Практически препоръки за лечение на деца с подозирана или доказана COVID-19 инфекция

Консесусна конференция педиатрична механична вентилация (Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference, PEMVECC) и секцията Дихателна недостатчност към Европейското дружество по детско и неонатологично интензивно лечение (European Society for Paediatric and Neonatal Intensive Care,ESPNIC)

Източник: https://drive.google.com/file/d/1ur_9XI9JEV_a7BZuzdsUTbmw69J-9h3O/view?fbclid=IwAR32tCmU43i6SODFNJTwMHrCyHVy_PERxwDfhkljxjbh7daL9fjDo7D2RFc

Превел: Симона Стаменова

Консенсусно изявление

Martin C.J. Kneyber MD PhD FCCM(1,2)
Alberto Medina MD PhD(3)
Vicent Modesto i Alapont MD PhD(4)
Robert Blokpoel MD(1)
Joe Brierley MD PhD(5)
Giovanna Chidini MD(6)
Mireia Garcia Cuscó MD FRCPCH FFICM(7)
Jürg Hammer MD(8)
Yolanda M. Lopez Fernandez MD(9)
Cristina Camilo MD(10)
Christophe Milesi MD(11)
Daniele de Luca MD PhD(12)
Marti Pons MD PhD(13)
Lyvonne Tume RN PhD(14)
Peter C. Rimensberger MD(15)

Въведение

Спектърът на заболявания на дихателните пътища от остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2) коронавирусно заболяване (COVID-19) варира от леки симптоми от горните дихателни пътища до остър респираторен дисстрес синдром (ARDS). ARDS при възрастните от COVID-19 се характеризира с хипоксемия без увеличена дихателна работа (представящ се с дисбаланс между вентилацията и перфузията), необичайно пощаден белодробен къмплайънс, хетерогенна степен на белодробно възстановяване и обикновено добър отговор към поза по корем. Клиничната картина на тежката COVID-19 инфекция при деца не е добре проучена, но не може да се изключи, че част от пациентите могат да се представят с клиниката на бронхиолит, бронхопневмония и пневмония от други вирусни причинители или с екстра-пулмонални симптоми. Предварителни данни сочат, че тежката COVID-19 инфекция не е често срещана при малки деца, но при тези под 1 година може да протече по-тежко.

Консесусна конференция педиатрична механична вентилация (PEMVECC) публикува препоръки за механична вентилация в педиатрията през 2017. Експертите и новопоканени членове се събраха онлайн, за да определят дали публикуваните препоръки трябва да се преразгледат във връзка със спецификите на COVID-19 инфекцията. Експертите препоръчват придържане към тези препоръки за механична вентилация в детската възраст, публикувани от PEMVECC и практическите препоръки от Консенсусна конференция педиатрично остро белодробно нараняване (The Paediatric Acute Lung Injury Consensus Conference, PALICC), публикувани през 2015. Поради липсата на данни за педиатричната популация, не могат да се дадат категорични препоръки за поведение при деца с COVID-19 инфекция. Експертите препоръчват критично оценяване на данните за възрастни с COVID-19 инфекция и публикуваните препоръки за поведение при възрастни с COVID-19 преди да се въведат в редовната клинична педиатрична практика.

Оценка на тежестта на заболяването

Съгласно PEMVECC и PALICC, експертите препоръчват мониториране на съотношението SpO2/FiO2 при пациенти на неинвазивна вентилация и индекс на кислородната сатурация (oxygenation saturation index, OSI) или кислороден индекс (oxygenation index, OI) при пациенти на инвазивна вентилация за оценка на тежестта. Нивото на FiO2 трябва да се определя при таргетна стойност на SpO2<97%, за да се измери действителното SpO2/FiO2 съотношение и OSI.

Практически препоръки за деца с риск от педиатричен остър респираторен дистрес синдром (PARDS), дефиниран като а) данни от образно изследване за нови инфилтративни промени на фона на остро белодробно паренхимно заболяване и b) подаване на кислород за поддържане на кислородна сатурация >88% и кислороден индекс <4 или индекс на кислородната сатурация <5

При възможност за постоянно позитивно налягане (CPAP) или двуфазово положително налягане (BiPAP) е препоръчително да се започне обдишване с тях пред назална канюла, функционираща при високо налягане (high-flow nasal cannula), задължително при пациенти с SpO2/FiO2 >221 и <264. Обосновката за това е, че може да се получи по-високо налягане при употреба на CPAP/NIV. Интубацията не бива да се отлага ако SpO2/FiO2 <221. За неинвазивна вентилация е предпочитана употребата на сертифицирани каски, тъй като изтичането е минимално; ако няма налични, тогава трябва да се използват оро-назална или маска, обхващаща цялото лице, система с два накрайника за въздух (a double limb circuit) (или с един с филтър преди мястото на изтичане на въздуха/single limb with filter before the leak site) и подходящ филтър за бактерии и вируси. Експертите препоръчват корекция на наляганията според отговора на пациента (оксигенация и дихателна работа). CPAP/NIV носи повишен риск от аерозолна контаминация безспорно при наличие на изтичане. Задължителна е стриктна употреба на лични предпазни средства при обслужване на суспектни или доказани с COVID-19 пациенти. Ако няма подобряване на състоянието (SpO2 92-97% и FiO2<0.6) в следващите 60-90 минути, се предприема интубация. Съгласно един доклад за поведение при възрастни пациенти се препоръчва и въвеждането на ROX индекс (SpO2/FiO2 разделено на дихателната честота) при вземане на решението за интубация (ROX<5). Въпреки това при SpO2/FiO2 >221 интубацията не бива да бъде отлагана.

Назална канюла, функционираща при високи потоци може да се счита за възможност, когато CPAP/NIV не са налични при пациенти с SpO2/FiO2>264 (FiO2 < 0.35-0.40). Също като CPAP/NIV, при които няма друга бариера освен каска, назалната канюла също крие риск от аерозолна контаминация, следователно ЛПС са задължителни, това важи и когато се чака резултат от тест за COVID-19. Изисква се внимателно мониториране на пациентите с канюла. Ескалация на терапията (неинвазивна вентилация или интубация) не бива да се отлага, ако няма подобряване на оксиганацията за 30-60 минути (сатурация на кислорода 92-97% с FiO2<0.40)

Съвета препоръчва интубацията да се извърши от експерт в затворена среда с минилно наличие на персонал. При налична видеоларингоскопия, тя трябва да се използва. Целият персонал трябва да има ЛПС. Експертите препоръчват преоксиганция на пациента с маска, която има бактериален и вирусен филтъ. Ако е необходима маскова вентилация, препоръчително е да се използва техника с двама души, за по-добро обхващане на маската около устата. Експертите препоръчват кратоктрайна последователна индукция, също така и употребата на ендотрахелна тръба с маншет, като той се раздува непосредствено след интубацията преди верификация на позицията на тръбата по кривата на CO2, рентгенография на гръден кош, аускултация или ултразвуково изследване.

Препоръчва се оценка на квазистатичния белодробен комплайънс (при липса на спонтанно дишане) след интубация при условия на нулев поток.

Практически насоки за инвазивна вентилация при деца

Първоначални настройки и цели

Експертният съвет не може да препоръча начина на вентилация, който да се използва; трябва да се приложат гайдлайните на съответните институции. Според днешните препоръки съвета се придържа към прилагането на белодробно щадяща вентилация (дихателен обем – 5-7 mL/kg идеално телесно тегло, Pplat < 28-32 cmH2O, driving pressure ≤ 15 cmH2O) според препоръките на PALICC. По-ниският дихателен обем може да стане необходим при заболявания на дихателната система с незадоволителен комплайънс, т.е. с остро ретриктивно белодробно заболяване. Няма данни за педиатрични COVID-19 случаи, предлагащи друг подход. Първоначално позитивното крайно експираторно налягане PEEP трябва да бъде около 10 cm H20 и е възможно да има нужда от по-нататъшно увеличаване, за които най-добри, но ограничени доказателства дава ръководстовото на ARDS PEEP/FiO2 мрежа. Експертите считат за разумно да се титрува FiO2 за поддържане на сатурацията на кислорода между 92-96% при липсата на специфични данни в педиатричната възраст. За пациенти в тежко състояние минималната кислородна сатурация трябва да е 88%. Препоръчва се разрешаването на пермисивна хиперкапния, по този начин е допустимо pH>7.2, освен ако специфични клинични индикации определят друго.

Невромускулна блокада

Препоръчва се ранно използване на невромускулни блокери за 24-48 часа при среден до тежък PARDS (PaO2/FiO2 < 150; OI≥12; OSI≥10). Обосновката за използване на невромускулни блокери включва избягване на спонтанно дишане при високи транспулмонални налягания, минимализиране на персистираща незадоволителна вентилаторна синхронизация, нужда за продължаване на дълбока седация, положение по очи и избягване на високото плато-налягане. Не могат да се дадат конкретни препоръки при каква стойност на плато-налягането да се започне уоитребата не невромускулни блокери. Те могат да бъдат прекъснати ако PaO2/FiO2 ≥ 150; OI <  12; OSI< 10.

Положение по корем

Препоръчва се ранно и продължително положение по корем при средните до тежки случаи на PARDS (PaO2/FiO2 < 150; OI≥12; OSI≥10). Практиката варира между 12-18 часа на ден. Пролонгирана позиция по корем (>24 часа) може да се обсъжда ранно в кривата на заболяването. Положението по корем може да се продължи ако PaO2/FiO2 ≥150; OI<12; OSI<10. Трябва да се полагат специални грижи, когато пациентът се обръща по корем, за да се избегне разчленяване между системата за обдишване и ендотрахеалната тръба. Може да се приложат болусно невроблокери преди обръщане на пациента.

Ескалация на терапията при рефрактерна хипоксемия

Препоръчва се ескалация на терапията при наличие на (рефрактерна) хипоксемия  (PaO2/FiO2 < 150; OI≥12; OSI≥10 и/или FiO2 >0.6).

При (рефрактерна) хипоксемия се препоръчва преоценка на позитивното крайно експираторно налягане (PEEP). Не мове да се препоръча най-добър метод за преоценка на PEEP или най-добър подход за възстановяване. Единствените налични педиатрични данни (не включващи COVID-19 пациенти) на най-добите условия за PEEP показват, че неспазването на ARDS Network ниско PEEP/FiO2 grid мрежа е асоциирано с по-висока смъртност при PARDS от различен произход. Въпреки това балансирането между оксигенация и хемодинамика остава важно при определяне на PEEP.

Азотният оксид може да се изследва, ако се предполага изменение в хикпоксичния белодробен вазоконстрикторен рефлекс (когато няма подобрение в оксигенацията, въпреки всички предприети мерки). Такъв може да е случаят при пациенти с COVID-19 с нормален белодробен комплайънс. Не може да се дадат насоки за употребата на кортикостероиди. Въпреки това според едно проучване при възрастни, употребата на системни кортикостероиди може да ограничи проинфламаторното състояние, особено при тежък PARDS.

Разумно е използването на високочестотна осцилаторна вентилация (HFOV) при рефрактерна хипоксемия при COVID-19 индуциран ARDS с намален белодробен комплайънс, като се прилага стъпаловидно титриране за средното налягане в дихателните пътища. Времето за започване е според личната преценка, институционален опит, оценка на риска и налично оборудване. Подчертава се внимателната употреба на HFOV при малко или никакъв опит с този метод. Бактериална/вирусна филтрационна система се добавя към експираторния накрайник на HFOV системата за минимализиране на риска от аерозолна контаминация, когато използваните устройства пропускат поток (напр. Sensor-Medics). Сега основно неонталните HFOV устройства работят с класическа система с два накрайника, следователно същите предпазни мерки се взимат и при конвенционалната вентилация.

Ако рефрактерната хипоксемия персистира въпреки всички предприето мерки, разумно е обмислянето на екстракорпорална мембранна оксигенация. Ограниченият човешки ресурс и екипировка може да повлияе на вземането на решение.

Експертите препоръчват ресктриктивна стратегия за вливания при педиатричните COVID-19 пациенти.

Грижи да инвазивно вентилираното дете

Всеки един член от персонала трябва да има адекватни лични предпазни средства – да не се рискува с експозицията.

Препоръчва се минимализиране на разчленяването на ендотрахеалната тръба и употребата на дълбока затворена промивка. Не могат да се дадат специфични препоръки за овлажняване на дихателните пътища, но се предпочита влажен топлообменник с бактериален/вирусен филтър за намаляване риска от аерозолна контаминация, но няма силни доказателства за това. Активното овлажняване може да носи риск от аерозолна контаминация, докато пасивното овлажняване изисква смяна на всеки 24 часа.  Препоръчителна е употребата на бактериални/вирусни филтри на експираторния накрайник и те трябва да се сменят на всеки 24 часа или по-рано, ако се намокрят, за да се осигури пълна ефективност.

В случай на разчленяване ендотрахелната тръба (очаквано или неочаквано), тя се клампира незабавно. Не се препоръчва рутинна физиотерапия на гръден кош при наличие на гъста слуз или анамнеза за слузни тапички в дихателните пътища. Употребата на устройства за подпомагане на откашлянето.

При екстубиране на пациента трябва да се използват лични предпазни средства, поради риск от аерозолна контаминация по време на процедурата. Трябва да се вземат предпазни мерки за минимализиране на аерозолизацията от устройствата или при кашлянето на пациента.

Освен горните препоръки, експертите съветват и придържане към ESPNIC Nursing Section препоръките (налични на www.espnic-online.org).

Препратки

1. Alhazzani W, Moller, MH, Arabi, YM, Loeb, M, Gong, MN, Fan, E, Oczkowski, S, Levy, MM, Derde, L, Dzierba, A, Du, B, Aboodi, M, Wunsch, H, Cecconi, M, Koh, Y, Chertow, DS, Maitland, K, Alshamsi, F, Belley-Cote, E, Greco, M, Laundy, M, Morgan, JS, Kesecioglu, J, McGeer, A, Mermel, L, Mammen, MJ, Alexander, PE, Arrington, A, Centofanti, JE, Citerio, G, Baw, B, Memish, ZA, Hammond, N, Hayden, FG, Evans, L, Rhodes, A (2020) Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with

Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med; e-pub ahead of print

  2. Dong Y, Mo, X, Hu, Y, Qi, X, Jiang, F, Jiang, Z, Tong, S (2020) Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China. Pediatrics; epub eahead of print

3. Guan WJ, Ni, ZY, Hu, Y, Liang, WH, Ou, CQ, He, JX, Liu, L, Shan, H, Lei, CL, Hui, DSC, Du, B, Li, LJ, Zeng, G, Yuen, KY, Chen, RC, Tang, CL, Wang, T, Chen, PY, Xiang, J, Li, SY, Wang, JL, Liang, ZJ, Peng, YX, Wei, L, Liu, Y, Hu, YH, Peng, P, Wang, JM, Liu, JY, Chen, Z, Li, G, Zheng, ZJ, Qiu, SQ, Luo, J, Ye, CJ, Zhu, SY, Zhong, NS, China Medical Treatment Expert Group for, C (2020) Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med; epub ahead of print

4. Cai J, Xu, J, Lin, D, Yang, Z, Xu, L, Qu, Z, Zhang, Y, Zhang, H, Jia, R, Liu, P, Wang, X, Ge, Y, Xia, A, Tian, H, Chang, H, Wang, C, Li, J, Wang, J, Zeng, M (2020) A Case Series of children with 2019 novel coronavirus infection: clinical and epidemiological features. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America; epub ahead of print

5. Kneyber MCJ, de Luca, D, Calderini, E, Jarreau, PH, Javouhey, E, Lopez-Herce J, Hammer, J, Macrae, D, Markhorst, DG, Medina, A, Pons-Odena, M, Racca, F, Wolf, G, Biban, P, Brierley, J, Rimensberger, PC, section Respiratory Failure of the European Society for, P, Neonatal Intensive, C (2017) Recommendations for mechanical ventilation of critically ill children from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference (PEMVECC). Intensive Care Med 43: 1764-1780

6. Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference G (2015) Pediatric acute respiratory distress syndrome: consen- sus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med 16: 428-439

7. Nielsen KR, Ellington LE, Gray AJ, Stanberry LI, Smith LS, DiBlasi RM (2018) Effect of High-Flow Nasal Cannula on Expiratory Pressure and Ventilation in Infant, Pediatric, and Adult Models. Respir Care 63:147-157

8. Hui DS, Chow, BK, Lo, T, Tsang, OTY, Ko, FW, Ng, SS, Gin, T, Chan, MTV (2019) Exhaled air dispersion during high-flow nasal cannula therapy versus CPAP via diferent masks. Eur Respir J 53:18023339

9. Khemani RG, Parvathaneni, K, Yehya, N, Bhalla, AK, Thomas, NJ, Newth, CJL (2018) PEEP Lower Than the ARDS Net work Protocol is Associated with Higher Pediatric ARDS Mortality. Am J Respir Crit Care Med 1998:77-89

10. chmidt B, Whyte, RK (2020) Oxygen saturation target ranges and alarm settings in the NICU: What have we learnt from the neonatal oxygenation prospective meta-analysis (NeOProM)? Semin Fetal Neonatal Med: 101080

11. Martin D, Peters, MJ (2019) Might childrenrust? What are the risks of supplemental oxygen in acute illness. Arch Dis Child 104: 106-107

12. Villar J, Ferrando, C, Martinez, D, Ambros, A, Munoz, T, Soler, JA, Aguilar, G, Alba, F, Gonzalez-Higueras, E, Conesa, LA, Martin-Rodriguez, C, Diaz-Dominguez, FJ, Serna-Grande, P, Rivas, R, Ferreres, J, Belda, J, Capilla, L, Tallet, A, Anon, JM, Fernandez, RL, Gonzalez-Martin, JM, dexamethasone in, An (2020) Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. The Lancet Respiratory medicine 8: 267-276

13. MacLaren G, Fisher, D, Brodie, D (2020) Preparing for the Most Critically Ill Patients With COVID-19: The Potential Role of Extracorporeal Membrane Oxygenation. JAMA; epub ahead of print

Принадлежност на авторите

(1) Department of Paediatrics, Division of Paediatric Critical Care Medicine, Beatrix Children’s Hospital, University Medical Center Groningen, University of Groningen, Groningen, the Netherlands

(2) Critical care, Anaesthesiolgy,Peri-operative & Emergency medicine, University of Groningen, Groningen, the Netherlands

(3) Paediatric Intensive Care Unit, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Spain

(4) Pediatric Intensive Care Unit. Hospital Universitari i Politècnic La Fe. València. Spain

(5) Departments of Critical Care and Paediatric Bioethics, Great Ormond St Hospital for Children NHS Trust, London, United Kingdom

(6) Department of Anesthesia and Intensive Care Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico Pediatric Intensive Care Unit, Milan, Italy

(7) Paediatric Intensive Care, Bristol Royal Hospital for Children, University Hospitals Bristol NHS Foundation trust Bristol, United Kingdom

(8) Division of Respiratory and Critical Care Medicine, University Children’s Hospital Basel, University of Basel, Basel, Switzerland

(9) Cruces University Hospital, Barakaldo, Spain

(10) Pediatric Intensive Care Unit, Department of Pediatrics, Hospital Santa Maria (CHLN), Lisbon Academic Medical Center, Lisbon, Portugal

(11) Reanimation pediatrique CHU Arnaud de Villeneuve, Montpellier France

(12) Division of Pediatrics and Neonatal Critical Care, “A.Beclere” 0Medical Center, Paris Saclay University Hospitals, APHP and Paris Saclay University (Paris, France)

(13) Paediatric Intensive Care and In termediate Care Department, Sant Joan de Déu Uni-versity Hospital, Universitat de Barcelona, Esplugues de Llobregat, Spain

(14) University of Salford, Manchester UK and Alder Hey Children’s NHS Trust, Liverpool UK

(15) Paediatric and Neonatal Intensive Care Unit, Department of Paediatrics, University Hospital of Geneva, Geneva, Switzerland

© 2020 European Society for Paediatric and Neonatal Intensive Care.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *