Успешно овладяване на огнище на Covid-19 в голям родилен и перинатален център при нормален режим на работа

Източник: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/pai.13265?fbclid=IwAR0DEl_wafKVq-u86xF7q6WhpJnI8Z7Qexw8IhMnPl0Rh4ZjRqrBzvbEQM4

Превод: Нели Трифонова

Michael Kabesch, Samra Roth, Susanne Brandstetter, Sebastian Häusler, Eva Juraschko, Marco Weigl, Sven Wellmann, Thomas Lang, Barbara Schmidt, Bernd Salzberger, Andreas Ambrosch

Първо публикуване: 22 април 2020 г.

Резюме

С увеличаването на броя на инфекциите от SARS‐CoV‐2 и пациентите с COVID-19, за които трябва да се погрижи здравната система, все повече здравни работници също се разболяват. Според данните, от началото на епидемията в Ломбардия, 20% от лекарите и сестрите там са били инфектирани. При тези обстоятелства, нормалното функциониране на здравните заведения, които по принцип страдат от недостиг на персонал, става трудно. Това доведе до пълното или частично затваряне на болници или поради липсата на здрав персонал, или поради неконтролируеми огнища на зараза, които застрашават пациентите. През март 2020 г., в един от най-големите университетски перинатални центрове в Бавария (над 3 000 раждания годишно) възникна огнище на COVID-19. 36 души от персонала, от които лекари, сестри и акушерки, бяха засегнати. В тази статия описваме огнището и представяме мерките, допринесли за успешното му овладяване в рамките на три седмици. През този период здравното заведение продължи да работи, макар и не без позиционирането на персонал, който е бил в контакт със служители, инфектирани със SARS‐CoV‐2. Освен масово тестване на персонала в предварително определени фази и по-строги мерки на хигиена, включващи постоянно носене на хирургически маски, ние идентифицирахме нуждата да се наблюдават случаите на заболявания във всички групи служители, за да се осигури физическата дистанция у персонала и да се оценят контактите му извън болничната среда, с цел да се открият и прекъснат връзките на инфекцията. Като цяло само няколко мерки са нужни, за да се овладее такова огнище.

1. ВЪЗНИКВАНЕ НА ОГНИЩЕТО

На 8 март от ски ваканция в Ишгл, Тирол на работа в Университетската болница в Регенсбург се върна една акушерка. По време на нощната смяна на 9 март тя разви остри дихателни симптоми и температура и си взе болничен. Същият ден тя е присъствала на срещата на акушерките за планиране на графика на задълженията. В рамките на 3 дни, 5 други акушерки се разболяха, включително техният координатор (12 март). Тъй като това се случи по време на пика на грипния сезон и случаите на инфекции от SARS‐CoV‐2 извън отличаващи се високорискови региони като Италия и Китай все още се смятаха за редки, тези болнични не доведоха веднага до съмнения. Едва вечерта на 13 март Институтът “Роберт Кох”, германският държавен център за профилактика и контрол върху заболяванията, обяви Тирол за високорисков регион с инфекции от SARS‐CoV‐2. В същото време, германският здравен министър публикува в Туитър препоръка завръщащите се от Италия, Австрия и Швейцария да останат в карантина. На следващия ден, 14 март, в Германия се оповести, че ски курортът Ишгл в Тирол се е превърнал в една от горещите точки на разпространение на новия коронавирус в Европа, факт, който исландските здравни власти са обявили още на 6 март, както стана ясно по-късно. На основа на тази нова информация от 14 март, координаторът на акушерките информира относно увеличилия се брой болнични сред акушерките и една от тях, която все още имаше симптоми, беше изследвана с RT-PCR тест за SARS-CoV-2 от течност за промивка на гърлото (виж фигури 1 и 2). Този и последващите тестове бяха направени в съответствие с протокола на Дростен, с голяма специфика и чувствителност.1

Фигура 1


Развитие на огнището на COVID-19 в болницата. Дадена е времевата точка, в която симптомите са се появили в съответния служител. Ако персоналът е бил без симптоми, се разглежда денят, в който е направен положителен тест.

Фигура 2


Стратегия за тестване за SARS-CoV-2 в периода на огнището. Всеки пръстен отговаря на вълна от тестове (тестови пръстени) в определена част от болницата в даден момент от периода на огнището. Даден е броят взети проби, положителните и отрицателните тестове и отпадналите проби.

На 15 март университетската лаборатория информира за положителния резултат и незабавно всички акушерки със симптоми бяха поканени за изследване за SARS‐CoV‐2 (тестов пръстен 1, Фигура 2). Една от акушерките, която по време на телефонното обаждане показа симптоми на недостиг на въздух, беше хоспитализирана същия ден. Същият ден стана ясно, че една част от лекарите от родилното отделение също имат респираторни симптоми и температура и също веднага бяха тествани (също тестов пръстен 1, Фигура 2). Издадена беше обща заповед за носенето на предпазни маски в родилните зали и перинаталния център и контактните лица на болните бяха идентифицирани. Освен това стана ясно, че голяма част от болните акушерки са участвали в регионална среща на акушерките по време на инкубационния период, преди развитието на първите симптоми.

На 16 март резултатите от тестовете показаха, че 9 от 10 болни служители са заразени със SARS-CoV-2. Впоследствие целият персонал на родилното отделение и перинаталния център беше изследван за новия коронавирус (тестов пръстен 2, Фигура 2). Пробите бяха изпратени в различни лаборатории в региона, които са акредитирани за тестване на SARS‐CoV‐2, но поради ограничения капацитет на тестване, се наложи пробите да бъдат пренасочени и имаше забавяне на тестовете. Тъй като всички направени тестове за грип и респираторен синцитиален вирус (RSV) бяха отрицателни, се изключи допълнително огнище от тези заболявания. Следователно беше по-вероятно респираторните симптоми на персонала да се дължат на новия коронавирус. Общата заповед за носене на предпазни маски разшири обхвата си и започна да се отнася до целия персонал на Университетската болница “Майка и дете”.

На 17 март първите резултати от тестов пръстен 2 показаха, че част от служителите с междусекторни функции като физиотерапия и социални грижи, които имат малък контакт с персонала в родилното отделение и перинаталния център, са дали положителни проби, въпреки липсата на симптоми. Поради това на този етап стана невъзможно да се определи реалното разпространение на вируса в болницата и се стартира тестов пръстен 3 (Фигура 2), който включи всички служители на болницата. Поради недостатъчния лабораторен капацитет обаче, не всички събрани проби успяха да бъдат обработени, въпреки критичната ситуация на огнище в болница. Следователно трябваше да адаптираме стратегията си за тестване към реалността и да започнем да изследваме само персонала със симптоми (Фигура 2). Основавайки се на тази политика за тестване, 41 души от персонала бяха изследвани в следващите 14 дни и 6 инфектирани лица бяха идентифицирани. С увеличаването на времето от възникването на огнището обаче, връзките на инфекциите бяха все по-неясни и при много от по-късните случаи ставаше въпрос по-скоро за инфекции възникнали извън болницата.

Всички инфектирани служители от персонала бяха изпратени в поне 14-дневна карантина и преди да се върнат на работа трябваше да дадат два отрицателни теста (Фигура 3). Служителите, които бяха имали близък контакт с инфектирани колеги бяха наблюдавани от близо и се изследваха регулярно, но продължиха да работят. В рамките на 14 дни огнището беше потушено чрез въвеждането на редица мерки (Таблица 1).

Фигура 3

Резултати от тестването на персонала, възстановил се клинично от COVID-19. До ден 13 (от началото на симптомите) 46% от тестовете бяха все още положителни, докато след ден 13, само 30% от тестовете бяха положителни. *Това лице (24) първоначално даде два отрицателни теста, въпреки леките респираторни симптоми и температура. Едва след възстановяването му, тестът беше положителен.

Таблица 1. Резюме на мерките за овладяване на SARS‐CoV‐2 в болнично огнище

>>Обширно тестване под формата на пръстени около идентифицирания нулев пациент.
>>Ползване на предпазни маски възможно най-много, поне сред целия персонал на най-засегнатите отделения (зависи от наличността)
>>Централно наблюдение на болничните на всички служители и персонал, работещи в болницата (включително обслужващите фирми)
>>Мерки за осигуряване на физическа дистанция в столовата и стаите за почивки
>>Постоянни проверки на място от хигиенни експерти и постоянни обучения на персонала (включително за промени в социалното поведение)
>>Прозрачно, навременно и директно комуникиране на мерките към целия персонал и пациентите

2. ДИСКУСИЯ

На базата на нашия опит, можем да заключим, че SARS‐CoV‐2 може да се разпространява с огромна скорост в медицинско заведение и че всеки ден е от значение за овладяването на вируса. Навременността е много важна. В болници в Ломбардия, които бяха ударени много по-неочаквано и силно, до 20% от болничния персонал беше инфектиран за изключително кратко време. 2 Доклади от Китай показват, че цели 4% от всички лица, заразени с SARS‐CoV‐2, са били здравни работници. 3 Едно по-ранно публично обявяване на ситуацията в Ишгл, по-ранно предупреждение от Института “Роберт Кох” или по-ранно затваряне на Ишгл от австрийските власти, вероятно щяха изобщо да предотвратят огнището в нашата болницата. Този случай показва явно, че по-тясното сътрудничество на здравните власти в Европа, но също така и в световен мащаб, по-скоро е нужно, отколкото да се закрива СЗО. Нужно е по-скоро да бъдат въведени нови начини за глобалното разпространение на този тип информация до всички заинтересовани страни по време на пандемия.

Само нулевият пациент, завърнал се от Ишгл се разболя по време на работа и разпространи заразата в болницата докато беше болен. Във всички други случаи, свързани с огнището, ние сме уверени, че благодарение на строгото следене и възстановяване на моментите на контакт между служителите, инфектирането на персонала се е случвало по време на инкубационния период, в общия случай в рамките на два дни преди началото на симптомите, когато съответният преносител е бил все още без симптоми. Поне двама служители, дали положителни проби, не развиха симптоми.4

Освен бързото и широкообхватно тестване спрямо препоръките на СЗО (тестване, тестване, тестване!) и стриктното носене на предпазни маски (хирургически маски) като основни мерки, ние определихме няколко допълнителни фактора, нужни за успешното овладяване на огнището (Таблица 1). Само засиленото наблюдение на всички болнични и на целия персонал на всички отделения, включително обслужващите фирми за почистване и кетъринг, позволява навременното идентифициране на горещите точки на инфекция в сложната обстановка на модерните болници. Без съмнение, подобно засилено и всеобхватно наблюдение и масовото тестване в ситуацията на огнище, изискват значителни човешки ресурси в кратък период от време, както се уверихме и ние от първа ръка.

Допълнително, социалното поведение на медицинския персонал трябва да бъде взето предвид и това трябва да бъде част от стратегията за намаляването на разпространението на SARS‐CoV‐2. За да се предотвратяват огнища на SARS‐CoV‐2, не е достатъчно концентрирането само върху риска, който представляват инфектираните пациенти, тъй като болниците са обучавали персонала си във връзка с други патогени в продължение на години. Поради невероятната скорост, с която новият коронавирус може да се разпространява, рискът от инфекция между колеги изисква поне толкова внимание колкото работата с инфектирани пациенти. Това обаче все още не е достатъчно отразено в повечето настоящи хигиенни правила. По-специално, това означава, че трябва да се определят правила за физическо дистанциране по време на почивките и по време на хранене. Тези дълбоки поведенчески промени изискват продължаващо образование и обучение, като същевременно организацията трябва да бъде значително адаптирана, за да се предостави достатъчно време и пространство за улесняване на спазването на тези нови правила. В допълнение, социалните контакти между колегите могат значително да помогнат за разпространението на заболяването, какъвто беше случаят на нашето огнище, когато стана ясно, че в рамките на 3 дни между 9 и 11 март са се провели среща за планиране на графика на задълженията, регионална среща на акушерките и рожден ден, на които са присъствали 8 акушерки. Фактът, че здравните работници от едно заведение често прекарват време заедно и извън болничната среда, трябва да бъде взет предвид при опит за успешно овладяване на огнище.

В нашия случай, запазването на нормален режим на работа беше наложително, тъй като затварянето на важен родилен дом и един от най-големите перинатални центрове в Германия нямаше да може да бъде компенсирано от други болници в радиус от повече от 100 километра. Следователно, затварянето не беше опция, както при други случаи. 5 Ето защо, медицинският персонал, който е бил в близък контакт с персонала, инфектиран с SARS‐CoV‐2, трябваше да продължи да предоставя медицински грижи. При стриктно наблюдение, засилени мерки за хигиена и постоянно тестване, никой от тези служители не стана част от нови връзки на инфекция, щом общата заповед за носене на предпазни маски от всички служители и пациенти (доколкото беше възможно) влезе в сила. От нашия опит, носенето на предпазни маски като част от стратегията за засилена хигиена е полезен инструмент за предотвратяването на инфекции от SARS‐CoV‐2. Това свидетелства за изключителната нужда да бъдат предоставени лични предпазни средства на всички здравни работници, за да се продължи здравната грижа не само на пациенти с COVID-19, но и на всички пациенти като цяло.

Когато нашите служители се възстановиха от COVID-19, все още не беше ясно кога ще могат да се върнат на работа без да носят допълнителен риск за разпространение на заболяването. Не съществуват нито научно знание, нито безспорни правила. Опитахме се да следваме насоките на Института “Робърт Кох” 6, правилата на Баварската държавна здравна служба, както и на 8-те регионални здравни служби, които участваха в управлението на огнището (местожителството на всеки служител определя административния орган на всеки случай). Като цяло бяхме посъветвани да изследваме клинично оздравелите лица за наличието на вирусна РНК чрез RT-PCR, започвайки 10 дни след началото на симптомите и най-малко 48 часа след изчезването им. Бяха нужни два отрицателни теста с разстояние най-малко от 24 часа помежду им преди служител да бъде счетен като незаразен и да може да се върне на работа. Показваме реда на тези тестове във Фигура 3 за тези оздравели, чиито резултати бяха готови към този момент. До ден 13, само 54% от тестовете бяха отрицателни, докато по-късно 70% от тестовете бяха отрицателни. Поради това, заключихме, че тестването след ден 14 е достатъчно във време, в което тестовия капацитет е малък, и съответно променихме процедурите си.

В допълнение, стана ясно, че поне четирима служители, които са се възстановили клинично от COVID-19, многократно са дали положителни проби за вирусна РНК в течност за промивка на гърлото, дори 20 дни след началото на симптомите (15% от оздравелите). Дали и как това е свързано с инфекциозността все още не е ясно на този етап. Очевидно, тези служители не се върнаха на работа докато тестовете им продължаваха да бъдат положителни.

Накрая, радваме се да кажем, че всичките ни служители се възстановиха от COVID-19 и нямаше тежки протичания, въпреки че 3 от тях бяха хоспитализирани за няколко дни като предпазна мярка в някакъв момент от боледуването. Също така, пациентите, които бяха инфектирани в периода на огнището прекараха заболяването с леки до средни симптоми и скоро ще можем да предоставим информация относно клиничното протичане и развитието на имунните отговори у пациентите и персонала в отделен доклад.

[…]

Източници

  • 1. Corman VM, Landt O, Kaiser M, et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019‐nCoV) by real‐time RT‐PCR. Eurosurveillance. 2020; 25(3). Crossref | Web of Science® | Google Scholar
  • 3. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID‐19) outbreak in China: Summary of a report of 72 314 cases from the chinese center for disease control and prevention. JAMA. 2020; 323(13): 1239. Crossref | CAS | Web of Science® | Google Scholar
  • 4. Wölfel R, Corman VM, Guggemos W, et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID‐2019. Nature. 2020. Crossref | PubMed | Google Scholar

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *