COVID-19 и детският гастроентеролог

Kоментар по покана

Източник: https://journals.lww.com/jpgn/Citation/publishahead/COVID_19_and_the_Pediatric_Gastroenterologist.96117.aspx

Превод: Зорница Савчева

Murray, Karen F.; Gold, Benjamin D.; Shamir, Raanan; Agostoni, Carlo; Pierre-Alvarez, Reinaldo; Kolacek, Sanja; Hsu, Evelyn K.; Chen, Jie Публикувано онлайн на 31 март 2020 г. в Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition

Инфекциозно заболяване, причинено от нов вирусен патоген, привлече вниманието на света през последните 3 месеца, както никоя човешка инфекция не бе правила досега. Коронавирусното заболяване 2019, познато още като COVID-19, се разпространява в световен мащаб с пропорциите на пандемия. То се предизвиква от новия коронавирус, тежък остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2¹), който беше открит първоначално в Китай, а след това достигна още над 150 страни. На 17 март Световната здравна организация обяви, че броят потвърдени случаи извън Китай е надвишил този в страната², а на 25 март статистиката за целия свят посочи 413 467 потвърдени случая и 18 433 свързани с тях смъртни случая³. Най-актуалните числа за глобалното развитие на болестта може да бъдат намерени на: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/situation-reports/.

SARS-CoV-2 е вирус, съдържащ едноверижна РНК с положителна полярност, който принадлежи на рода Betacoronavirus и е филогенетично свързан с двата SARS-подобни коронавируса, произхождащи от прилепи, bat-SL-CoVZC45 и bat-SL-CoVZXC21. Коронавирусите са способни на бързи мутации и рекомбинации, създавайки по този начин нови коронавируси, които имат различни профили на предаване, както наблюдавахме при епидемията, причинена от SARS-CoV (тежък остър респираторен синдром коронавирус) през 2002 г. и тази, свързана с MERS-CoV (коронавируса, причиняващ близкоизточен респираторен синдром) през 2012 г. Въз основа на генетични анализи се предполага, че SARS-CoV-2 е нов коронавирус⁴, осъществил първоначалното си предаване от животински източник (вероятно от прилепи на хора) или директно, или посредством замърсени с изпражнения материали на местен пазар за морски дарове и диви животни в град Ухан, провинция Хубей, Китай, а сега се предава между хората, като броят случаи нараства експоненциално. Вирусът прониква в клетка на човешкия гостоприемник, свързвайки се с ангиотензин конвертиращ ензим 2 рецептори, намиращи се във външната мембрана на тъканно-специфични клетки в сърцето, белите дробове, тънките черва, бъбреците, тестисите, както и в по-малка степен в други органи.

В ранните етапи на епидемията за рискови се смятаха лицата, били в контакт с хора, пътували до Китай или други географски горещи точки. С еволюцията на епидемията до пандемия днес по-голямата част от разпространението на вируса е резултат от контакти в обществото, без да е налице очевидно излагане. За разлика от SARS-CoV и MERS-CoV обаче предаването на SARS-CoV-2 от човек на човек е далеч по-ефективно. Репродуктивното число (R₀) на дадена инфекция отразява очаквания брой нови случаи, произтичащи директно от един случай, в популация, в която всички индивиди са податливи на инфекцията. Докато средните стойности на R₀ при SARS-CoV и MERS-CoV бяха 0,3–2,9 и 0,5–3,5 съответно, R₀ на SARS-CoV-2 към момента се оценява на 2,7.^7,8 Средната продължителност на инкубационния период на COVID-19 е 5–6 дни, варирайки от 2,1 дни до 11,1 дни (2,5-и до 97,5-и перцентил)⁹, като заразата се предава както от симптоматични, така и от асимптоматични лица в локален, регионален и глобален мащаб. Въпреки ефективния механизъм на предаване нивото на смъртност, което може да се промени с нарастване на общия брой инфектирани, към момента е 4,3% или по-ниско³, като стойностите варират в зависимост от възраст, пол, географски регион¹⁰, както и други все още неустановени фактори. Въпреки по-успешното предаване на инфекцията, погледнато общо, нивото на смъртност на SARS-CoV-2 е много по-ниско както от това на SARS-CoV (10%, 774 смъртни случая от общо 8098 случая), така и от това на MERS-CoV (34%, 858 смъртни случая от общо 2494 случая)¹¹.

Клинично представяне: Докато клиничното представяне при възрастни е стереотипно – с остри респираторни симптоми, това при децата варира в по-широки граници. При възрастните има съмнения за COVID-19, когато пациентът има остра респираторна инфекция, съпътствана от висока температура, кашлица и/или задух, при липса на друга етиология, която да може да обясни описаното клинично представяне (по дефиниция на Световната здравна организация, 27 февруари 2010 г. и Европейския център за превенция и контрол на болестите (ECDC). Освен това се увеличават сведенията за пълна или частична загуба на обоняние и променени вкусови усещания, които се асоциират с COVID-19 и може да се проявят преди появата на други симптоми на инфекция¹². От друга страна симптомите при деца понякога са неразличими от тези, свързани с обичайните респираторни инфекции. Проучване на серия случаи, включващо 34 деца от провинция Шънджън, Китай, описва клиничните прояви при доскоро здрави деца. 65% от тях са развили общи респираторни симптоми (висока температура 50% и кашлица 38%), при 26% се е наблюдавала само лека форма на заболяването, а при 9% то е протекло безсимптомно¹³. При друга серия случаи от 20 деца в провинция Джъдзян, Китай, проявилите се симптоми включвали ниска до умерена температура или никаква повишена температура, ринит, кашлица, отпадналост, главоболие и диария, а само при по-тежките случаи са били наблюдавани диспнея, цианоза и липса на апетит¹⁴. Въпреки че се смята, че гастроинтестиналните симптоми са редки при коронавирусни инфекции, предходни проучвания на други коронавируси¹⁵, както и опитът от SARS-CoV-2 сочат, че повръщането и диарията може да се наблюдават сред симптомите на заболяването при възрастни и при до 10% от децата^16,17. От 204 възрастни (средна възраст 54,9 години), болни от COVID-19 в Китай, 48,5% са имали един или повече симптоми, свързани с храносмилателната система и включващи: липса на апетит (40,1%), диария (14%), повръщане (4%) и коремни болки (2%). От значение е и фактът, че 3,4% от пациентите с COVID-19 не са имали никакви респираторни симптоми, но са имали такива, свързани с храносмилателната система¹⁸. Въпреки леките симптоми или липсата на такива има свидетелства, че тези заразени лица може да предават инфекцията на други¹⁹.

Въздействието на COVID-19 върху 2143 деца (< 18 години), докладвано на Китайския център за контрол и превенция на болестите между 16 януари и 8 февруари 2020 г., е оценено и публикувано в „Педиатрия“ („Pediatrics“) през март 2020 г.²⁰. За две трети от децата (1412, 65,9%) е имало съмнения за COVID-19, а за 731 (34,1%) заболяването е било потвърдено с лабораторни тестове. Момчетата и момичетата са били засегнати по сходен начин, като при 4% от децата са липсвали симптоми, при 51% се е наблюдавала лека, а при 39% – умерена форма на заболяването. Само при 6% от децата заболяването е било в тежка или критична форма, в сравнение с 18,5% от възрастните, за които има сведения, а единствено едно 14-годишно момче е починало, което може да се счита за наистина нисък процент на смъртност. При бебета обаче е наблюдавана по-висока честота на сериозно заболяване отколкото при по-големите деца. Около 11% от бебетата са имали тежка или критична форма на заболяването в сравнение със 7% от децата на възраст 1–5 години, 4% от тези на възраст 6–10 години, 4% от тези на 11–15 години и 3% от тези на 16 или повече години. Важно е да се отбележи, че това проучване е било ограничено от краткия прозорец на наблюдение и от висок процент на тежки и критични случаи, за които са липсвали лабораторни потвърждения за инфекция със SARS-CoV-2, което оставя възможността други респираторни инфекции да са повлияли на резултатитев проучването (напр. грипен вирус, RSV).

Според докладваните данни рентгенологичните и лабораторни резултати в ранните фази на заболяването COVID-19 обикновено включват изменения тип „матово стъкло“ на белите дробове, лимфопения и повишени нива на С-реактивен протеин (CRP). В едно проучване, включващо 108 пациенти на средна възраст в Китай, показали положителни резултати за SARS-CoV-2 при тестване чрез полимеразна верижна реакция с обратна транскрипция и имащи стереотипни симптоми, лабораторните резултати показват нормален брой на белите кръвни клетки (WBC) при 90% от пациентите, нормален или намален брой на лимфоцитите при 60% от тях, но повишени нива на CRP в 99% от случаите.²¹ Компютърната томография (КТ) на белите дробове е показала изменения тип „матово стъкло“ при 60% от пациентите и удебеляване на стените на кръвоносните съдове при 80% от тях – типично разпространени дифузно (86%) или периферно (90%) и обхващащи между един (35%) до 4–5 (43%) от белодробните дялове. Възможно е при бременни жени да се наблюдават по-често нормална температура, повишени нива на левкоцити и понижени нива на лимфоцити отколкото при небременни жени²². Освен това при бременните жени, включени в същото проучване, белодробните находки при компютърна томография по-често са били смесени или независими консолидации²². Маркерите за разграничаване между леките и тежките форми на COVID-19 са били анализирани при 43 пациенти в зряла възраст в Китай²³. Най-високо ниво на специфичност (93,3%) и чувствителност (96,4%) за ранното прогнозиране на степента на тежест при пациенти с COVID-19 е имало комбинираното тестване на IL-6 и D-димери.

От друга страна при серия случаи от 4²² и 5²⁴ деца засягането на белите дробове в резултат от COVID-19 е било леко до средно тежко, с единствено фокални, петнисти изменения тип „матово стъкло“ или консолидации.

Риск от излагане и тежко заболяване: Непосредственият риск от излагане на този вирус се променя бързо и расте с географското разпространение на епидемията. Към момента няма оптимални епидемиологични популационно-базирани проучвания, тъй като все още липсват тестове от второ и трето поколение (т.е. чувствителност и специфичност > 90%) и не се извършват тествания на ниво популация. Лица, които живеят на места с докладвано разпространение на SARS-CoV-2 в обществото, или които са посетили наскоро подобни места, са с повишен риск от излагане, което се увеличава допълнително при контакт с потвърдено заразени с вируса лица. По същия начин е повишен рискът от инфекция при медицински служители, грижещи се за пациенти с COVID-19. Специалистите, извършващи ендоскопски изследвания, са особено застрашени, предвид наскоро установеното излагане на лицето на тези специалисти на биологичен материал по време на процедурата²⁵ – откритие, което не е изненадващо и е подкрепено от наблюдение, направено през 2003 г., при което фини аерозолни капки, отделени от пациенти, заразени със SARS-CoV, са достигнали до лица на разстояние от повече от 1,8 м²⁶. Наличието на SARS-CoV-2 в биопсични проби от дебелото черво и в изпражнения сочат също, че рискът не е ограничен до горните ендоскопски изследвания.^16,27 Наличието на SARS-CoV-2 в изпражнения предполага възможността за фекално-орално разпространение на вируса в допълнение към разпространението чрез фини аерозолни капки и подчертава значението на честото миене на ръцете. Освен това е установено, че разпространението може да се случи не само чрез директен контакт с аерозолни капки, съдържащи вируса (отделени чрез кашляне или кихане), но също и че вирусът има способността да оцелява на различни повърхности. Van Doremalen и колеги са провели скорошно проучване върху стабилността на SARS-CoV-2, след като е бил разпръснат чрез аерозолни капки и е попаднал върху различни повърхности (пластмаса, неръждаема стомана, мед и картон).²⁸ SARS-CoV-2 остава стабилен в аерозолите за повече от 3 часа и е по-стабилен върху пластмаса и неръждаема стомана, отколкото върху мед или картон. Въпреки че изследователите са установили, че вирусът може да бъде идентифициран до 72 часа върху пластмаса и неръждаема стомана, той също така остава откриваем върху медни повърхности до 4 часа, а върху картон – до 24 часа.

Първоначалната информация от Китай, а впоследствие и от други силно засегнати общности показва, че определени подгрупи на населението са по-застрашени от тежко развитие на заболяването. Те включват: възрастни хора, като рискът се повишава с възрастта (особено за лицата над 60 години), бебета под 12-месечна възраст, лица със сериозни хронични медицински състояния, напр. рак, диализа в краен стадии на бъбречно заболяване, диабет, лошо контролирана хипертония, коронарна артериална болест, сърдечна недостатъчност или предшестващо хронично белодробно заболяване. За разлика от тях обаче възрастни и деца, приемащи имуномодулиращи средства или подложени поради друга причина на имуносупресираща терапия, не изглежда да са по-податливи на инфекция със SARS-CoV-2 или по-склонни да развият по-тежка форма на заболяването.²⁹

Лечение: Към момента няма лекарства за лечение на пациенти с COVID-19, които да са лицензирани от Администрация по храните и лекарствата в САЩ (FDA) или от Европейската агенция по лекарствата (EMA). В Съединените щати Националният здравен институт (NIH) и сътрудници от множество университетски изследователски центрове работят върху разработването на кандидат-ваксини и терапевтични средства за заболяването. За подобни ускорени разработки се съобщава и в други страни, като Германия и Швейцария.

Ремдесивир (Remdesivir) е антивирусно лекарство в процес на изпитване, за което съществуват сведения за ин витро въздействие върху SARS-CoV-2³⁰ и има анекдотични сведения за успешната му състрадателна употреба.³¹ В Китай се провеждат множество клинични изпитвания на терапевтични средства, включително две рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани многоцентрови клинични изпитвания фаза 3 на ремдесивир.³² В Съединените щати Администрацията по храните и лекарствата е одобрила адаптивно, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано клинично изпитване на терапевтични средства за хоспитализирани пациенти с COVID-19 на Националния здравен институт; първото терапевтично средство, което ще бъде изпитано е ремдесивир. В страната се провеждат и други изпитвания за лечение на пациенти, тежко засегнати от COVID-19 (вж. Фигура 1); информация относно определени текущи клинични изпитвания за лечение на пациенти с COVID-19 може да бъде намерена на www.clinicaltrials.gov и www.chictr.org.

Скорошни публикации насочиха вниманието към възможната полза от хлорокин (chloroquine), широко използвано антималарийно лекарство, при лечение на пациенти, заразени с новия коронавирус (SARS-CoV-2). Данни от ин витро проучвания сочат, че хлорокинът може би инхибира репликацията на SARS CoV-2³⁰, а клинични изпитвания на лекарството в Китай върху пациенти, заразени със SARS-CoV-2, дават обещаващи резултати.³³ Тези проучвания биха представлявали първото успешно лечение на остро вирусно заболяване при хора с хлорокин. Очевидно е обаче, че е необходимо валидиране на представените резултати.³⁴ Въз основа на данни, докладвани от Китай и сочещи, че хидроксихлорокинът (hydroxychloroquine) в комбинация с азитромицин (azithromycin) може да съкрати продължителността на инфекцията, Gautret и колеги провеждат проспективно проучване върху 30 пациенти с потвърдена диагноза COVID-19 във Франция, като лекуват част от тях с хидроксихлорокин, друга – с хидроксихлорокин в комбинация с азитромицин, а трета – със стандартна грижа и нито един от медикаментите.³⁵

При шестима от пациентите заболяването е асимптоматично, 22 имат симптоми, засягащи горните дихателни пътища (т.е. кихане, главоболие и възпалено гърло), а при осем симптомите засягат долните дихателни пътища (кашлица). Въз основа на данните от тези малки групи пациенти е установено е, че лечението с хидроксихлорокин е по-ефикасно от никакво лечение, а най-ефикасно е в комбинация с азитромицин. Нужни са обаче повече многоцентрови проучвания с достатъчна статистическа мощ, изследващи пациенти в различни етапи на заболяването, за да се провери дали хидроксихлорокинът, в комбинация с или без азитромицин, наистина е ефикасен и, ако е така – при кои пациентски популации. Данни от малко рандомизирано проучване, проведено от Шанхайския клиничен център за обществено здраве, върху 30 изследвани лица, половината от които получават 400 mg хидроксихлорокин дневно в добавка на стандартната поддържаща грижа, а другата половина – само стандартна поддържаща грижа, не открива разлика между групите и следователно – и допълнителна полза от лечението с хидроксихлорокин.³⁶ Освен това трябва да се вземе под внимание фактът, че както хидроксихлорокинът, така и азитромицинът имат потенциала да удължат QT-интервала, а в Micromedex комбинацията попада в категорията „взаимодействие от първостепенно значение“.

Към момента няма данни от клинични изпитвания в подкрепа на употребата на витамин С при лечение на COVID-19. Независимо от това въз основа на анекдотични наблюдения, че при пациенти с тежки заболявания и сепсис, свързани със SARS-CoV-2, често се наблюдават понижени нива на витамин С, е даден ход на рандомизирани контролирани изпитвания, за да се прецени доколко този антиоксидант би могъл да играе роля в лечението на критично тежки случаи на COVID-19. В едно такова текущо изпитване на критично болни пациенти с COVID-19 се прилага голяма доза от 1500 mg витамин С интравенозно, 3–4 пъти дневно. Всяка доза е над 16 пъти над дневната препоръчителна доза за витамин С като хранителна добавка, която е 90 mg за възрастни мъже и 75 mg за възрастни жени.

Биологични лекарства: За лечението на тежки белодробни заболявания, асоциирани с COVID-19, проучванията върху възрастни разглеждат „биологични“ съединения, насочени към блокирането на IL-1 (интерлевкин-1) или IL-6 (интерлевкин-6) пътищата. Когато SARS-CoV-2 инфектира респираторния тракт, той може да причини лек или тежък остър респираторен дистрес синдром с последващо освобождаване на проинфламаторни цитокини, включително IL-1β и IL-6. SARS-CoV-2 се свързва с Toll-подобните рецептори, като по този начин предизвиква освобождаването на pro-IL-1β, който се разгражда от каспаза-1; следва активация на инфламазоми и производство на активен зрял IL-1β, което на свой ред медиира възпалението на белите дробове, високата температура и фиброза (вж. Фигура 2). Потискането на проинфламаторните членове на семействата IL-1β и IL-6 има терапевтичен ефект при много възпалителни заболявания, включително вирусни инфекции. Цитокин IL-37 например има способността да потиска отговора на вродения и придобития имунитет и да инхибира възпалението чрез IL-18Rα-рецептор, действащ върху mTOR (целеви протеин на рапамицин при бозайниците), като по този начин повиши аденозин монофосфат киназата. IL-37 инхибира MHC (главeн комплекс на тъкънна съвместимост) клас II молекулите и възпалението чрез потискане на MyD88 и впоследствие IL-1β, IL-6, TNF и CCL2. Потискането на IL-1β от IL-37 при възпалителното състояние, предизвикано от коронавирус-19, би могло да бъде потенциален механизъм за терапевтични съединения и дава основания за бъдещи проучвания. Друг инхибиторен цитокин е IL-38 – най-скорошно разпознатият цитокин в семейството на IL-1, произвеждан от няколко имунни клетки, вкл. В-клетките и макрофагите. IL-38 е също така потискащ цитокин, който инхибира IL-1β и други проинфламаторни цитокини от семейството на интерлевкините. Той представлява потенциален терапевтичен цитокин, който инхибира възпалението при вирусни инфекции, включително тези, причинени от коронавирус-19, като по този начин предоставя още една нова потенциално приложима терапевтична стратегия.³⁷

Администрацията по храните и лекарствата в САЩ се опитва да ускори приложението на лечение с кръвна плазма при сериозно болни от пациенти с COVID-19. Това лечение включва инжектирането на богата на анти-COVID антитела плазма от лица, възстановили се от болестта, на засегнати пациенти. Също така се обмисля възможността за прилагането на плазмафереза или размяна на плазма, което е било успешно прилагано при някои остри автоимунни неврологични заболявания (напр. Синдром на Гилен-Баре). Към настоящия момент всички резултати са твърде предварителни, за да е възможно някой от тези подходи да бъде препоръчан при справянето с COVID-19.^38,39

Ваксинация: Клинични изпитвания фаза 1 на потенциални ваксини срещу COVID-19 са започнати в Сиатъл, Вашингтон, САЩ (САЩ, партньорство между Националния институт по алергии и инфекциозни заболявания на САЩ (NIAID) и Moderna, компания за биотехнологии със седалище в Кеймбридж, Масачузетс)⁴⁰ и Китай (CanSino Biologics и Пекински институт по биотехнологии). Освен това изследователски групи в Германия, Обединеното кралство и САЩ разполагат с ваксини в предклинични етапи на развитие.

Препоръки към гастроентерологичните практики:^27,41

Рутинната гастроентерологична практика крие повишен риск от излагане и потенциално вирусно предаване по време на амбулаторни прегледи, особено при ендоскопски процедури. Настоящите насоки препоръчват отлагане на неналожителните и не спешни ендоскопски процедури, докато пандемията, породена от SARS-CoV-2, не заглъхне на местно ниво, с цел да се ограничи ненужното излагане и разпространение (на 14.03.2020 г. Главният хирург на САЩ препоръча на болниците да отложат всички неналожителни операции⁶). Единствените ендоскопски процедури, които трябва да се провеждат, са случаите, при които има риск за живота на пациента (напр. значително остро кървене), функцията на органа може да бъде застрашена (напр. чернодробна биопсия за диагностициране на автоимунен хепатит) или забавянето на процедурата може значително да промени дългосрочната прогноза (напр. съмнение за рак). Диагнозата целиакия например би могла в много случаи, особено при асимптоматични пациенти, да бъде отложена с няколко месеца, без това да има значително отражение върху прогнозата, докато ползата за семейството и медицинското лице при понижен риск от излагане на COVID-19 е очевидна. Същевременно трябва да се прецени рискът, на който са изложени пациента, семейството му (идващи в болницата) и медицинското лице (излагане на заразени пациенти и семейство), в съпоставка с риска от фалшиво положителна или отрицателна диагноза. Когато е необходима биопсия при съмнение за целиакия и тя не бъде извършена поради пандемията на COVID 19, пациентите трябва да бъдат посъветвани, ако е възможно, да останат на глутен-съдържаща диета, докато не бъде поставена диагноза. Също така гастроентеролозите трябва да се стараят да отлагат ендоскопии заради коремна болка, киселини, диария и други гастроентерологични проблеми, при които забавянето не би повлияло значително на дългосрочната прогноза. За разлика от това, когато има съмнение за състояние като възпалително чревно заболяване и забавянето на диагнозата би било опасно за пациента, а лечението зависи от ендоскопската оценка, рискът от излагане при ендоскопията може да се счита за оправдан.

В момента телемедицината може да бъде инструмент от изключителна полза за детските гастроентеролози и техните пациенти, както в академичен контекст, така и в частната практика. С нарастващото разпространение на пандемията в Съединените щати все по-голям брой кабинети и болници се обръщат към дистанционното предоставяне на здравни грижи посредством телекомуникационната инфраструктура, за да се грижат безопасно за своите пациенти.^42,43 Наскоро Medicare (федерална програма за здравно осигуряване в САЩ – бел. прев.) обяви, че планира да разшири компенсациите на разходи за дистанционни телемедицински консултации с кабинети, болници и др. в Съединените щати, за да помогне за забавянето на разпространението на новия коронавирус. Преди тази промяна Medicare предлагаше единствено ограничени плащания за телемедицински услуги, предимно насочени към пациенти, живеещи в селски райони.

Съвсем наскоро Американската академия по педиатрия предостави ценна информация за това как педиатрите биха могли успешно да използват телекомуникациите при грижите за своите пациенти. Публикуваните насоки, озаглавени „Политика за предоставяне на платени телемедицински услуги в борбата за справяне с COVID-19“ (https://downloads.aap.org/DOPA/Telehealth_2_rev.pdf и https://www.aap.org/en-us/professionalresources/practice-transformation/telehealth/Pages/compendium.aspx), които очертават промените в политиките, насочени към облекчаване на трудностите пред телемедицинската грижа, и са съпътствани с уебинар на тема телездраве и насоки за структуриране на лекарската практика по време на пандемията, са инструменти, които могат да бъдат използвани както в академичната, така и в частната практика на детския гастроентеролог, за да се улесни текущата качествена грижа за пациентите.

Телемедицинските услуги позволяват пациентите да останат вкъщи и да получат виртуална консултация от своя личен лекар или друг специалист, вместо да посещават физически клиника и потенциално да излагат себе си или други хора на инфекция. Докато обществото се опитва да „изравни кривата“ и да намали появата на нови инфекции със SARS-CoV-2, хората трябва да се въздържат да прибягват до спешните отделения, освен ако не са наистина сериозно болни, да избягват средствата на обществения транспорт (напр. автобуси, влакове) и да останат вкъщи, дистанцирайки се физически от останалите във възможно най-голяма степен. Освен това, ако пандемията в Съединените щати достигне мащабите на други тежко засегнати страни като Китай и Италия, тогава лекарите ще трябва да решат как да полагат грижи за пациенти с коронавирус, в допълнение към грижите за останалите си пациенти. Детските гастроентеролози лекуват редица храносмилателни проблеми при децата, които изискват рутинно и редовно проследяване. Използвайки телекомуникациите в медицинската си практика, те биха могли да продължат да оказват грижи за своите пациенти безопасно и без да увеличават риска както за здравния персонал, така и за пациентите и техните семейства.

Препоръки:

1. Класифицирането на процедурите в неспешни/отложи и спешни/изпълни може да бъде от полза.
2. Разпитайте предварително всички пациенти за излагане на висок риск или симптоми:
   • Пациентите трябва да бъдат разпитани за анамнеза за висока температура или респираторни симптоми, членове на семейството или близки познати със симптоми, предполагащи COVID-19, и за познати въобще с положителен резултат за COVID-19.
   • На всички пациенти или посетители с висока температура или респираторни симптоми трябва да бъде дадена хирургическа маска.
3. Уверете се, че всички членове на екипа, извършващ ендоскопия, имат и носят лични предпазни средства и знаят как да ги поставят и свалят правилно (https://www.cdc.gov/hai/pdfs/ppe/ppe-sequence.pdf).
4. Измерете телесната температура на пациента и придружителя му/ѝ при влизане в сградата на клиниката или в кабинета за ендоскопия.
5. Пестеливата употреба на лични предпазни средства е от критично значение.
   • Ограничете присъствието на персонала до най-необходимите за процедурата медицински лица.
   • Обмислете дали можете да удължите употребата или да използвате повторно хирургическите маски и предпазните средства за очите в съответствие с политиката на болницата.
6. В случай на пациенти с положителни резултати за COVID-19 или такива със съмнение за COVID-19 трябва да се вземат предпазни мерки за изолирането им и нужните процедури да се извършват в помещения с отрицателно налягане.
7. Обмислете проследяване по телефона след 7 и 14 дни за пациентите с излагане на COVID-19, за да попитате за нови диагнози или развитие на симптоми, предполагащи COVID-19.
8. Центровете трябва да разпределят наличния си персонал стратегически.
   • Важно е да се минимизира едновременното излагане на медицински лица със сходни или уникални умения.
   • Медицински лица, които не са лекари, или такива, които нямат участие в текущите случаи, може да бъдат от полза при скрининга на пациенти и при определяне степента на спешност на случаите или може да извършват виртуални консултации.
9. По отношение на консултациите бихте могли да предлагате дистанционни такива, чрез платформи за телемедицина или по телефона, с цел да намалите струпванията на пациенти пред кабинета и да намалите възможността за излагане, докато същевременно оказвате нужната помощ.
10. Обърнете внимание на нуждите на персонала и въведете политики, които да предпазват служителите.
11. Пациенти, подложени на имуносупресираща терапия, трябва да продължат да приемат лекарствата си, тъй като е известно, че нелекувано болестно състояние може да крие по-висок риск от този от зараза с коронавирус.²⁹ Тези пациенти трябва също така да следват насоките на Центъра за контрол и превенция на болестите, отнасящи се до рисковите групи – да избягват струпването на хора на едно място и да ограничат пътуванията си.

Обобщение: Какво знаем

1. Кашлица, висока температура и отпадналост са най-често срещаните симптоми при възрастни.
2. Честотата на гастроентерологични симптоми, включващи гадене и/или диария, е неизвестна, а докладваните данни варират между < 5% до почти 50% или повече. Освен това има сведения за отделни случаи на диария, предшестваща появата на кашлица и висока температура.
3. За детския гастроентеролог е важно да знае, че вирусът може да бъде открит в гастроентерологични секрети, а вирусната РНК – в изпражнения. Евентуални гастроинтестинални инфекции и потенциално фекално-орално предаване трябва да се имат предвид по отношение на този патоген.
4. Асимптоматично предаване на вируса може да се осъществи по време на началните фази на заболяването (средната продължителност на инкубационния период е ~5 дни; диапазон 0–14 дни), но предаването е най-активно след първата поява на симптоми.
5. Абнормни чернодробни биохимични показатели се наблюдават при 20–30% от лицата, заразени със SARS-CoV-2.
6. При възрастни болни от COVID-19 се наблюдава понижен брой на лимфоцитите. Това обаче е по-рядко срещано при деца. Повишеният общ брой на белите кръвни клетки е ненадежден прогностични показател.
7. Рискът за развитие на по-тежка форма на заболяването в случай на заразяване със SARS-CoV-2 е по-висок при хора на възраст над 60 години, бебета и лица, страдащи от тежки хронични заболявания, като сърдечносъдови заболявания, белодробни заболявания, диабет или декомпенсирана цироза.
8. Най-добрата защита срещу предаване на вируса в обществото включва:
   • социална дистанция от най-малко 1,8 м (напр. избягване на струпвания от хора);
   • култура на кашляне (т.е. в сгъвката на лакътя);
   • старателно миене на ръцете със сапун (поне 20 секунди под течаща вода);
   • въздържане от пипане на лицето.
9. Лични предпазни средства в болнична среда [27]
   • В нискорискови ситуации:
     1. хирургическа маска;
     2. предпазни очила или шлем;
     3. престилка;
     4. ръкавици.
   • Във високорискови ситуации или при потвърдени случаи на COVID-19.
     1. респиратори N95 или FFFP2-3;
     2. предпазни очила;
     3. водоустойчива престилка;
     4. ръкавици;
     5. всички прегледи да се извършват в зали с отрицателно налягане.

Най-актуални насоки:

1. Подходящи лични предпазни средства за болничния персонал в зависимост от риска на излагане на COVID-19: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/healthcare-supply-ppe.html.
2. Почистване и дезинфекциране на помещения или пространства, посетени от лица със съмнение за или с потвърдено COVID-19: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-cov/community/organizations/cleaning-disinfection.html.
3. Провеждане на клинични изпитвания по време на пандемията COVID-19:
   • Администрация по храните и лекарствата, САЩ: https://www.fda.gov/media/136238/download
   • Национален здравен институт, САЩ: https://grants.nih.gov/grants/guide/notice-files/NOT-OD-20-087.html
4. Допълнителни материали и насоки:
   • СЪВМЕСТНО СЪОБЩЕНИЕ НА ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЧНАТА ОБЩНОСТ: COVID-19 – Клинична информация за общността на гастроентеролозите и доставчиците на гастроентерологични здравни грижи: https://www.asge.org/home/joint-gi-society-message-covid-19.
   • Актуализирана информация за COVID-19 от Американската академия по педиатрия (AAP) с насоки за педиатри и родители: https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/chest-lungs/Pages/2019-Novel-Coronavirus.aspx.
   • Американската академия по педиатрия публикува редовно актуална информация в “The Redbook” онлайн: https://redbook.solutions.aap.org/selfserve/sspage.aspx?selfservecontentid=rbo_outbreaks_page_3.
   • Фондация „Болест на Крон“ публикува редовно актуални насоки за доставчиците на грижи за пациенти, страдащи от възпалителни заболявания на червата (възпалителни заболявания на червата, болест на Крон, язвен колит): Информация за здравните специалисти, грижещи се за пациенти с възпалителни заболявания на червата: Новият коронавирус 2019 (COVID-19): https://www.crohnscolitisfoundation.org/coronavirus/professional-resources.
   • На последно място безценен източник е страницата на Центъра за контрол и превенция на болестите (CDC), актуализирана ежедневно: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html

В заключение, авторите биха искали общността на детските гастроентеролози, хепатолозите и специалистите по хранене в целия свят да знаят, че сме заедно в това. С обединените ни усилия, основани на базирана на доказателства информация, споделяна в нашите професионални общности и след това прилагана от членовете им, кривата може да бъде изравнена, новите случаи на инфектирани със SARS-CoV-2 може да бъдат намалени и грижата за нашите пациенти със или без COVID-19 да продължи. Изследователската дейност е основен стълб в поддържането на оптимална медицинска помощ по пътя към по-добро бъдеще за децата ни. Времената обаче са трудни за медицински изследвания. Надяваме се, че ефектите от коронавирусната пандемия ще са краткотрайни спрямо дългосрочните ползи от провежданите клинични изпитвания в полза на децата, страдащи от хронични и изтощителни храносмилателни, чернодробни, панкреатични и хранителни заболявания, за които се грижим. Освен това ние, членовете на общността на педиатричната гастроентерология, трябва да споделяме своя колективен опит с тази инфекция (напр. чрез SECURE-IBD, www.covidibd.org), както и да споделяме и прилагаме насоките (напр. WHO, CDC, AAP), базирани на научни данни, в ежедневната си практика. Като глобална общност ние, детските гастроентеролози, хепатолози и специалисти по хранене, можем да преодолеем тази пандемия безопасно и след това да се върнем към живота си и към семействата си малко по-стари, по-мъдри и със знанието, че сме се справили заедно!

Фигура 1

Фигура 2

Цитирана литература:

1. Gorbalenya AE, Baker SC, Baric RS, et al. The species Severe acute respiratory syndrome- related coronavirus: classifying 2019-nCoV and naming it SARS-CoV-2. Nat Microbiol 2020.
2. Cyranoski D. When will the coronavirus outbreak peak? Nature: Nature Research; 2020.
3. World Health Organization, Coronavirus disease (COVID-19) outbreak, Situation report 57. 2020.
4. Chen L, Liu W, Zhang Q, et al. RNA based mNGS approach identifies a novel human coronavirus from two individual pneumonia cases in 2019 Wuhan outbreak. Emerg Microbes Infect 2020;9:313–9.
5. Lai CC, Shih TP, Ko WC, Tang HJ, Hsueh PR. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019 (COVID-19): The epidemic and the challenges. Int J Antimicrob Agents 2020;55:105924.
6. Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus- infected pneumonia. N Engl J Med 2020.
7. Wu JT, Leung K, Leung GM. Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan, China: a modelling study. Lancet 2020; 395:689–97.
8. Zimmermann P, Curtis N. Coronavirus Infections in Children Including COVID-19, An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children. Pediatr Infect Dis J 2020.
9. Backer JA, Klinkenberg D, Wallinga J. Incubation period of 2019 novel coro- navirus (2019- nCoV) infections among travelers from Wuhan, China, 20–28 January 2020. Euro Surveill 2020;25.
10. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA 2020:E1-E2.
11. Mahase E. Coronavirus: covid-19 has killed more people than SARS and MERS combined, despite lower case fatality rate. Br Med J2020:m641.
12. Hopkins C, Kumar N. Lost sense of smell as marker of COVID-19 infection. The Royal College of Surgeons of England: British Rhinological Society; 2020.
13. Wang XF, Yuan J, Zheng YJ, et al. Clinical and epidemiological characteristics of 34 children with 2019 novel coronavirus infection in Shenzhen. Zhonghua Er Ke Za Zhi 2020;58:E008.
14. Chen ZM, Fu JF, Shu Q, et al. Diagnosis and treatment recommendations for pediatric respiratory infection caused by the 2019 novel coronavirus. World J Pediatr 2020.
15. Esper F, Ou Z, Huang YT. Human coronaviruses are uncommon in patients with gastrointestinal illness. J Clin Virol 2010;48:131–3.
16. Gu J, Han B, Wang J. COVID-19: Gastrointestinal manifestations and potential fecal-oral transmission. Gastroenterology 2020.
17. Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection of SARS- CoV-2. Gastroenterology 2020; S0016-5085(20)30282-1.
18. Pan L, Mu M, Yang P, et al. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study. Am J Gastroenterol 2020.
19. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med 2020.
20. Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China. Pediatrics 2020.
21. Han R, Huang L, Jiang H, Dong J, Peng H, Zhang D. Early Clinical and CT Manifestations of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pneumonia. Am J Roentgenol 2020.
22. Liu H, Liu F, Li J, Zhang T, Wang D, Lan W. Clinical and CT Imaging Features of the COVID- 19 Pneumonia: Focus on Pregnant Women and Children. J Infect 2020.
23. Gao Y, Li T, Han M, et al. Diagnostic Utility of Clinical Laboratory Data Determinations for Patients with the Severe COVID-19. J Med Virol 2020.
24. Li W, Cui H, Li K, Fang Y, Li S. Chest computed tomography in children with COVID-19 respiratory infection. Pediatr Radiol 2020.
25. Johnston ER, Habib-Bein N, Dueker JM, et al. Risk of bacterial exposure to the endoscopists face during endoscopy. Gastrointest Endosc 2019;89:818–24.
26. Wong TW, Lee CK, Tam W, et al. Cluster of SARS among medical students exposed to single patient, Hong Kong. Emerg Infect Dis 2004;10:269-76.
27. Repici A, Maselli R, Colombo M, et al. Coronavirus (COVID-19) outbreak: what the department of endoscopy should know. Gastrointest Endosc 2020.
28. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV- 2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med: Massachusetts Medical Society; 2020.
29. D’Antiga L. Coronaviruses and immunosuppressed patients. The facts during the third epidemic. Liver Transpl 2020.
30. Wang M, Cao R, Zhang L, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res 2020;30:269-71.
31. Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. N Engl J Med 2020;382:929-36.
32. Ko W-C, Rolain J-M, Lee N-Y, et al. Arguments in favour of remdesivir for treating SARS-CoV- 2 infections. Internat J Antimicrob Agents 2020;7:m5G.
33. Gao J, Tian Z, Yang X. Breakthrough: Chloroquine phosphate has shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated pneumonia in clinical studies. BioSci Trends 2020;14:72-3.
34. Touret F, de Lamballerie X. Of chloroquine and COVID-19. Antiviral Res 2020;177:104762.
35. Gautret P, Lagiera J-C, Parolaa P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID – 19: results of an open – label non – randomized clinical trial. Int J Antimicrob 2020.
36. Haelle T. Hydroxychloroquine Use For COVID-19 Coronavirus Shows No Benefit In First Small—But Limited—Controlled Trial. Forbes 2020.
37. Conti P, Ronconi G, Caraffa A, et al. Induction of pro-inflammatory cytokines (IL-1 and IL-6) and lung inflammation by Coronavirus-19 (COVI-19 or SARS-CoV-2): anti-inflammatory strategies. J Biol Regul Homeost Agents 2020;34.
38. Chen L, Xiong J, Bao L, Shi Y. Convalescent plasma as a potential therapy for COVID-19. Lancet Infect Dis 2020;3099:30141-9.
39. Cunningham AC, Goh HP, Koh D. Treatment of COVID-19: old tricks for new challenges. Crit Care 2020;24:91.
40. Coronavirus latest: Most infections and deaths are now outside China. Nature: Nature research; 2020.
41. Yafei Z, Xiaodan Z, L L, Hongling W, Qiu Z. Suggestions of Infection Prevention and Control in Digestive Endoscopy During Current 2019-nCoV Pneumonia Outbreak in Wuhan, Hubei Province, China. World Endo Org2020.
42. Greenhalgh T, Wherton J, Shaw S, Morrison C. Video consultations for covid-19. . BMJ 2020.
43. Reeves JJ, Hollandsworth HM, Torriani FJ, et al. Rapid Response to COVID-19: Health Informatics Support for Outbreak Management in an Academic Health System. J Am Med Inform Assoc 2020.
44. Gordon DE, Jang GM, Bouhaddou M, et al. A SARS-CoV-2-Human Protein-Protein Interaction Map Reveals Drug Targets and Potential Drug-Repurposing. bioRxiv 2020.
45. Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical- Therapeutic Staging Proposal. J Heart Lung Transpl 2020.