Коронавирусите и имуносупресираните пациенти


Фактите по време на третата епидемия.

Лоренцо Д‘Антига

Детска гастроентерология, хепатология и трансплантации, Болница Папа Джовани XXIII, Бергамо, Италия

Кореспонденция: д-р Лоренцо Д‘Антига 

Детска гастроентерология, хепатология и трансплантации 

Болница Папа Джовани XXII

Plazza Oms 1, 24127 Бергамо, Италия

Тел. ++39 0352673856, факс +39 0352674959

E-mail: ldantiga@asst-pg23.it

Брой думи: 1057

Конфликти на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси и финансова подкрепа за това проучване.

Ключови думи: Коронавирус, SARS-CoV-2, COVID-19, вирусна инфекция, SARS, Имуносупресия, трансплантация, черен дроб, деца

Повече информация за статията може да намерите тук

Абстракт

След епидемията в Китай, италианският регион Ломбардия се превърна в  едно от местата с най-висока заболеваемост от тежък остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2). След като епидемията прерасна в пандемия, много центрове по света изразиха притеснението си, че имунокомпреметираните пациенти могат да бъдат с по-висок риск от развитие на тежкото респираторно заболяване, наречено COVID-19. За разлика от често срещаните вирусни агенти (като аденовируси, риновируси, норовируси, грипен вирус, респираторно-синцитиален вирус), коронавирусите не са показани да причиняват по-тежко заболяване при имуносупресираните пациенти. За това семейство вируси вроденият имунен отговор на гостоприемника се оказва водачът на белодробната увреда по време на инфекцията.

Още по- важно е, че преглеждайки докладите за смърстността и заболяваемостта, публикувани относно коронавирусните епидемии като тежък остър респираторен синдром (SARS), появил се през 2002г., близкоизточен респираторен синдром (MERS, все още продължаващ), и по-скорошния COVID-19, не са докладвани смъртни случаи при трансплантирани пациенти, пациенти, получаващи химиотерапия или друго имуносупресивно лечение, независимо от възрастта. Рисковите фактори за тежко протичане на инфекцията включват напреднала възраст, мъжки пол и наличие на придружаващи заболявания (обезитет, диабет, сърдечно-съдови, белодробни и бъбречни заболявания.)

Болницата Папа Джовани XXIII в Бергамо е локализирана в „червената зона“ на италианската епидемия, като в нея се намира главният център по детска хепатология и чернодробна трансплантация в Италия. Нашият опит до момента, в съответствие със скорошните данни от Китай, показва че сред проследяваните пациенти за цироза, трансплантация, автоимунно чернодробно заболяване, химиотерапия за хепатобластома, няма клинично развили белодробно заболяване, въпреки, че някои пациенти са с положителен резултат за SARS-CoV-2.

Придобитият до момента опит с коронавирусните епидемии предполага, че имуносупресираните пациенти не са с повишен риск за развитие на тежки усложнения, сравнено с общата популация, включително деца и възрастни. Въпреки влагането на ресурси за епидемията от SARS-CoV-19 , важно е да се избегне рискът тази пандемия индиректно да увеличи смъртността и заболяваемостта от често срещани лечими заболявания.

Стартирайки от 14 март 2020 г., инфекцията от тежък остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2), причинител на коронавирусното заболяване 2019 (COVID-19), са докладвани 142539 пациенти по света и 5393 смъртни случая (https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200314-sitrep-54-covid-

19.pdf?sfvrsn=dcd46351_6 ). След епидемията в Китай, италианският регион Ломбардия се превърна в едно от местата с най-висока заболеваемост. Най-скорошните данни, предоставени от италианското Министерство на здравеопазването на 14 март 2020 г., показват, че 21157 пациенти са диагностицирани с COVID-19, като 17750 са с положителен резултат от назофарингеални проби (http://www.salute.gov.it/portale/nuovocoronavirus/). Приблизително 1000 нови случая са докладвани всеки ден. След тези епидемии възниква притеснение относно риска, с който може да се сблъскат имунокомпрометираните пациенти по време на пандемията от SARS-CoV-2. 

Болницата Папа Джовани XXIII в Бергамо е една от главните болници на Ломбардия, локализирана в „червената зона“ на италианската епидемия. В нея се намира един от най-големите Европейски центрове за чернодробна трансплантация при деца. Поради това считаме, че е от полза да прегледаме наличната информация и да докладваме досегашния ни опит с тези пациенти, с цел да предложим какви необходими мерки да се предприемат за контрола на деца, подложени на имуносупресивна терапия.

Броят на трансплантираните пациенти (деца и възрастни) постепенно се увеличава, както и броят на пациентите, подложени на имуносупресия поради различни причини като рак. Имуносупресивните лекарства имат ефект върху хуморалния, клетъчно-медиирания имунитет и неутрофилната функция, като увеличават риска от тежки инфекции, причинени от вирусни агенти като аденовируси, риновируси, норовируси, грипен вирус, респираторно-синцитиален вирус (1). Грипният вирус е свързан с по-тежко протичане при деца под 5-годишна възраст, възрастни над 65-годишна възраст и хора с придружаващи заболявания. Пациентите, приемащи имуносупресивна терапия, са с риск от по-тежко или усложнено протичане на заболяването, причинено от грип (2). Това изглежда не се отнася до случаите на инфекция с Coronavirus към днешна дата.

Множеството от вирусите, причинили скорошни епидемии с висока смъртност при хората, са зоонози, произхождащи от прилепите. Много от тези вируси, включително коронавирусите, включват отговора на гостоприемника като важен участник в процеса на заболяването; в този контекст дисрегулацията на вродения имунен отговор изглежда е много важен фактор, задвижващ процеса на тъканна увреда по време на инфекцията. Предполага се, че това е причината, поради която прилепите като природен и здрав резервоар на тези вируси, могат да живеят благодарение на имунния си толеранс (3-4). Тези аспекти могат да бъдат приложими и когато се отнася за инфекция на имунокомпрометиран гостоприемник, потенциално защитен от по-слабия имунен отговор срещу инфекцията.

През далечната 2002 г. настъпи епидемия от тежък остър респираторен синдром (SARS), причинен от нов коронавирус, който по-късно е наименован SARS коронавирус (SARS-CoV). SARS се характеризира с остра атипична пневмония, придобита в обществото. Тази епидемия приключи през юни 2003 г., оставяйки зад себе си общо 8096 инфектирани пациенти и 774 смъртни случая (9,5%) в над 30 държави. Базирайки се на информацията от Световната здравна организация (СЗО), изчислената смъртност е малко над 1% при хора на 24 години или по-млади, 6% при хора между 25 и 44 години, 15% при хора между 45 и 64 години и над 50% при хора над 65-годишна възраст. Рисковите фактори включват семеен контакт с вероятен случай на SARS, напреднала възраст, мъжки пол и наличие на придружаващи заболявания (5). Общо 48 деца под 12-годишна възраст са диагностицирани със SARS. Повечето от тях са проявили леки симптоми (температура, кашлица, ринорея) и никое от тях не е имало нужда от подаване на кислород. Като цяло при децата SARS е било самоограничаващо се заболяване, което не може да се различи от симптомите, докладвани при други често срещани респираторни вируси (6). Въпреки че се е очаквало трансплантираните пациенти да имат лоша прогноза, ако развият SARS, такива случаи не са докладвани в края на епидемията.

Близкоизточният респираторен синдром (MERS) е друга летална зооноза, причинена от коронавирус с име MERS-CoV, водеща до смърт при 35% от инфектираните пациенти. Стартирайки от 28 февруари 2018 г. от СЗО са докладвани 2182 случая на инфектирани с MERS-CoV  (779 смъртни случая) в 27 държави, повечето са били в Саудитска Арабия. Рискови фактори за лоша прогноза при инфектираните хора с MERS-CoV включват напреднала възраст, мъжки пол и наличие на придружаващи заболявания (затлъстяване, диабет, сърдечно-съдови, белодробни и бъбречни заболявания). Имуносупресираният статус не е отчетен като рисков фактор (7).

Преглеждайки публикуваните доклади за смъртността и заболяваемостта при SARS, MERS и наскоро от COVID-19,  имуносупресията не се споменава за рисков фактор за смъртността, и не е докладван смъртен случай, свързан с трансплантация, химиотерапия и други състояния, изискващи имуносупресивна терапия, независимо от възрастта. Скорошна дискусия се появи в литературата относно веорятния риск от тежко протичане на COVID-19 при раково болни пациенти. Тези няколко представени случая по-скоро са асоциирани с известни рискови фактори за тежко протичане в общата популация, отколкото с фактори, свързани с рака или неговото контролиране (8).

Опитът ни в Бергамо (където приблизително 700 деца са получили чернодробна трансплантация, 3 деца през последните два месеца) сочи, че сред около 2000 трансплантирани реципиенти в нашия център, включващи 10 настоящи хоспитализирани пациенти, 1000 с автоимунни чернодробни заболявания, 3 подлежащи на химиотерапия за хепатобластом (хоспитализирани), няма клинично развитие на белодробно заболяване, независимо, че трима пациенти са били с положителен тест за SARS-CoV-2.  Взимайки предвид, че инфекцията в нашия район е ендемична в момента, други имуносупресирани деца могат да бъдат носители на вируса, но такива не са докладвани на нашите клиники или чрез нашите ежедневни здравни консултации по телефона заради пневмонията.

За отбелязване е, че по време на епидемията от SARS, чернодробният трансплантационен център в Хонгконг е засегнат поради преразпределянето на ресурсите към пациентите със SARS и поради страха от развитие на тежко заболяване при трансплантираните пациенти. Центърът не е извършвал трансплантации в продължение на 6 месеца, пациентите са се страхували да отидат в клиниката за проследяване, но няма докладван случай на тежка пневмония. Това се е отразило на качеството на грижите за трансплантираните пациенти и кандидатите за чернодробна трансплантация (8).

В заключение, наличната информация относно настоящата епидемия и миналите епидемии от коронавирус предполага, че имуносупресираните пациенти не са с повишен риск от развитие на тежко белодробно заболяване в сравнение с общата популация. Деца под 12-годишна възраст не развиват коронавирусна пневмония, независимо от имунния им статус, въпреки че могат да се инфектират и следователно могат да разпространят инфекцията. Рискови фактори за тежко протичане остават напредналата възраст, затлъстяването и неговите усложнения, други придружаващи заболявания и полът. Въпреки че наблюдението на тази определена група от пациенти трябва да продължи,  няма причина да се отлагат животоспасяващи лечения като трансплантация или химиотерапия за рак, при деца и възрастни по време на коронавирусните епидемии.

Литература: 

1) Kaltsas A, Sepkovitz K. Community acquired respiratory and gastrointestinal viral infections: challenges in the immunocompromised host. Curr Opin Infect Dis 2012;25:423–430 

2) Memoli MJ, Athota R, Reed S, Czajkowski L, et al. The natural history of influenza infection in the severely immunocompromised vs nonimmunocompromised hosts. Clin Infect Dis 2014;58:214-24
3) Mandl JN, Ahmed R, Barreiro LB, Daszak P, et al. Reservoir host immune responses to emerging zoonotic viruses. Cell 2015;160:20–35 

4) Mandl JN, Schneider C, Schneider DS, Baker ML. Going to Bat(s) for Studies of Disease Tolerance. Front Immunol. 2018 Sep 20;9:2112
5) https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70863/WHO_CDS_CSR_GAR_2003.11_eng.pdf
6) Stockman LJ, Massoudi MS, Helfand R, Erdman D, et al. Severe acute respiratory syndrome in children. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:68-74 

7) Hui DS, Azhar EI, Kim YJ, Memish ZA, et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus: risk factors and determinants of primary, household, and nosocomial transmission. Lancet Infect Dis 2018;18:e217-e227
8) Liang W, Guan W, Chen R, Wang W, et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020;21:335-337. 

9) Chui AK, Rao AR, Chan HL, Hui AY. Impact of severe acute respiratory syndrome on liver transplantation service. Transplant Proc 2004;36:2302-3