Конвалесцентни серуми като опция за справяне с COVID-19

Източник: https://www.jci.org/articles/view/138003?fbclid=IwAR2WDv7Aq-UZsIoQbIDIam5ry346KQUAzctnyxjzPcLT4nUyXD9IWtkbxG4

Превод: Мария Попова

Ревизия: д-р Цветелина Великова

1Артуро Касадевал, 2Лииз-Ан Пирофски

1 Отделение по молекулярна микробиология и имунология, Училище по обществено здраве Джон Хопкинс, Балтимор, Мериленд, САЩ

. 2 Отделение по инфекциозни болести, Отдел медицина, Колеж по медицина Алберт Айнщайн,Бронкс, Ню Йорк, САЩ.

От началото на 2020г. човечеството се бори с пандемията от Тежък остър респираторен синдром, причинен от коронавирус 2 (SARS-CoV-2). SARS-CoV-2 причинява коронавирусно заболяване, обозначено с абревиатурата COVID-19.  Докато пишем тази статия, SARS CoV2 вече се разпространява в много държави и заплашва да се превърне в пандемия, която ще засегне живота на милиони хора. Този вирус изглежда е нов човешки патоген. В момента няма налични ваксини, моноклонални антитела (mAbs) или лекарства за лечение на SARS-CoV-2,въпреки че много от тях са в процес на бързо производство и някои могат скоро да бъдат налични. Тази статия обсъжда човешкият конвалесцентен серум като опция за превенция и лечение на заболяването COVID-19, като той може бързо да бъде на разположение, когато има достатъчно брой хора, които са оздравели и могат да дарят имуноглобулин-съдържащ серум.

Пасивна терапия с антитела

Пасивната терапия с антитела включва прилагане на антитела срещу даден инфекциозен агент на предразположен индивид с цел предотвратяване или лекуване на инфекциозното заболяване, причинено от този агент. За разлика от това, активната ваксинация изисква време за индукция на имунния отговор, което варира в зависимост от реципиента на ваксината. Така пасивната терапия с антитела е единственото средство за осигуряване на незабавен имунитет при предразположени хора.  Пасивната терапия с антитела е използвана в историята от 90-те години на 19 век насам и е била единственият метод за лечение на определени инфекциозни заболявания преди създаването на антимикробната терапия през 40-те години на 20 век (1,2). Опитът от предишни епидемии, причинени от други коронавируси като SARS-CoV-1, показва че такива конвалесцентни серуми съдържат неутрализиращи антитела към съответния вирус (3).

В случая със SARS-CoV-2 очакваният механизъм на действие, по който пасивната терапия с антитела би постигнала защита, е неутрализиране на вируса. Въпреки това е възможно да има други механизми като антитяло-зависима клетъчна цитотоксичност и/или фагоцитоза. Възможни източници на антитела срещу SARS-CoV-2 са: конвалесцентни серуми от индивиди, които са оздравели от COVID-19; mAbs; или произведени препарати от определени животински гостоприемници като генетично модифицирани крави, които произвеждат човешки антитела (4). Въпреки че много видове препарати са или ще бъдат скоро в процес на производство, единственият вид антитела , които са налични за незабавна употреба, се намират в човешките конвалесцентни серуми (фигура 1). Тъй като все повече индивиди се разболяват и оздравяват от COVID-19, броят на потенциалните донори ще продължава да нараства.

Основен принцип на пасивната терапия с антитела е, че е по-ефективна при използване за профилактика, от колкото за лечение на заболяването. Когато се използват за терапия, антителата са най-ефективни, приложени скоро след началото на симптомите. Причината за вариациите в ефикасността не е добре разбрана, но може да се разсъждава, че пасивните антитела действат чрез неутрализиране на първичния инокулум, който е по-вероятно да е много по-малък от този при установено заболяване (5). Друго обяснение е, че антителата действат чрез модифициране на възпалителния отговор, което също се постига по-лесно по време на първичния имунен отговор, етап, който може да бъде асимптомен (6). Например пасивната терапия с антитела при пневмококовата пневмония е  най-ефективна, когато се прилага скоро след началото на симптомите, и няма полза ако прилагането се отложи след третия ден на заболяването (7).

За да бъде ефективна пасивната терапия,  трябва да се приложи достатъчно количество антитела. Когато се дават на предразположени хора, тези антитела циркулират в кръвта, достигат тъканите и осигуряват защита срещу инфекцията. В зависимост от количеството и състава на антитела, защитата, предоставена от трансферираните имуноглобулини, може да трае от седмици до месеци.

Исторически преглед

В ранните години на 20 век са използвани конвалесцентни серуми за прекратяване на епидемиите от вирусни заболявания като полиомиелит (8), морбили (9,10), заушка (11) и грип (12). Ретроспективен мета-анализ на 8 проучвания за употребата на конвалесцентни серуми, включващи 1703 пациенти по време на пандемията от грипния щам H1N1 през 1918 г. предполага, че смъртността е по-ниска при пациентите, получили такъв серум (13). Въпреки че ефикасността на конвалесцентните серуми зависи от вида на вируса и проучването, има консенсус, че по това време тази интервенция е била полезна, и е била използвана в много епидемии. Заслужава да се отбележи, че в историята  конвалесцентните серуми са създавани и използвани при много случаи без да е имало методи за измерване на титрите антитела или без да е имало знания относно вирусните серотипи, и проучванията не са имали модерните критерии  за провеждане на рандомизирано или сляпо проучване.

В по-скорошни времена по време на вирусни епидемии също е използван конвалесцентен серум. При пандемията от грипния щам H1N1 през 2009-2010 г. за лечение на индивиди с тежка инфекция, изискваща интензивно лечение, са използвани конвалесцентни серумни препарати с антитела, получени чрез афереза (14). Лекуваните със серум индивиди проявяват редуциране на вирусния товар, отговора на серумните цитокини и  смъртността (14). Използван е конвалесцентен серум и при епидемията от Ебола в Западна Африка през 2013 г. Малко нерандомизирано проучване в Сиера Леоне разкрива сигнификантно по-дълга преживяемост при лекуваните пациенти с пълноценна конвалесцентна кръв в сравнение с тези, получили стандартно лечение (15). Двама пациенти,които са трансферирани в САЩ и са лекувани с комбинация от конвалесцентен серум и експиремантално лекарство, също са оцелели (16).  Има анекдотични доказателства от епидемиите, причнинени от птичи грип щам H5N1 и H7N9 (19), че употребата на конвалесцентни серуми е ефективна, като всички пациенти са оцелели.

Въпреки че всяко вирусно заболяване и епидемия са различни, тези опити предоставят важни исторически прецеденти, които са окуражителни и полезни за човечеството, което в момента се бори с епидемията от COVID-19.

Опит с употребата на конвалесцентни серуми срещу коронавирусни заболявания

В 21 век е имало и други епидемии от коронавируси, които са асоциирани с висока смъртност, SARS1 през 2003 г. и Близкоизточен респираторен синдром (MERS) през 2012 г. Епидемията от SARS1 е овладяна, но MERS стана ендемичен в Близкия изток и предизвика вторична значителна епидемия в Южна Корея. И при двете епидемии високата смъртност и липсата на ефективна терапия доведе до нъждата от употреба на конвалесцентен серум. Най-голямото проучване включва лечението на 80 пациенти със SARS в Хонконг (20). Пациентите, които са лекувани преди четиринадесетия ден, са имали подобрение в прогнозата, дефинирано от изписване от болницата преди двадесет и втория ден, което е в съответствие с представата, че по-ранното прилагане е по-ефективно (20). В допълнение, пациентите, които са били PCR-позитивни и серонегативни за коронавирус по време на терапията имат подобрение в прогнозата (20). Има и анекдотична информация за употребата на конвалесцентен серум при сериозно болни индивиди. Трима пациенти със SARS в Тайван са лекувани с 500 ml конвалесцентен серум, което води до редукция на вирусния титър, като всеки от тях оцелява (21). Трима пациенти с MERS в Южна Корея са лекувани с конвалесцентен серум, но само двама от реципиентите имат неутрализиращи антитела в техния серум (22). Последното проучване подчертава, че при употребата на конвалесцентни серуми съществува предизвикателство, защото част от оздравелите от вирусното заболяване може да нямат високи титри на неутрализиращи антитела (23). В съответствие с това, анализ на 99 проби от конвалесцентен серум на пациенти със SARS показва, че 87 от тях имат неутрализиращи антитела, със среден геометричен титър от 1:61 (3). Това предполага, че антителата спадат с времето и/или малък брой пациенти развиват отговор с висок титър. Възможно е също така да се продуцират не-неутрализиращи антитела, които да допринасят за защитата и оздравяването, както е описано при други вирусни заболявания (24-26). Има доклади, според които при пациенти с COVID-19 в Китай по време на настоящата епидемия за терапия е използван конвалесцентен серум (27). Въпреки че са налични малко детайли от епидемията в Китай, и публикуваните проучвания включват малък брой пациенти, наличната информация предполага, че прилагането на конвалесцентен серум е безопасно и редуцира вирусния товар.

Рискове и ползи

COVID-19 конвалесцентни серуми могат да бъдат използвани за профилактика на инфекцията или за лечение на заболяването. Когато се използва за профилактика, ползата от прилагането на конвалесцентен серум е, че може да предотврати инфекцията и последващото заболяване при индивиди с висок риск за заболяването като чувствителни индивиди с подлежащи заболявания, здравни работници и експозирани хора на потвърдени случаи на COVID-19.  В клиничната практика вече е използвано прилагането на пасивна терапия с антитела с цел превенция на заболяването. Например пациенти, експозирани на вирусите на хепатит В и бяс, са лекувани с хепатит В – имунен глобулин (HBIG) и човешки имунен глобулин срещу бяс (HRIG) респективно. В допълнение, пасивната терапия с антитела е използвана за превенция на тежкото заболяване, причинено от респираторно-синцитиалния вирус (RSV) при високорискови кърмачета. До скоро беше използван поликлонален хиперимунен глобулин (RSV-IG), приготвен от проби от донори с високи серумни титри на RSV-неутрализиращи антитела, но тези препарати сега са заместени от паливизумаб (palivizumab), хуманизирано мише mAb. Когато се използва за терапия конвалесцентният серум може да се прилага при пациенти с клинично заболяване в опит да се редуцират техните симптоми и смъртност. Ефикасността на тези походи не може да се оцени без провеждането на контролирано клинично проучване. Базирайки се на историческия опит, може да се очаква, че прилагането на антитела може да бъде по-ефективно при превенция на заболяването, от колкото при лечение на установено заболяване (12).

Рисковете от пасивното прилагане на конвалесцентни серуми спадат в две категории – известни и теоретични. Известните рискове са тези, асоциирани с трансфера на кръвни продукти, който включва непреднамерена инфекция с друг инфекциозен агент и реакции към серумните съставки, включващо  имунологични реакции като серумна болест. С модерните техники за съхранение на кръвни продукти, чрез които се провежда скрининг за патогени, предавани по кръвен път, и осигуряване на съответствието межу кръвните групи на донорите и пациентите, рисковете от непреднамерено трансфериране на известни инфекциозни агенти или предизвикване на трансфузионни реакции са ниски. Въпреки това, използването на конвалесцентните серуми за терапия  ще се прилага  по-скоро при индивиди с белодробно заболяване, при които плазмената инфузия носи риск за остра белодробна  увреда, свързана с трансфузията (TRALI) (28), и това трябва да бъде съображение при оценяването на отношението  полза-риск. Теоретичните рискове включват феномена на антитяло-зависимото усилване на инфекцията (ADE). ADE може да възникне при няколко вирусни заболявания и включва усилване на заболяването в присъствието на определени антитела. За коронавирусите са описани няколко механизма за ADE, и има теоретично безпокойство, че антителата срещу един тип коронавирус могат да усилят инфекцията с друг вирусен щам (29). Експериментално е възможно  да се предвидят рисковете от ADE при SARS-CoV-2, както се предложи за MERS (29). След като предложената  употреба на конвалесцентни серуми при епидемията от COVID-19 ще  разчита на препарати с висок титър на неутрализиращи антитела срещу същия вирус, SARS-CoV-2, развитието на ADE е малко вероятно. Наличните доказателства от употребата на конвалесцентни серуми при пациенти със SARS1 И MERS (30), и емпиричните доказателства от употребата им при 245 пациенти с COVID-19 (27) предполагат, че използването им е безопасно. Независимо от това при проучванията на конвалесцентните серуми  ще се изисква внимание и наблюдателност, за да се идентифицират доказателства за усилена ифнекция.

Друг теоретичен риск е, че прилагането на антитела на експозирани на SARS-CoV-2 пациенти може да предотврати заболяването чрез атенюиране на имунния отговор, което оставя индивидите чувствителни към последваща реинфекция. В този смисъл е докадвано, че пасивното прилагане на антитела преди ваксинацията срещу респираторно-синцитиалния вирус атенюира хуморалния, но не и клетъчния имунитет (31). Този факт може да бъде изследван като част от клинично проучване чрез измерване на имунния отговор при експозираните и лекуваните с конвалесцентен серум пациенти, за да се предотврати заболяването. Ако рискът бъде доказан, тези индивиди могат да бъдат ваксинирани срещу COVID-19, когато се създаде ваксина.

Взимайки предвид историческите и настоящите емпирични данни за употребата на конвалесцентен серум, може да се предполага, че е безопасно да се прилага при коронавирусна инфекция. Високата смъртност от COVID-19, особено при възрастни и чувствителни пациенти предполага, че ползите от тази употреба при пациенти във висок риск от заболяване или с развито такова надделяват над риска. Въпреки това, при всички случаи, за които се обмисля прилагането на конвалесцентен серум, трябва да се направи оценка на отношението полза-риск, за да се установят индивидуалните различия. Тези съображения наскоро доведоха до призоваване към решение за употребата на mAbs за лечение на вирусното заболяване Ебола (32)

Препоръки за ефективна употреба

За да се прилага ефективно конвалесцентен серум при COVID-19, трябва да се изпълнят следните условия:

1. Наличност на популация от донори, които са оздравели от заболяването и могат да дарят конвалесцентен серум;

2. Наличност на апаратура за обработка на дарените серуми, за да се осъществи серумното донорство;

3. Наличност на тестове, включващи серологични анализи, за да се установи дали има наличие на SARS-CoV-2 в серума и вирусологични анализи за измерване на вирусната неутрализация;

4. Вирусологична лаборатория, за да подпомага извършването на тези анализи;

5. Профилактични и терапевтични протоколи, които в идеалния случай трябва да включват рандомизирани клинични проучвания за оценка на ефикасността на всяка интервенция и да измерят имунните отговори;

4. Регулаторни органи, включващи борд на етична комисия, който може да бъде различен в зависимост от локацията.

В идеалния случай в употребата на конвалесцентен серум могат да се включат няколко центрове, следващи протоколите за рандомизиран контрол, и може да има един център като управително тяло. Всяко едно от тези условия трябва да бъде налично в регионите, засегнати от COVID-19. Фармацевтичната компания Такеда се подготвя за производство на препарати с антитела срещу SARS-CoV-2 от COVID-19 конвалесцентни серуми (33). Продукцията на високо пречистени препарати, съдържащи висок титър на неутрализиращи антитела срещу SARS-CoV-2 е за предпочитане пред конвалесцентен серум, защото препаратите са по-безопасни и имат по-висока активност. За съжаление такива препарати няма да бъдат налични в близките месеци, но локално продуцираните конвалесцентни серуми могат да бъдат налични по-скоро.

Очакваме, че след като се получи необходимото по закон разрешение, лица, които са преболедували COVID-19, могат да бъдат потърсени за даряване на кръв, за изготвяне на серумни препарати или изолиране на антитела чрез афереза. Оздравяването от COVID-19 ще бъде оценявано клинично, и трябва да се докаже, че нуклеиновата киселина на SARS-CoV-2 не присъства в организма чрез подходящ скрининг. Дарените кръвни продукти ще бъдат скринирани за инфекциозни агенти, позовавайки се на настоящите практики за приготвяне на кръвни продукти, и серумите на индивидите ще бъдат изследвани за съдържание на специфични антитела и неутрализираща активност срещу SARS-CoV-2. В зависимост от нужните обеми и неутрализиращата активност на донорските конвалесцентни серуми, те могат да бъдат събрани или да бъдат използвани индивидуално, и препаратите за клинична употреба ще се използват за атенюиране на патогена. Към този момент не знаем какъв би бил ефективният неутрализиращ титър при предразположените индивиди когато се приложи пасивна терапия с антитела за профилактика, и определянето на този параметър ще бъде част от дизайна на проучването. Също така, не знаем какви дози ще бъдат ефективни при лечението. Но знаем, че когато е използван конвалесцентен серум за превенция на морбили или заушка, използваните количества са били в рамките на 10-40 cc (10,11). За разлика от това, когато е използван  конвалесцентен серум за лечение на тежкото заболяване при войници с грип през 1918 г., приложените количества са били стотици милилитри (34). Тези стари проучвания считат, че лечението е било ефикасно, въпреки че е прилаган конвалесцентен серум без знанието за неутрализиращи титри. Този опит предполага, че дори малки количества антитела могат да предотвратят и/или лекуват инфекцията. Оттук очакваме, че ефективните профилактични дози ще бъдат доста по-малки от терапевтичните дози. Това има смисъл, тъй като инфектиращият инокулум вероятно е много по-малък от колкото вирусния товар по време на тежкото заболяване. COVID-19 конвалесцентните серуми могат да бъдат използвани за лечение на индивиди с ранна симптоматика и за предотвратяване на заболяването при експозираните. Днес медицинските сестри, лекарите и хората на първа линия, са изложени на доказани случаи на COVID-19, и някои от които са развили заболяването, са карантинирани, което носи заплаха от колапс на здравната система. Очаква се, че инфекцията със SARS-CoV-2 може да бъде предотвратена при индивидите, на които е приложен конвалесцентен серум. Ако това се осъществи, те ще могат да избегнат периода на карантината. Това ще им позволи да продължат да работят като здравни работници. Конвалесцентните серуми могат също да се използват за предотвратяване на заболяването сред членове на семейството, които се грижат за болни COVID-19 пациенти у дома. Ясно е, че употребата на конвалесцентен серум ще бъде временна мярка по средата на настоящата епидемия. Въпреки това, дори локалната ефективна употреба на пасивна терапия ще наложи съобразителна координация между различни лица като специалисти по инфекциозни заболявания, хематолози, специалисти по обработка и съхранение на кръвни продукти и болнични администратори. От тук ние, намиращи се в средата на световна пандемия, препоръчваме институциите да обмислят спешната употреба на конвалесцентните серуми и да започнат производството на препарати възможно най-скоро. Времето е от значение.

Фигура 1. Схематично представяне на употребата на конвалесцентен серум за COVID-19. Индивидът, който е бил болен от COVID-19 и в последствие е оздравял, дарява кръв, която се скринира за вирус-неутрализиращи антитела. Следва идентифициране на тези с висок титър на неутрализиращи антитела, и серумите, съдържащи тези вирус-неутрализиращи антитела могат да бъдат приложени с цел профилактика за предотвратяване на инфекцията при високорискови случаи, като чувствителни индивиди с подлежащи заболявания, здравни работници и експозирани индивиди на потвърдени случаи на COVID-19. В допълнение, конвалесцентен серум може потенциално да бъде използван при индивиди с клинично заболяване с цел редукция на симптомите и смъртността. Ефикасността на този подход не е ясна, но историческият опит предполага, че конвалесцентните серуми могат да са по-ефективни при превенция на заболяването, отколкото при лечение на установено заболяване.

Признателности

Благодарни сме на Шмуел Шолам за полезните коментари и предложения.

 AC was supported in part by NIH grants HL059842, AI052733 and AI152078. LP was supported in part by NIH grants 6R01AG045044-07, AI123654, and AI143453.

Адрес за кореспонденция: Arturo Casadevall,
615 N. Wolfe Street, Room E5132,
Baltimore, Maryland 21205, USA. Phone:
410.955.3457; Email: acasadevall@jhu.edu

Източници:

  1. Casadevall A, Scharff MD. Return to the past: the case for antibody-based therapies in infectious diseases. Clin Infect Dis. 1995;21(1):150–161.
  2. Casadevall A, Dadachova E, Pirofski LA. Passive antibody therapy for infectious diseases. Nat Rev Microbiol. 2004;2(9):695–703.
  3. Zhang JS, et al. A serological survey on neutralizing antibody titer of SARS convalescent sera. J Med Virol. 2005;77(2):147–150.
  4. Beigel JH, et al. Safety and tolerability of a novel, polyclonal human anti-MERS coronavirus antibody produced from transchromosomic cattle: a phase 1 randomised, double-blind, single-dose-escalation study. Lancet Infect Dis. 2018;18(4):410–418.
  5. Robbins JB, Schneerson R, Szu SC. Perspective: hypothesis: serum IgG antibody is sufficient to confer protection against infectious diseases by inactivating the inoculum. J Infect Dis. 1995;171(6):1387–1398.
  6. Casadevall A, Pirofski LA. Antibody-mediated regulation of cellular immunity and the inflammatory response. Trends Immunol. 2003;24(9):474–478.
  7. Casadevall A, Scharff MD. Serum therapy revisted: animal models of infection and development of passive antibody therapy. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38(8):1695–1702.
  8. Park WH. Therapeutic use of antipoliomyelitits serum in preparalytic cases of poliomyelitis. JAMA. 1932;99:1050–1053.
  9. Park WH, Freeman RG. The prophylactic use of measles convalescent serum. JAMA. 1926;87(8):556–558.
  10. Gallagher JR. Use of convalescent measles serum to control measles in a preparatory school. Am J Public Health Nations Health. 1935;25(5):595–598.
  11. Rambar AC. Mumps; use of convalescent serum in the treatment and prophylaxis of orchitis. Am J Dis Child. 1946;71:1–13.
  12. Luke TC, Casadevall A, Watowich SJ, Hoffman SL, Beigel JH, Burgess TH. Hark back: passive immunotherapy for influenza and other serious infections. Crit Care Med. 2010;38(4 suppl):e66–e73.
  13. Luke TC, Kilbane EM, Jackson JL, Hoffman SL. Meta-analysis: convalescent blood products for Spanish influenza pneumonia: a future H5N1 treatment? Ann Intern Med. 2006;145(8):599–609.
  14. Hung IF, et al. Convalescent plasma treatment reduced mortality in patients with severe pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus infection. Clin Infect Dis. 2011;52(4):447–456.
  15. Sahr F, et al. Evaluation of convalescent whole blood for treating Ebola virus disease in Freetown, Sierra Leone. J Infect. 2017;74(3):302–309.
  16. Kraft CS, et al. The Use of TKM-100802 and convalescent plasma in 2 patients with Ebola virus disease in the United States. Clin Infect Dis. 2015;61(4):496–502.
  17. Kong LK, Zhou BP. Successful treatment of avian influenza with convalescent plasma. Hong Kong Med J. 2006;12(6):489.
  18. Zhou B, Zhong N, Guan Y. Treatment with convalescent plasma for influenza A (H5N1) infection. N Engl J Med. 2007;357(14):1450–1451.
  19. Wu XX, Gao HN, Wu HB, Peng XM, Ou HL, Li LJ. Successful treatment of avian-origin influenza A (H7N9) infection using convalescent plasma. Int J Infect Dis. 2015;41:3–5.
  20. Cheng Y, et al. Use of convalescent plasma therapy in SARS patients in Hong Kong. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24(1):44–46.
  21. Yeh KM, et al. Experience of using convalescent plasma for severe acute respiratory syndrome among healthcare workers in a Taiwan hospital. J Antimicrob Chemother. 2005;56(5):919–922.
  22. Ko JH, et al. Challenges of convalescent plasma infusion therapy in Middle East respiratory coronavirus infection: a single centre experience. Antivir Ther (Lond). 2018;23(7):617–622.
  23. Arabi YM, et al. Feasibility of using convalescent plasma immunotherapy for MERS-CoV infection, Saudi Arabia. Emerging Infect Dis. 2016;22(9):1554–1561.
  24. van Erp EA, Luytjes W, Ferwerda G, van Kasteren PB. Fc-mediated antibody effector functions during respiratory syncytial virus infection and disease. Front Immunol. 2019;10:548.
  25. Jenks JA, Goodwin ML, Permar SR. The roles of host and viral antibody fc receptors in herpes simplex virus (HSV) and human cytomegalovirus (HCMV) infections and immunity. Front Immunol. 2019;10:2110.
  26. Gunn BM, et al. A role for Fc function in therapeutic monoclonal antibody-mediated protection against ebola virus. Cell Host Microbe. 2018;24(2):221–233.e5.
  27. China puts 245 COVID-19 patients on convalescent plasma therapy. News release. Xinhua. February 28, 2020. Accessed March 10, 2020. http://www.xinhuanet.com/english/2020-02/28/c_138828177.htm.
  28. Gajic O, et al. Transfusion-related acute lung injury in the critically ill: prospective nested case-control study. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(9):886–891.
  29. Wan Y, et al. Molecular mechanism for antibody-dependent enhancement of coronavirus entry. J Virol. 2020;94(5):e02015-19.
  30. Mair-Jenkins J, et al. The effectiveness of convalescent plasma and hyperimmune immunoglobulin for the treatment of severe acute respiratory infections of viral etiology: a systematic review and exploratory meta-analysis. J Infect Dis. 2015;211(1):80–90.
  31. Crowe JE, Firestone CY, Murphy BR. Passively acquired antibodies suppress humoral but not cell-mediated immunity in mice immunized with live attenuated respiratory syncytial virus vaccines. J Immunol. 2001;167(7):3910–3918.
  32. Mulangu S, et al. A randomized, controlled trial of Ebola virus disease therapeutics. N Engl J Med. 2019;381(24):2293–2303.
  33. Hopkins JS. Drugmaker Takeda Is Working on Coronavirus Drug. Wall Street Journal. https://www.wsj.com/articles/drugmaker-takeda-is-working-on-coronavirus-drug-11583301660 Published March 4, 2020. Accessed March 10, 2020.
  34. McGuire LW, Redden WR. The use of convalescent human serum in influenza pneumonia-a preliminary report. Am J Public Health (N Y). 1918;8(10):741–744.