от съществено значение за документиране на наличие на пневмония и за оценка на тежестта; използвани са обикновена рентгенография и компютърна томография 5
      • Само в провинция Хубей обучен медицински специалист може да класифицира съмнителен случай на COVID-19 като клинично потвърден въз основа на снимка, а не чрез лабораторно потвърждение 18
    • Оксигенацията трябва да се оценява чрез периферно насищане (напр. пулсова оксиметрия) или чрез газов тест за артериална кръв 9
    • Тестовете за полимеразна верижна реакция са разработени от CDC и други правителствени и неправителствени организации. В Съединените щати FDA 19 разрешава използването на валидирани тестове, разработени от определени квалифицирани лаборатории, подали заявка за разрешение за спешна употреба. Не се препоръчват опити за култивиране на вируса
    • CDC 10 и СЗО 9 имат малко по-различни критерии кого да тестват. Тези критерии се прилагат за пациенти със съвместими характеристики на COVID-19, които са в следните категории (такива пациенти биха се считали за PUI – лица, подложени на изследване – от CDC) :

– СЗО 20, 21

  • Остро заболяване на дихателните пътища (треска и най-малко 1 признак / симптом на заболяване на дихателните пътища) и анамнеза за пътуване до или пребиваване в район, отчитащ локално предаване на COVID-19 през 14-те дни, предхождащи появата на симптомите
  • Пациент с каквото и да е остро заболяване на дихателните пътища и близък контакт с лице с потвърдено или вероятно за COVID-19 през 14-те дни преди началото на заболяването
  • Тежка остра инфекция на дихателните пътища, изискваща приемане в болница без алтернативна етиологична диагноза
    • CDC 10
      • Препоръчва клиницистите да използват своята преценка на база знанията за историята на пътуването и / или експозицията на пациента, местната активност на COVID-19 и други рискови фактори, за да определят необходимостта от тестване при лица с клинично съвместими заболявания
    • Вземането на проби от горните дихателни пътища, долните дихателни пътища и серумът се препоръчва за тестване на полимеразна верижна реакция, плюс проба от храчка, ако има продуктивна кашлица. 10 Допълнителни проби (например изпражнения, урина) могат да бъдат събрани и съхранявани за по-късно тестване по преценка на органите на общественото здравеопазване. Трябва да се внимава да се сведат до минимум рисковете, свързани с аерозолизацията по време на Вземането на проби
      • CDC предоставя конкретни инструкции за вземане и обработка на образци: 22
        • Горни дихателни пътища
          • Трябва да се получат както с назофарингеален, така и с орофарингеален тампон; приемливи са само тампони от синтетични влакна с пластмасови валове. Двете проби трябва да бъдат представени в отделни контейнери
            • Поставете тампон в ноздрата паралелно на небцето. Оставете тампона на място за няколко секунди, за да абсорбира секретите
            • Натрийте задния фаринкс, като избягвате езика и сливиците 9
          • Назофарингеални промивки (или аспирати) или назални аспиративни образци също са приемливи
        • Долни дихателни пътища
          • Бронхоалвеоларен лаваж или трахеален аспират са подходящи проби от долните дихателни пътища
          • Проба от храчки в следствие на кашлица (събрана след изплакване на устата) също е приемлива
            • СЗО е срещу опити за предизвиквано отхрачване, тъй като процесът може да увеличи аерозолизирането и риска от предаване
        • Серум
          • Кръвта трябва да се взема в серумна сепарационна епруветка и да се центрофугира след  съхранение в продължение на 30 минути
          • Необходим е минимум 1 ml кръв (напр. при педиатрични пациенти)
    • Другите тестове трябва да се извършват едновременно, ако е посочено, за идентифициране на алтернативни патогени (например грипен вирус, респираторен синцитиален вирус, бактериални патогени); такива тестове не трябва да отлагат схемите за полимеразно верижно тестване на SARS-CoV-2
    • Рутинната работа с кръвта трябва да се подреди като подходяща за клинично управление въз основа на тежестта на заболяването (напр. ПКК, изследвания за коагулация, химичен панел, включващ тестове за чернодробна и бъбречна функция и – ако се подозира сепсис – ниво на лактат)
    • Клиницистите трябва да съобщават за предполагаеми случаи на COVID-19 пред съответните органи за обществено здраве, които могат да улеснят тестването, ако е необходимо и могат да предприемат проследяване и мониторинг на контактите. В Съединените щати се свържете с местния или държавния здравен отдел 10, 23

Лаборатория

  • Положителната идентификация на РНК SARS-CoV-2 (2019-nCoV) чрез тест за верижна реакция на полимераза се счита за потвърждение на диагнозата
    • Рутинната кръвна работа не е диагностична, но се появява модел на типични аномалии в случай на редица хоспитализирани пациенти:
      • Може да се наблюдава левкопения и относителна лимфопения, особено при пациенти с по-тежко заболяване 6, 5, 4
      • Анемията се наблюдава при около половината пациенти в една серия 5
      • Вижда се както повишен, така и нисък брой на тромбоцитите 5, 6, 4
      • Съобщава се за продължително протромбиново време 24
      • Нивата на D-димер и фибриноген могат да бъдат повишени 6, 4
      • Повишени нива на лактат дехидрогеназа и чернодробни ензими (ALT и AST) са често срещани 5, 4
      • Серумните нива на прокалцитонин обикновено са в референтни граници; при пациенти с вторична инфекция са наблюдавани повишени нива 4
      • Серумните нива на някои други реагенти в остра фаза (напр. С-реактивен протеин, феритин) са повишени при повечето пациенти, каквато е степента на утаяване на еритроцитите 5
    • Нивото на лактат от 2 mmol / L или по-високо предполага наличието на септичен шок 9
  • Образна диагностика
    • Образно изследване на гръден кош(напр. Обикновена рентгенография, компютърна томография) показва аномалии при повечето съобщени пациенти; обикновено показва двустранно засягане, вариращо от консолидация при по-тежко болни пациенти до промени в опацитета при по-леки и възстановяващи се пневмонии 6, 25, 5, 4, 2
    • Томографът изглежда по-чувствителен 26 от обикновените рентгенови снимки, но нормална проява при томограф не изключва  COVID-19 27

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

  • Най-често
    • Тъй като COVID-19 не може да бъде разграничен клинично от други пневмонии, историята на контактите или пътуванията остава важен определител, въпреки че случаите без такава история нарастват по честота
    • Грип
      • Клиничната изява включва треска, суха кашлица и миалгии; за разлика от COVID-19 симптомите на горните дихателни пътища са чести (напр. възпалено гърло)
      • Повечето случаи са самоограничени, но хората в напреднала възраст или тези със значителни съпътстващи заболявания често се нуждаят от хоспитализация
      • Обикновено се среща през зимните месеци при умерен климат, но е по-малко сезонен в екваториалните райони
      • Пациентите с тежко заболяване могат да имат анормални рентгенографски находки на гърдите, предполагащи грипна пневмония или вторична бактериална пневмония
      • Положителен резултат при бърз диагностичен тест за грип потвърждава диагнозата на грипа с висока специфичност през типичния сезон; отрицателният резултат не изключва грипа
    • Други вирусни пневмонии
      • Клиничната изява включва треска, суха кашлица и задух
      • При медицински преглед може да се отчетат хрипове
      • Рентгенографията на гръдния кош обикновено показва дифузни петнисти инфилтрати
      • Диагнозата обикновено е клинична; може да се направи тестване за специфични вирусни причини (напр. респираторен синцитиален вирус, аденовирус)
    • Бактериална пневмония
      • Клиничната изява включва температура, кашлица и задух; в някои случаи се появява плевритна болка
      • Медицинският преглед  може да открие признаци на консолидация (напр.аускултаторни хрипове, тръбни дихателни звуци)
      • Рентгенографията на гръдния кош обикновено показва лобарна консолидация или локализиран пластирен инфилтрат
      • Изследването на храчките може да открие изобилие от полиморфонуклеарни левкоцити и преобладаващ бактериален организъм
      • Пневмококови или легионелни антигени могат да бъдат открити в урината; културата от храчките може да открие тези или други патогени

ЛЕЧЕНИЕ      

ЦЕЛИ

  • Осигурете адекватна оксигенация и хемодинамична подкрепа по време на острата фаза на заболяването

РАЗПРЕДЕЛЕНИЕ

  • Критерии за прием в отделение за интензивно лечение
    • Лека пневмония
      • Рентгенографски данни за пневмония; прогресиращо клинично заболяване с индикации за допълнителен кислород и хидратация; неадекватна грижа у дома 28, 9
        • CDC предоставя насоки за определяне дали домът е подходящо място и пациентът и/или болногледачът е в състояние да се придържа към препоръките за медицинска помощ и мерките за контрол на инфекцията 28
    • Критерии за приемане по спешност
      • СЗО предоставя критерии за тежка пневмония 9
        • Тежка пневмония, характеризираща се с тахипнея (честота на дишане по-голяма от 30 вдишвания в минута), тежък дихателен дистрес, недостатъчна оксигенация (напр. SpO₂ по-малко от 90%)
          • Педиатричните критерии включват централна цианоза или SpO₂ по-малко от 90%; признаци на тежък респираторен дистрес (напр. хриптене, прибиране на гърдите); невъзможност за преглъщане; летаргия, променено ниво на съзнание, припадъци; тежка тахипнея, определена според възрастта:
          • По-малки от 2 месеца: 60 или повече вдишвания в минута
          • Възраст от 2 до 11 месеца: 50 или повече вдишвания в минута
          • Възраст от 1 до 5 години: 40 или повече вдишвания в минута
      • Наличие на тежки усложнения (напр. Септичен шок, остър респираторен дистрес)
  • Препоръки за насочване към специалист
    • Всички пациенти трябва да се третират в консултация с органите на общественото здраве
    • Консултирайте се със специалист по инфекциозни заболявания, за да координирате диагностиката и лечението с органите на общественото здраве
    • Консултирайте се с пулмолог, за да помогне при получаването на подходяща диагностика и прилагане на апаратна вентилация, ако е необходимо
    • Консултирайте се със специалист по критични грижи за апаратна вентилация и хемодинамична поддръжка, ако е необходимо

ПОДХОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ

  • Стандартни, контактни и въздушни предпазни мерки трябва да бъдат приложени веднага щом се подозира диагнозата  29
    • Незабавно осигурете на пациента маска и го преведете в затворено помещение (за предпочитане със структурни и инженерни предпазни мерки срещу пренасяне във въздуха, като отрицателно налягане и чест обмен на въздух) в очакване на допълнителни решения за оценка и разпореждане
  • Понастоящем не е одобрено специфично антивирусно средство за лечение на тази инфекция. Няколко съществуващи антивирусни средства се използват в рамките на протоколи за клинично изпитване и  употреба въз основа на in vitro активност (срещу този или свързаните с него вируси) и на ограничен клиничен опит
    • Lopinavir-ritonavir е одобрен от FDA за лечение на HIV инфекция. Използва се за други коронавирусни инфекции; той е емпирично използван за SARS 30 и се изучава при лечението на MERS  31

                              – В Китай тази комбинация се използва заедно с интерферон алфа за лечение на някои пациенти със COVID-19 32,33 

  • Remdesivir е експериментално антивирусно средство със значителна in vitro активност срещу коронавирусите 34, 35 и някои доказателства за ефикасност в животински модел на MERS 35
    • IИнформация за терапевтични изпитвания и разширен достъп 36 е на разположение на clinicaltrials.gov
  • Кортикостероидната терапия не се препоръчва нито при вирусна пневмония, нито при синдром на остър респираторен дистрес 9
  • Докато диагнозата COVID-19 не бъде потвърдена чрез тест за полимеразна верижна реакция, трябва да се приложи подходяща антивирусна или антимикробна терапия за други вирусни патогени (напр. Грипен вирус) или бактериални патогени в съответствие с мястото на заразяване (болница или общност) и епидемиологични рискови фактори 9
  • В противен случай лечението до голяма степен е подкрепящо и включва подаване на кислород и консервативна поддръжка с течности 9
  • Лечението на септичния шок включва предпазливо поддържане с течности и използване на вазопресори, ако вливането на течност не възстановява адекватната перфузия. СЗО предоставя насоки, специфични за лечението на септичен шок при пациенти с COVID-19

Нелекарствена и поддържаща грижа

  • СЗО предоставя специфични насоки за оксигенация, вентилация и прилагане на флуиди 9
    • Насищане с кислород и вентилация
      • Назална канюла с 5 L / минута, титрирана за насочване към периферно насищане с кислород: SpO₂ от 90% или повече при възрастни, които не са бременни; 92% или повече при бременни
      • При повечето деца целевият SpO₂ е 90% или по-голям; за тези, които се нуждаят от спешна реанимация (напр. тези с апнея или затруднено дишане, тежък дихателен дистрес, централна цианоза, шок, гърчове или кома), се препоръчва целеви SpO₂ от 94% или повече.
      • Назалното прилагане на кислород с висок дебит или неинвазивната вентилация може да се приложат за постигане на адекватна оксигенация при някои пациенти, въпреки че има опасения, че тези техники могат да доведат до по-висок риск от аерозолизация на вируса 37
      • Може да се наложи апаратна вентилация за пациенти, при които целите на оксигенация не могат да бъдат постигнати с по-малко инвазивни мерки или които не могат да поддържат дишането; препоръчителните мерки са обем на преливане от 4 до 8 ml/kg и инспираторно налягане под 30 cm H₂O
      • Използването на положително крайно експираторно налягане може да се наложи при пациенти със синдром на остър респираторен дистрес. Оптималният режим не е ясно дефиниран, въпреки че СЗО предлага по-високо, отколкото по-ниско налягане
      • За пациенти с тежък синдром на остър респираторен дистрес се препоръчва позициониране по корем
      • Екстракорпоралната мембранна оксигенация е използвана 4 при тежко болни пациенти и може да се обмисли дали са налични ресурси и опит
    • Прилагане на флуиди
      • Трябва да се избягва свръххидратацията, тъй като тя може да изостри синдрома на острия респираторен дистрес
      • При пациенти с шок:
        • Препоръчва се приложение на кристалоиди (т.е. физиологичен разтвор или лактатен разтвор на Рингер)
          • Възрастни: общо 30 mL/kg през първите 3 часа; целта е средно артериално налягане от поне 65 mm Hg (ако е наличен мониторинг на инвазивното налягане)
          • Деца: 20 ml / kg болус и до 40 или дори 60 ml / kg през първия час

Съпътстващи заболявания

  • Тежко протичане на болестта, дължаща се на SARS-CoV-2 (2019-nCoV), се свързва с хронични състояния като диабет, хипертония и други сърдечно-съдови заболявания; съществуващите публикувани насоки не са свързани с проблемите на управление, специфични за тези съпътстващи заболявания 6, 4

Специални случаи

  • Бременни пациенти
    • Ръководствата 9 на СЗО  предполагат, че бременните пациенти получават поддържаща медицинска помощ, както се препоръчва за небременни възрастни, с настаняване, както е продиктувано от физиологичните промени на бременността (напр. увеличен обем за оксигенация, повдигната диафрагма)

НАБЛЮДЕНИЕ

  • Пациентите, които не изискват прием, трябва да следят само температурата и симптомите и трябва да се върнат за преоценка, ако симптомите се влошат; влошаване може да настъпи седмица или повече 38 в хода на заболяването 9
  • При хоспитализирани пациенти с доказан COVID-19 се препоръчва многократно тестване за документиране на клирънс на вируса, определен като 2 последователни отрицателни резултата при тестове на полимеразна верижна реакция с разстояние поне 24 часа 9

 УСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗИ  

УСЛОЖНЕНИЯ

  • Най-честото усложнение е синдром на остър респираторен дистрес; други съобщени усложнения включват: 4, 5
    • Септичен шок
    • Остро увреждане на бъбреците
    • Инфаркт на миокардата
    • Вторични бактериални и гъбични инфекции
    • Мултиорганна недостатъчност

ПРОГНОЗИ

  • Пациентите, които се нуждаят от хоспитализация, често изискват продължителен стационарен престой (повече от 20 дни), въпреки че продължителността на престоя може да бъде завишена от нужда от изолация до документация за продължително отсъствие на треска и серийни отрицателни резултати при тест за верижна реакция на полимераза 5, 4
  • В противен случай остава да се види краткосрочната и дългосрочна прогноза (напр. възстановяване на белодробната функция)
  • Смъртността на диагностицираните случаи е около 2% до 3% 1

СКРИНИНГ И ПРЕВЕНЦИЯ

СКРИНИНГ

  • Хора в риск
    • Скринингът на пътуващи от засегнатите райони се извършва под ръководството на органите на общественото здравеопазване на летищата, за да се гарантира, че хората, които са болни, са насочени за медицинска оценка и за обучение на тези, които не са болни, но са изложени на риск от инфекция, за самонаблюдение
    • Избирателниият скрининг се препоръчва в пунктовете за медицинска помощ, за да се идентифицират пациенти със симптоми и история на експозиция, които предполагат възможността за COVID-19, така че да се предприемат бързи мерки за изолация 29, 9
  • Скринингови тестове
    • Скринингът  до изолация и PCR тест се основава на клинично представяне и история на експозиция: 10, 9, 29

– Наличие на респираторни симптоми (кашлица, задух) и треска (CDC, WHO)

– Скорошно (в рамките на 14 дни) пътуване до град Ухан, Китай или други географски райони с широко разпространен COVID-19 (WHO, CDC)

– Тесен контакт с лице с известен или заподозрян COVID-19, докато този човек е бил болен (WHO, CDC)

– Работа в здравно заведение, в което се лекуват пациенти с тежки респираторни заболявания, без оглед на местоживеене или история на пътуване (СЗО)

– необичайно или неочаквано влошаване на остро заболяване, въпреки подходящото лечение, без оглед на местоживеене или история на пътуване, дори ако е установена друга причина, която напълно обяснява клиничното представяне (СЗО)

ПРЕВЕНЦИЯ

  • • Няма ваксина срещу COVID-19. Превенцията зависи от стандартните мерки за контрол на инфекцията, включително изолиране на заразени пациенти. Карантина може да бъде наложена на асимптоматично изложени лица, за които обществените здравни органи смятат, че са с висок риск 39
  • • За широката общественост се препоръчва избягването на болни лица и усърдната хигиена на ръцете и кашлицата. Социалното дистанциране трябва да се използва колкото е възможно повече. Консултирайте обществеността, както следва:11
  • ○ Избягвайте големи и ненужни събирания; останете у дома, когато е възможно
  • – Работете дистанционно, ако естеството на работата позволява това
  • ○ Мийте ръцете често и старателно. Сапунът и водата са най-добрата защита. Високоалкохолните дезинфектанти за ръце са приемливи до следващото възможно измиване на ръцете
  • ○ Поздравявайте другите, без да ги докосвате; кимване или помахване, вместо да се ръкувате или да се прегръщате. Опитайте се да поддържате 1 метър социално разстояние
  • ○ Покрийте устата си, когато кашляте. Използвайте кърпичка и я изхвърлете; втори избор е ръкав, но не ръка
  • Избягвайте да докосвате лицето

Пациенти, лекувани у дома 40

○ Пациентът се насърчава да стои вкъщи, освен, за да потърси медицинска помощ, да се самоизолира в една част от къщата (за предпочитане с отделна баня), да практикува добра хигиена на ръцете и контрол на кашлицата и да носи маска за лице по време на всеки контакт с членове на домакинството

  • Пациентите трябва да бъдат уведомени, че ако се стигне до нужда от медицинска помощ, те трябва да се обадят предварително на своя личен лекар, за да могат незабавно да се предприемат подходящи мерки за изолация при пристигането им в здравното заведение
    • Продължителността на инфекциозния потенциал и необходимостта от предпазни мерки не са напълно установени;  CDC препоръчва консултация с органите на общественото здравеопазване и демонстриране на отрицателни резултати от молекулярни анализи за SARS-CoV-2 РНК върху 2 групи респираторни секрети с разстояние поне 24 часа, както и субективни, така и обективни доказателства за клинично подобрение 41

○ Членовете на домакинството/полагащите грижи трябва:

  • – Носете маски за лице, защитни облекла и ръкавици, когато се грижите за пациент; премахнете и изхвърлете всички, когато излизате от стаята (не използвайте повторно)
    • Изхвърлете тези предмети в контейнер, облицован с торба за боклук, която може да бъде извадена и вързана или запечатана преди изхвърлянето
    • – Измийте ръцете най-малко за 20 секунди след контакт; саниращ препарат за ръце на алкохолна основа е приемлив, ако сапун и вода не са налични
    • – Не споделяйте лични предмети като кърпи, съдове или прибори преди правилно почистване
    • – Почиствайте често повърхности с висока честота на докосване
  • Носете ръкавици за еднократна употреба и използвайте най-високите възможни температури за пране и сушене, въз основа на инструкциите за пране на артикулите
  • □ Почиствайте повърхностите с разредена белина или дезинфектант, одобрен от EPA
  • – Ограничете контакта до минимален брой полагащи грижи и по-специално гарантирайте, че хората с основните медицински състояния не са изложени на контакт с пациента в здравни заведения 29, 42

CDC предоставя контролни списъци за готовност 43 за амбулаторни и стационарни здравни заведения

  • Осигурете на пациента маска за лице и го поставете в затворено помещение (за предпочитане със структурни и инженерни предпазни средства срещу предаване по въздух, като отрицателно налягане и чест обмен на въздух)
    •  Хората, които влизат в стаята, трябва да спазват стандартните предпазни мерки
    • Ръкавици, защитни облекла, защита на очите и респиратор (N95 или по-добър) с придържане към протоколите

□ При обстоятелства, при които доставките на респиратори N95 и друга защитна екипировка са трудни, трябва да се даде приоритет на процедурите за генериране на аерозол; стандартни хирургични маски за лице трябва да се използват за други ситуации

– Оборудването, използвано за грижа за пациента, трябва да бъде еднократно (за еднократна употреба) или да бъде дезинфекцирано; СЗО 42 предлага използването на 70% етилов алкохол

○ Критерии за прекратяване на изолационните предпазни мерки не са определени. CDC препоръчва индивидуализирана оценка след консултация със служителите в общественото здравеопазване. Факторите, които трябва да бъдат взети предвид, включват клинично подобрение на температурата и дихателния статус и отрицателни резултати върху полимеразната верижна реакция от 2 последователни групи проби от гърлото и носоглътката с разстояние поне 24 часа 44

ОБОБЩЕНИЕ            

КЛЮЧОВИ МОМЕНТИ

• COVID-19 (коронавирусна 2019) е инфекция на дихателните пътища поради нов коронавирус, SARS-CoV-2 (първоначално наречен 2019-nCoV); от 11 март 2020 г. степента на заразяване е обявена за пандемия от СЗО 1

• Вирусът се смята за зоонотичен по произход, но първоизточникът все още не е известен и е ясно, че се извършва предаване от човек на човек.

• Инфекцията варира от асимптоматична до тежка; симптомите включват висока температура, кашлица и (в умерени до тежки случаи) задух; болестта може да се развие в продължение на седмица или повече от лека до тежка. Симптомите на горните дихателни пътища (напр. Ринорея, болки в гърлото) са нечести 4

• Значителна част от клинично очевидните случаи са тежки; смъртността сред диагностицираните случаи е около 2% до 3% 1

• Инфекцията трябва да се подозира въз основа на представяне с клинично съвместима анамнеза и известна или вероятна експозиция (пребиваване в или пътуване до засегнат район през последните 14 дни, излагане на известен или подозиран случай, излагане в здравно заведение, в което се лекуват пациенти с тежки инфекции на дихателните пътища)

• Снимката на гърдите при симптоматични пациенти почти винаги показва необичайни находки, обикновено включващи двустранни инфилтрати; лабораторните резултати са променливи, но обикновено включват лимфопения и повишени нива на лактат дехидрогеназа и трансаминаза

• Диагнозата се потвърждава чрез откриване на вирусна РНК на тест за верижна реакция на полимераза на горни или долни дихателни пътища или серумни проби

• Няма специфична антивирусна терапия, въпреки че са в употреба и протоколи за изпитване за няколко агента; лечението е до голяма степен поддържащо, състоящо се от допълнителен прием на кислород и консервативно течности

• Най-честите усложнения са синдром на остър респираторен дистрес и септичен шок; съобщава се за миокардна, бъбречна и мултиорганна недостатъчност

• Няма налична ваксина, която да предотврати тази инфекция; Мерките за контрол на инфекцията са основата на превенцията (т.е. хигиена на ръцете; стандартни предпазни мерки при контакт; социално дистанциране)

СПЕШНИ ДЕЙСТВИЯ

• При регистрация за медицинска помощ се препоръчва скрининг, за да се идентифицират пациенти със симптоми и история на експозиция, които предполагат възможността за COVID-19, и незабавно да се предприемат мерки за изолация

• Пациентите с респираторен дистрес се нуждаят от бързо прилагане на допълнителен кислород; пациенти с дихателна недостатъчност се нуждаят от интубация

• Пациентите в шок се нуждаят от спешна реанимация и прилагане на емпирична антимикробна терапия

КАПАНИ

  • • Възможно е (но все още не е установено) хората с продромална или безсимптомна инфекция да разпространяват инфекцията, което прави ефективната превенция по-трудна
  • • Знанията за това заболяване са непълни и се развиват; освен това се знае, че коронавирусите често мутират и рекомбинират, което представлява непрекъснато предизвикателство за нашето разбиране и клиничното лечение

ЛИТЕРАТУРА

  1. WHO: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Situation Report–51. WHO website. Published March 11, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200311-sitrep-51-covid-19.pdf
  2. Zhu N et al: A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. ePub, 2020
  3. International Committee on Taxonomy of Viruses: Naming the 2019 Coronavirus. ICTV website. Accessed March 12, 2020. https://talk.ictvonline.org/
  4. Huang C et al: Clinical features of patients infected with the 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. EPub, 2020 Chen N et al: Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. ePub, 2020
  5. Chan JFW et al: A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family

cluster. Lancet. ePub, 2020

  • CDC: Coronavirus Disease 2019 Information for Travel. CDC website. Updated March 12, 2020. Reviewed March 12, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/index.html
  • CDC: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Situation Summary. CDC website. Updated March 11, 2020. Reviewed March 11, 2020. Accessed March 12,

2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/summary.html

  • WHO: Clinical Management of Severe Acute Respiratory Infection When Novel Coronavirus (nCoV) Infection Is Suspected: Interim Guidance. WHO website. Updated January 28, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute- respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
  • CDC: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Evaluating and Reporting Persons Under Investigation (PUI). Updated March 4, 2020. Reviewed March 4,

2020. Accessed March 12, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/clinical-criteria.html

  1. CDC: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): How COVID-19 Spreads. CDC website. Updated March 4, 2020. Reviewed March 4, 2020. Accessed March 12,

2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/transmission.html

  1. WHO: Novel Coronavirus (2019-nCoV): Situation Report–7. WHO website. Published January 27, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200127-sitrep-7-2019–ncov.pdf
  2. Rothe C et al: Transmission of 2019-nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany [letter to the editor]. N Engl J Med. ePub, 2020 14 Bai Y et al: Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19 [research letter]. JAMA. ePub, 2020
  3. WHO: Disease Outbreak News: Pneumonia of Unknown Cause–China. WHO website. Published January 5, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.who.int/csr/don/05-january-2020-pneumonia-of-unkown-cause-china/en/
  4. China CDC: Notes From the Field: An Outbreak of NCIP (2019-nCoV) Infection in China–Wuhan, Hubei Province, 2019-2020. China CDC Weekly. 2(5):79-80,

2020

  1. CDC: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Locations with Confirmed COVID-19 Cases: Global Map. CDC website. Updated March 11, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/locations-confirmed-cases.html
  2. WHO: Remarks by Dr Michael Ryan, Executive Director, WHO Health Emergencies Programme at Media Briefing on COVID-19 on 13 February 2020. WHO

website. Published February 13, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.who.int/news-room/detail/13-02-2020-remarks-by-dr-michael-ryan- executive-director-who-health-emergencies-programme-at-media-briefing-on-covid-19-on-13-february-2020

  1. FDA: FDA News Release: Coronavirus (COVID-19) Update: FDA Issues New Policy to Help Expedite Availability of Diagnostics. FDA website. Published

February 29, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-issues-new- policy-help-expedite-availability-diagnostics

  • WHO: Laboratory Testing for 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) in Suspected Human Cases: Interim guidance. WHO website. Updated March 2, 2020.

Accessed March 12, 2020.  https://www.who.int/publications-detail/laboratory-testing-for-2019-novel-coronavirus-in-suspected-human-cases-20200117  21 WHO: Global Surveillance for Human Infection With Coronavirus Disease (COVID-19): Interim Guidance. WHO website. Updated February 27, 2020.

Accessed March 12, 2020. https://www.who.int/publications-detail/global-surveillance-for-human-infection-with-novel-coronavirus-(2019-ncov)

  • CDC: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Interim Guidelines for Collecting, Handling, and Testing Clinical Specimens from Persons Under Investigation (PUIs) for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). CDC website. Updated March 9, 2020. Reviewed March 9, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/lab/guidelines-clinical-specimens.html
  • WHO: Coronavirus Disease (COVID-19) Technical Guidance: Early Investigations Protocols. Accessed March 12, 2020.
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/technical-guidance/early-investigations
  • Wang D et al: Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. ePub, 2020 25 Shi H et al: Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. ePub, 2020
  • Yoon SH et al: Chest radiographic and CT findings of the 2019 novel coronavirus disease (COVID-19): analysis of nine patients treated in Korea. Korean J Radiol. 21:e24, 2020
  • Kanne JP: Chest CT findings in 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infections from Wuhan, China: key points for the radiologist. Radiology. ePub, 2020 28 CDC: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Interim Guidance for Implementing Home Care of People Not Requiring Hospitalization for 2019 Novel

Coronavirus (2019-nCoV). CDC website. Updated March 7, 2020. Reviewed March 7, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-home-care.html

  • CDC: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Confirmed Coronavirus

Disease 2019 (COVID-19) or Persons Under Investigation for COVID-19 in Healthcare Settings. CDC website. Updated March 10, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/hcp/infection-control.html

  • Chu CM et al: Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax. 59(3):252-6, 2004
  • Arabi YM et al: Treatment of Middle East respiratory syndrome with a combination of lopinavir-ritonavir and interferon-β1b (MIRACLE trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 19(1):81, 2018
  • Jin YH et al: A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil

Med Res. 7(1):4, 2020

  • Harrison C: Coronavirus puts drug repurposing on the fast track [news article]. Nat Biotechnol. ePub, 2020
  • Agostini ML et al: Coronavirus susceptibility to the antiviral remdesivir (GS-5734) is mediated by the viral polymerase and the proofreading exoribonuclease. mBio. 9(2), 2018
  • Sheahan TP et al: Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERS-CoV. Nat

Commun. 11(1):222, 2020

  • US National Library of Medicine: ClinicalTrials.gov website. Accessed March 12, 2020. https://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=Coronavirus&Search=Search
  • Murthy S et al: Care for critically ill patients with COVID-19. JAMA. ePub, March 11, 2020
  • CDC: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).

CDC website. Updated March 7, 2020. Reviewed March 7, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical- guidance-management-patients.html

  • CDC: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Interim US Guidance for Risk Assessment and Public Health Management of Persons With Potential

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Exposure in Travel-Associated or Community Settings. CDC website. Updated March 9, 2020. Reviewed March 7, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/php/risk-assessment.html

  • CDC: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Interim Guidance for Preventing the Spread of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Homes and

Residential Communities. CDC website. Updated March 6, 2020. Reviewed March 6, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-prevent-spread.html

  • CDC: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Interim Guidance for Discontinuation of In-Home Isolation for Patients with COVID-19. Updated February 16,

2020. Reviewed February 16, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/disposition-in-home-patients.html 42 WHO: Infection Prevention and Control During Health Care When Novel Coronavirus (nCoV) Infection Is Suspected: Interim Guidance. WHO website.

Updated January 25, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.who.int/publications-detail/infection-prevention-and-control-during-health-care- when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

  • CDC: Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Resources for Hospitals and Healthcare Professionals Preparing for Patients with Suspected or Confirmed

COVID-19. CDC website. Updated February 15, 2020. Reviewed February 15, 2020. Accessed March 12, 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019- ncov/hcp/preparedness-checklists.html

Reviewed by: Stanley Perlman, MD, PhD

Professor

Department of Microbiology and Immunology Department of Pediatrics

University of Iowa