Клинични и КT характеристики при педиатрични пациенти с COVID-19 инфекция: различия спрямо възрастни пациенти

Клинични и КT характеристики при педиатрични пациенти с COVID-19 инфекция: различия спрямо възрастни пациенти

Wei Xia MD, Jianbo Shao MD, Yu Guo MD, Xuehua Peng MD, Zhen Li MD, Daoyu Hu MD

Първа публикация:05 март 2020

Източник: https://doi.org/10.1002/ppul.24718

Превод: Боряна Маринкова

Резюме

Цел

Да се обсъдят различните характеристики на клинична, лабораторна и образна диагноза с компютърна томография (КТ) на гръден коше при педиатрични пациенти спрямо възрастни с инфекция с нов коронавирус (COVID-19) през 2019 г..

Методи

Клиничните, лабораторните и КТ на гръден кош характеристики на 20 педиатрични пациенти с инфекция COVID-19, потвърдени чрез тест на гърлен секрет за COVID-19 с нуклеинова киселина, бяха ретроспективно анализирани в периода 23 януари и 8 февруари 2020 г. Клиничната и лабораторна информация беше получена от пациентските досиета. Всички пациенти са преминали през изследване с КТ на гръдния кош в нашата болница.

Резултати

Тринадесет педиатрични пациенти (13/20, 65%) имат анамнеза за близък контакт с диагностицирани членове на семейството си с COVID-19. Повишена телесна температура (12/20, 60%) и кашлица (13/20, 65%) са най-честите симптоми. При лабораторни резултати трябва да се обърне внимание на повишаването на нивата на прокалцитонин (16/20, 80%), което не е често срещано при възрастни пациенти. Коинфекцията (8/20, 40%) е често срещана при педиатрични пациенти. Общо 6 пациенти са представени с едностранни белодробни лезии (6/20, 30%), 10 – с двустранни белодробни лезии (10/20, 50%), и 4 случая не показват аномалия при КТ на гръдния кош (4/20, 20%). Консолидация със заобикаляща сянка е наблюдавана при 10 пациенти (10/20, 50%), а промени тип „матово стъкло“ са наблюдавани при 12 пациенти (12/20, 60%), фина мрежеста сянка е наблюдавана при 4 пациенти (4/20, 20%) и малки нодули са наблюдавани при 3 пациенти (3/20, 15%).

Заключение

Повишението и консолидацията на прокалцитонин с околните засенчвания са често срещани при педиатрични пациенти, което е различие спрямо възрастните. Предполага се, че основната коинфекция може да бъде по-честа в педиатрията, а консолидацията с белег на организираща пневмония  се счита за типичен признак при педиатрични пациенти.

1 ВЪВЕДЕНИЕ

Декември 2019 г. инфекцията, причинена от новия коронавирус през 2019 г. (COVID-19), е открита за първи път в Ухан, провинция Хубей, Китай. Счита се, че вирусът се предава чрез респираторни капчици и контакт.1, 2 До 8 февруари 2020 г. в Китай са потвърдени 37 251 случая с инфекция COVID-19, според данните, докладвани от Националната здравна комисия на Китай, с бурно разпространение в други 24 страни, като Япония, Сингапур, Тайланд, Северна Корея и т.н.3

В първите дни на епидемия от инфекция на COVID-19 педиатричните пациенти бяха доста редки, за които се смяташе, че не са податливи на нея. Въпреки това, заедно с появата на фамилна агрегация, постепенно се появиха деца с инфекция COVID-19. Също така, новородените, които са родени от майки с инфекция COVID-19, са обект на внимание. Тъй като децата обикновено са податливи на инфекции на горните дихателни пътища, поради развитието на имунната им система, забавеното присъствие на педиатрични пациенти е объркващо. При бурно разпространение на COVID-19 и ниска степен на откриване чрез гърлен серкрет и COVID-19 РНК тест, как да го различим от други често срещани патогени за инфекция на дихателните пътища при педиатрични пациенти, продължава да бъде проблематично. Дали споделя един и същ модел на изява с възрастни също е важен въпрос.

Тъй като клиничните и образни особености на педиатрични пациенти с инфекция на COVID-19 бяха ограничени, бихме искали да представим серия от 20 случая, които са идентифицирани чрез тестване на гърлен секрет за РНК на COVID-19.

2 МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

2.1 Участници 

В това проучване са включени 20 педиатрични пациенти с инфекция COVID-19, потвърдени с РНК тест на гърлен секрет за COVID-19 в периода 23 януари – 8 февруари 2020 в Детска болница Ухан. Всички пациенти са включени в  съответствие с „Протокол за диагностика и лечение за COVID-19 (пето преработено издание)“, разпространен от Националната здравна комисия.4

2.2 Събиране на данни

Данни от клиничните диаграми, включително демографска информация, анамнеза за контакт, обща анамнеза, клинични симптоми, лабораторни находки и ко-инфекция, която се определят като едновременна инфекция на пациент с два или повече патогена едновременно. Престоят в болницата е по данни, които са актуализирани към 18 февруари 2020 г.

Компютърна томография на гръдния кош (КТ) е направена на всички лица, тъй като обикновеният рентген на гръдния кош не може да изключи наличието на белодробни лезии, особено за пациенти без симптоми и леки случаи. За всички пациенти бяха проведени КТ изследвания на гръден кош без контраст със КТ SOMATOM Definiton AS 128 (Siemens, Германия) със следните параметри: 12 0 kV, 100 до 150 mA, колимация 0,6 mm и 1: 1. Обхватът на сканиране е от белодробния апекс до диафрагмата в аксиална равнина при свободно дишане на пациентите в легнало по гръб положение. КT срезовете се реконструират с 1,25-милиметрова колимация със стандартен алгоритъм и след това се изпращат към системата за архивиране на образи (PACS) за анализ. КT образите са разчетени с помощта на белодробен софтуер с ниво −600 HU и ширина 1500 HU и мека тъкан с ниво 40 HU и ширина на от 300 HU. Ако е необходимо, преди изследването се приема перорално 10% хлорален хидрат от 0,50 ml / kg телесна маса. Всички образи са съхранявани в PACS и прегледани от двама опитни педиатрични рентгенолози. Характеристиките на КТ се оценяват, както следва: (а) опацитет тип „матово стъкло“, (б) консолидация с белег на организираща пневмония, (в) нодули, (г) фина мрежеста сянка, (д) плеврален излив, (е) лимфаденопатия, (ж) едностранно или двустранно, (з) субплеврални или несубплеврални и (i) остатъчни фиброзни ивици.

Събрани са проби от гърлен секрет на всички субекти от тази група и е идентифицирана COVID-19 РНК  чрез верижна реакция на обратна транскрипция-полимераза.

Протоколът за това ретроспективно проучване беше одобрен от Комисията по етика на детската болница Ухан и писменото информирано съгласие в контекста на възникващи инфекциозни заболявания не беше искано.

3 Резултати

Клиничните особености на педиатрични пациенти с COVID-19 инфекция са показани в таблица 1. В това проучване 13 пациенти са момчета (13/20, 65%) и 7 момичета (7/20, 35%). Възрастта на пациентите варира от 1 ден до 14 години и 7 месеца, със средна възраст от 2 години и 1,5 месеца. Тринадесет педиатрични пациенти (13/20, 65%) имат идентифицирана анамнеза за близък контакт с диагностицирани членове на семейството с COVID-19. Клиничните прояви включват висока температура, която се определя като аксиларна температура над 37.3 ° C в 12 случая (12/20, 60%), кашлица в 13 случая (13/20, 65%), диария в 3 случая (3/20, 15% ), назален секрет в 3 случая (3/20, 15%), болки в гърлото в 1 случай (1/20, 5%), повръщане в 2 случая (2/20, 10%), тахипнея в 2 случая (2 / 20, 10%) и отпадналост в 1 случай (1/20, 5%). Повечето от децата не са имали положителни белодробни признаци, влажни хрипове са открити при три случая (3/20, 15%), признаци на ретракция са открити при един случай (1/20, 5%), а цианоза е открита също при един случай (1/20, 5%).


Таблица 1. Обобщени характеристики на пациентите (n = 20)

Лабораторните находки са показани в таблица 2. Броят на левкоцитите е нормален при 14 случая (14/20, 70%), намален в 4 случая (4/20, 20%) и увеличен при 2 случая (2/20, 10 %); процентът на лимфоцитите е намален при 7 случая (7/20, 35%) и увеличен в 3 случая (3/20, 15%); аланин аминотрансфераза е увеличена в 5 случая (5/20, 25%); креатин киназа-MB е увеличен в 15 случая (15/20, 75%); С-реактивен протеин (CRP) е увеличен в 9 случая (9/20, 45%); а прокалцитонинът (PCT) е с повишена стойност в 16 случая (16/20, 80%). Осем пациенти са коинфектирани с други патогени (8/20, 40%), включително грипни вируси А и В, микоплазма, респираторен синцитиален вирус и цитомегаловирус. Освен това в четири случая има необичайни електрокардиограми. Двама пациенти имат анамнеза за предсърдна септална хирургия и един епилепсия като последица от предишен вирусен енцефалит.

Taблица 2. Лабораторни данни на педиатрични пациенти с инфекция COVID‐19 

Доколкото ни е известно, резултатът от откриването на РНК на COVID-19 може да бъде фалшив отрицателен резултат на ранен етап. Тъй като повечето от педиатричните пациенти не са били тежки, обикновеният рентген на гръдния кош не може да идентифицира всички белодробни лезии, затова е направена КТ на гръден кош, за да предостави информация в подкрепа на диагностиката и клиничното менажиране.

Според „Протокола за диагностика и лечение на COVID-19 (Пето преработено издание)“ 4, находките в образите КТ, получени в това проучване, бяха разделени на четири етапа, както следва:

Ранен етап: 6 пациенти, представени с едностранни белодробни лезии (6/20, 30%), 10 представени с двустранни белодробни лезии (10/20, 50%),  а 3 новородени и 1 дете не показват аномалии на КТ (4/20 , 20%). При всички деца са открити субплеврални лезии с локализирана възпалителна инфилтрация (Фигура 1А). Консолидация с белег на организираща пневмония е наблюдавана при 10 пациенти (10/20, 50%), опацитет тип „матово стъкло“ е наблюдаван при 12 пациенти (12/20, 60%), фина мрежеста сянка е наблюдавана при 4 пациенти (4/20, 20%) и малки нодули са наблюдавани при 3 пациенти (3/20, 15%) (Таблица 3). КТ на гръдния кош не показва признаци на плеврален излив и лимфаденопатия.

Фигура 1

image

A, Момиче, 14 години КТ на гръдния кош показва разпръснати промени тип „матово стъкло“ в долния лоб на десния лоб на белия дроб, разположен субплеврално или разширен от субплеврални лезии. B, момче, 10 години КТ на гръдния кош показа консолидация с белег на организираща пневмония в долния лоб на левия бял дроб, заобиколен от опацитет тип „матово стъкло“. C, Момче, 1 година КТ на гръдния кош показва дифузни консолидации и опацитет тип „матово стъкло“ в двата бели дроба, с „изсветляване“ на десния бял дроб. КТ, компютърна томография

Taбилица 3. Находки от КТ образни изследвания при 20 пациенти с COVID-19 пневмония в ранен стадий

Напреднал етап: КТ на гръдния кош показва главно, че обхватът на лезията се разширява и плътността се увеличава, което може да включва множество лобове на двата бели дроба и да се разпределя на множество места. Опацитетът тип „матово стъкло“ и консолидацията съществуват едновременно и могат да бъдат придружени от уплътняване на интерлобуларния септум, фиброзни ивици или въздушни бронхограми (фиг. 1B).

Критичен стадий: В случай на по-нататъшно развитие на лезията,  томографията на гръдния кош показа, че консолидационните лезии са дифузни и засягат и двата бели дроба, представяйки се като „изсветлен бял дроб“, придружен от въздушен бронхограма. Плътността на лезията е хетерогенна, придружена от „матово стъкло“ и задебеляване на плеврата (фиг 1C).

Етап на възстановяване: След лечението е проведено проследяване с КТ на гръдния кош в шест случая. Лезиите бяха напълно абсорбирани в два случая (2/20, 10%) (фигури 2А и 2D), консолидациите се превърнаха в опацитет тип „матово стъкло“ и постепенно намаляха в три случая (3/20, 15%) (фигури 2В и 2Е), и остатъчната фиброзна линия остава в три случая (3/20, 15%) (фигури 2С и 2F).

Фигура 2

image

A, момче, на 3 години При постъпване КТ на гръдния кош показа консолидация в задния сегмент на горния лоб на левия бял дроб с белег на организираща пневмония. B, момиче, 8 години При постъпването си гръдният КТ показа петниста консолидация с белег на организираща пневмония в базалния сегмент на долния лоб на десния бял дроб и опацитет тип „матово стъкло“ в долния лоб на левия бял дроб. C, момче, 14 години При постъпване КТ на гръдния кош показа консолидация с белег на организираща пневмония в лингулария сегмент на левия бял дроб и фиброзни линии в двата бели дроба. D, Същият пациент (A), 11 дни след приемане, КТ на гръдния кош показа, че консолидацията в задния сегмент на горния лоб на левия бял дроб е изчезнала. E, Същият пациент (B), 4 дни след приемане, КТ показва свити лезии с по-ниска плътност в долните лобове на двата бели дроба. F, Същият пациент (С), 3 дни след приемане, КТ на гръдния кош показа свиване на консолидацията в лингуларния сегмент на левия бял дроб, изчезване на ореало и фиброзни ивици, останали в двата бели дроба. 

Всички пациенти са били лекувани в изолационното отделение на детската болница Ухан. Осемнадесет пациенти са излекувани и изписвани със среден престой 12,9 дни (8-20 дни). Две асимптоматични новородени деца все още бяха обект на наблюдение поради положителни резултати от теста с гърлен секрет за РНК на COVID-19 с отрицателни резултати от КТ.

4 ДИСКУСИЯ

COVID-19 вирусна пневмония е остро инфекциозно респираторно заболяване, причинено от нов коронавирус. Към началото на февруари 2020 г. близо 30 000 случая бяха потвърдени в цялата страна, докато реалният брой се очаква да е по-голям.5 Вирусът може да бъде предаден от заразен човек или безсимптомен носител и е силно заразна болест. Дихателните капчици са основният път на предаване, но могат да се предават и чрез контакт и чрез храносмилателния тракт.6 Инкубационният период е около 1 до 14 дни и се предполага, че може да бъде до 24 дни. Обикновено COVID-19 се разпространява по-лесно сред големи групи хора. Повечето от случаите протичат леко, но възрастните хора или тези с основни заболявания са по-склонни да се развият до тежък ход на болестта.7 Липсата на детски проби в отчетените по-рано проучвания може да е свързана с децата, останали вкъщи по време на празника на пролетния фестивал и са имали по-малък контакт с източника на инфекция. 

Клиничните прояви на децата пациенти са подобни на тези на възрастните по отношение на повишената температура и кашлицата. Няколко деца имат диария и хрема, но общите симптоми са сравнително леки. Тринадесет педиатрични пациенти, включително три новородени, са имали идентифицирана анамнеза на близък контакт с диагностицирани членове на семейството с диагноза COVID-19, които са били тествани за РНК на COVID-19. Въпреки че резултатите при три новородените са положителни, не се открива лезия при КТ на гръдния кош, трябва да се извърши повторно тестване за РНК на COVID-19, за да се изключи възможността да има замърсена проба и други причини. Тъй като в предишното проучване не са потвърдени доказателства за вертикално предаване, 8 близки контакта може да са евентуалното обяснение за положителния резултат от нашето проучване. Забележително е, че 7 от 20 пациенти са имали предишна анамнеза за вродени или придобити заболявания, което може да показва, че децата с основни заболявания могат да бъдат по-податливи на инфекция COVID-19. Като цяло педиатричните пациенти обикновено имат добра прогноза със среден болничен престой от 12,9 дни. 

PCT е маркер за бактериална инфекция, която може да бъде индуцирана от бактериотоксин, но потисната от интерферон.9 Заслужава да се отбележи, че РСТ е повишен в 80% от случаите в това проучване, без значение дали има доказателства за коинфекция или не, което не е често при възрастни пациенти , Може да предполага, че рутинното антибактериално лечение трябва да се има предвид при педиатрични пациенти, тъй като коинфекцията е често срещана в нашите случаи (40%).

В повечето случаи на това проучване, абнормалните лабораторни резултати могат да подтикнат клиницистите за по-нататъшно изследване за откриването на РНК на COVID-19 вирус. В клинични условия тестването за РНК на COVID-19 от гърлен секрет е важна основа за диагнозата. Поради ограничаването на материалите за вземане на проби, особено в ранния стадий на заболяването, положителната честота е сравнително ниска. Затова ранната диагностика е от голямо значение за по-нататъшното рационално менажиране и клинично лечение на децата. Освен това, тъй като повечето от педиатричните пациенти са леки случаи, обикновен рентген на гръдния кош често не показва лезиите или подробните характеристики, което води до неправилна диагноза или пропусната диагноза. Следователно, ранният КT преглед на гръдния кош е силно необходим. При някои педиатрични пациенти с отрицателна проба за РНК на вируса COVID-19, се менажираха като суспектни пациенти според типичните лезии, показани при КТ на гръдния кош, които могат да дадат доказателства не само за ранно лечение на децата, но и за ефективно изолиране на източника на инфекция. 

Находките от КТ на гръдния кош при деца са сходни с тези при възрастни и повечето от тях са леки случаи.10, 11 Типичните прояви са едностранни или двустранни субплеврални промени в опацитета тип „матово стъкло“ и консолидации с белег на организираща пневмония. Тъй като консолидациите с белег на организираща пневмония съставляват до 50% от случаите, те трябва да се считат за типични признаци при педиатрични пациенти. Плеврален излив не се наблюдава. Абсорбцията на лезиите при КТ на гръдния кош изостава от клиничните симптоми и откриването на РНК. Лезиите все още могат да бъдат видими при КТ на гръдния кош, когато два последователни РНК теста са отрицателни. Що се отнася до нормалните находки при три новородени деца с положителен тест за РНК на вируса, независимо дали се дължи на влиянието на процеса на вземане на проби или специфичните прояви на КТ при новородени, са необходими още проби за допълнително потвърждение. 

КT като образно изследване на COVID-19 инфекция трябва да бъде диференцирано с други вирусни пневмонии, като грипен вирус, параинфлуенца вирус, респираторен синцитиален вирус и аденовирус. Лезиите на аденовирусната пневмония имат по-висока плътност, повече консолидации и по-малко субплеврални лезии. Респираторните синцитиални вируси и параинфлуенца пневмонии лезии са разпръстати най-вече по протежение на бронхиалното дърво с удебелена бронхиална стена. Грипните вируси могат да причинят мрежоподобни промени в белите дробове. В допълнение, тя трябва да бъде разграничена от бактериална пневмония, микоплазмена пневмония и хламидийна пневмония, а плътността на пневмоничните лезии, причинени от последните патогени, е сравнително по-висока. Въпреки това, белодробните изяви на КT на пневмония, причинени от различни патогени, се припокриват и COVID-19 пневмония и може да се наслагва с друга пневмония, причинена от други видове патогени, като така ще има по-сериозни и сложни изображения, така че епидемиологичното и етиологичното изследване трябва да се провеждат в комбинация. 

В заключение, вирусната пневмония, причинена от COVID-19 при деца почти винаги протича леко, а КТ на гръдния кош може да представи характерни промени на субплеврален опацитет тип „матово стъкло“ и консолидация с белег на организираща пневмония, което е ефективно средство за проследяване и оценка на промените на белодробните лезии. В случай, че положителната честота на теста за РНК на COVID-19 от пробите на гърления секрет не е висока, ранното откриване на лезии чрез КТ е благоприятно за разумно менажиране и ранно лечение на педиатрични пациенти. Въпреки това, диагнозата на COVID-19 пневмония само чрез КT образ не е достатъчна, особено в случай на ко-инфекция с други патогени. Следователно, ранният скрининг на КТ на гръдния кош и навременното проследяване в комбинация със съответното откриване на патоген е възможен клиничен протокол при деца.

КОНФЛИКТ НА ИНТЕРЕСИ

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси. белег на организираща пневмония белег на организираща пневмония белег на организираща пневмонияиви