Лични предпазни средства за защита на медицинските екипи от излагане и контакт с контаминирани флуиди при остри инфекциозни заболявания

Контекст

При епидемии от силно инфекциозни заболявания като вирусна болест на Ебола (EVD) или тежък остър респираторен синдром (SARS), медицинските екипи (МЕ) са изложени на много по-голям риск от заразяване спрямо общата популация поради контакта си с контаминираните телесни течности на пациентите. Предпазните мерки за избягване на контакт с тях се постигат с помощта на лични предпазни средства (ЛПС), които могат да намалят риска от заразяване. Не е ясно кой тип ЛПС защитава най-добре, какъв е най-добрият начин за безопасно разекипиране с ЛПС и как да се уверите, че  МЕ използват ЛПС в съответствие с инструкциите за безопасност.

Цели

Да се оцени кой тип ЛПС, покриващ цялото тяло и кой метод за екипиране и разекипиране с ЛПС имат най-нисък риск от самозаразяване или инфектиране на МЕ и кои методи за обучение подобрянат спазването на протоколите за ползване на ЛПС.

Методи на проучванията

Проучени са MEDLINE (PubMed до 15 юли 2018 г.), Централния регистър на изпитванията в Cochrane (ЦЕНТРАЛЕН до 18 юни 2019 г.), Scopus (Scopus 18 юни 2019 г.), CINAHL (EBSCOhost 31 юли 2018 г.) и OSH-Update (до 31 декември 2018 г.). Направен е и преглед на референтни списъци на направените изпитвания и съответните прегледи и беше осъществен контакт с НПО и производителите на ЛПС.

Критерии за извършване на подбора

Включени са всички контролирани проучвания, които сравняват ефектите на ЛПС, използвани от МЕ, изложени на остри инфекциозни заболявания със сериозни последици като Ебола или SARS върху риска от инфекция, заразяване или неспазване на протоколите. Това включва проучвания, при които е използвано симулирано замърсяване с флуоресцентни маркери или непатогенен вирус.

Включени са и проучвания, които сравняват ефекта от различни начини на екипиране и разекипиране с ЛПС и ефектът от обучението при използване на ЛПС върху същите резултати.

Събиране на данни и анализ

Двама автори, независимо един от друг, подбраха проучвания, извлякоха данни и оценяваха риска от пристрастност в включените за анализ изпитвания. Планирани за извършване бяха мета-анализи, но не бяха открити достатъчно сходни изследвания, за да бъдат комбинирани техните резултати.

Основни резултати

Включени са 17 проучвания с 1950 участници, оценяващи 21 интервенции. Десет проучвания са рандомизирани контролирани проучвания (РКП), едното е квази РКП, а шест имат не-рандомизиран контролиран дизайн. Две изпитвания очакват оценка.

Десет проучвания сравняват видове ЛПС, но само шест от тях се позовават на достатъчно данни. Шест проучвания сравняват различни подходи за екипиране и разекипиране, а три проучвания оценяват различни видове обучения. Петнадесет изследвания използват симулирана експозиция с флуоресцентни маркери или непатогенни вируси. В симулационните изследвания степента на контаминация варира от 10% до 100% от участниците за всички видове ЛПС. В едно проучване МЕ са били изложени на ебола, а в друго на SARS.

Доказателствата за всички резултати се основават на единични изследвания и са с много ниско качество.

Различни видове ЛПС

ЛПС, изработени от по-дишащ материал, може да не допуснат по-големи зони на контаминация (средна разлика (MD) 1,60 (95% интервал на доверителност (CI) -0,15 до 3,35) в сравнение с по-непромокаем материал, но може да се наблюдава по-висока удовлетвореност на потребителя (MD – 0.46; 95% CI -0.84 до -0.08, скала от 1 до 5).

Мантиите могат да предпазват по-добре от замърсяване от престилките (MD -1,36 95% CI −1,78 до −0,94).

Използването на прахов респиратор за пречистване на въздуха може да предпази по-добре от обикновен екип за ЛПС без такъв респиратор (Относителен риск (RR) 0,27; 95% CI 0,17 до 0,43).

Пет различни ЛПС екипировки (като мантия спрямо комбинезон, ботуши със или без маншет, качулка спрямо шапка, дължина и брой ръкавици) бяха оценени в едно проучване, но нямаше данни за събитията за сравнените групи.

Промени в дизайна на ЛПС могат да доведат до по-ниска контаминация, като елементи за захващане на маските (RR 0,33; 95% CI 0,14 до 0,80) или ръкавиците (RR 0,22 95% CI 0,15 до 0,31), плънто покриваща мантия и комбинация от ръкавици (RR 0,27; 95% CI 0,09 до 0,78) или по-подходяща мантия с покривност около шията, китките и ръцете (RR 0,08; 95% CI 0,01 до 0,55) в сравнение със стандартните ЛПС.

Различни методи за екипиране и разекипиране

Поставянето на два чифта ръкавици може да доведе до по-ниски нива на контаминация в сравнение с единичните ръкавици (RR 0,36; 95% CI 0,16 до 0,78).

Следването на препоръките за Центровете за контрол и профилактика на заболяванията за екипиране може да доведе до по-ниски нива на контаминация в сравнение с липсата на насоки (MD малки пластири –5.44; 95% CI –7.43 до –3.45).

Ръкохватките на алкохолна основа, използвана по време на процеса на екипиране, може да не доведе до по-ниски нива на контаминация спрямо използването на разтвор на базата на хипохлорит (MD 4.00; 95% CI 0.47 до 34.24).

Допълнителните устни инструкции спомагат за по-малко грешки при екипирането (MD −0.9, 95% CI −1.4 до −0.4).

Различни методи на обучение

Използването на допълнителна компютърна симулация може да спомогне за по-малко грешки при екипирането (MD -1,2, 95% CI −1,6 до –0,7).

Видео лекции за разекипиране на ЛПС може да доведе до по-добри резултати от уменията (MD 30,70; 95% CI 20,14,41,26) спрямо традиционната лекция.

Инструкцията лице в лице може да намали несъответствието с указанията за разекипиране в по-голяма степен повече (MD 0,45; 95% CI 0,21 до 0,98), отколкото предоставянето на печатни материали или видеоклипове.

Няма проучвания за ефекта на обучението в дългосрочен план или за използването на ресурси.

Качеството на доказателствата е много ниско за всички сравнения поради висок риск от пристрастия във всички изследвания, косвени доказателствата и малък брой участници

Заключения на авторите

Открти са  доказателства с много ниски качествени показатели, че видовете ЛПС от  по-дишащи материали може да не доведат до по-високи нива на контаминация, но могат да имат по-висока удовлетвореност сред потребителите. Допълнения на ЛПС, като зони за захващане на маски и ръкавици, могат да намалят контаминацията. Поставянето на два чифта ръкавици, следването на указания за екипиране на Центровете за профилактика и контрол на заболяванията (CDC) и устните инструкции при разекипариране могат да намалят контаминацията и да увеличат съответствието. Обучението лице в лице при използване на ЛПС може да намали грешките спрямо на обучение на базата на видео или печатни материали. Тъй като данните произтичат от единични малки проучвания с висок риск от пристрастия, авторите не са сигурни в оценките на ефектите.

Необходими са рандомизирани контролирани проучвания, за да разберем кое обучение предоставя най-добри резултати в дългосрочен план. Нуждаем се от по-добри симулационни проучвания, проведени с няколко десетки участници, за да разберем кои ЛПС защитават най-добре и какъв е най-сигурният начин за сваляне на ЛПС. Спешно е необходим консенсус за най-добрия начин за провеждане на симулация на експозицията и оценка на резултатите. МЕ, изложени на силно инфекциозни заболявания, трябва да регистрират употребата на ЛПС и да бъдат проспективно проследявани за риска от инфекция на терен.

Облекло и екипировка за медицински персонал за предпазване от заразяване с ебола и други силно инфекциозни заболявания

Медицинският персонал е изложен на риск от инфекции като вирусна болест на Ебола и SARS. Един от начините за предотвратяване на инфекция е използването на лични предпазни средства, като защитно облекло, ръкавици, маски и очила, за да се предотврати заразяване на членовете на екипа. Не е ясно кой тип екипировка защитава най-добре и как най-добре може да бъде свалена след употреба. Не е ясно и кой е най-добрият начин за обучение на екипите да спазват указанията за това оборудване.

Открити проучвания

Открихме 17 проучвания с 1950 участници, които оценяваха 21 интервенции. Разделихме проучванията в три категории: сравняване на видове защитно облекло, сравняване на начините за обличането и разекипирането и различни начини за обучение на здравните екипи в използването на защитното облекло. Дванадесет от проучванията използваха флуоресцентен маркер или непатогенен вирус, за да симулират случващото се в болниците. Проведени са две проучвания при полеви обстоятелства: едно по време на епидемията на SARS през 2003 г. и едно по време на епидемия на Ебола през 2015 г. Три проучвания с 962 участници сравняват ефекта от активното обучение върху използването на защитни средства за пасивно обучение. Всички проучвания са имали или неясен, или висок риск от пристрастия.

Различни типове сравнявано облекло

Въпреки защитното облекло, флуоресцентният маркер е открит при 10% до 100% от членовете на медицинските екипи. В едно проучване по-дишащите облекла не водят до повече контаминиране от недишащите такива, но потребителите са били по-доволни. Мантиите водят до по-ниско контаминиране в сравнение с престилките в друго проучване. Четири проучвания оценят промените в защитното облекло, за да се улесни свалянето му. Мантии с ръкавици, закачени на маншета, които биват сваляни заедно, също водят до по-ниско контаминиране спрямо мантиите и ръкавиците, сваляни по отделно. Проучвания, които модифицират ръкавиците и маските за лице с раздели за захващане при сваляне на защитното облекло, водят до по-ниски нива на контаминиране. Четири проучвания не съобщават достатъчно данни, за да позволят заключения. Това доказателство е с много ниска надеждност.

Различни типове сваляне на защитно облекло

В едно проучване поставянето на два чифта ръкавици води до по-малко замърсяване от само един чифт ръкавици. В друго проучване, използващо два чифта ръкавици, използвайки дезинфектант за почистване на ръце на основата на алкохол, не води до по-ниско контаминиране спрямо разтвор на хипохлорит. В друго проучване, следвайки указания на CDC за сваляне на престилка или мантия, води до по-слабо контаминиране. Едно проучване установи, че онези, на които са дадени устни инструкции как правилно да свалят замърсеното защитно облекло, са по-малко контаминирани в сравнение с тези, които не са имали устни указания. Едно проучване не съобщава достатъчно данни, за да даде възможност за заключения. Това доказателство също е с много ниско качество.

Активно обучение

Активното обучение, включително компютърната симулация, води до по-малко грешки с насоки каква защита да се използва и как да се сваля след употреба в сравнение с пасивното обучение на медицинските екипи. В едно проучване участниците, които гледат видеоклип, в сравнение с традиционна лекция за правилното облекло на защитното облекло, имат по-добри резултати, когато са тествани как да облекат защитните екипи.

Качество на доказателствата

Преценихме, че качеството на доказателствата е много ниско поради ограниченията в проучванията, косвеността и малкия брой участници.

Какво още трябва да разберем?

Няма проучвания за ефектите на защита за медицинските екипи по отношение на очила или цели лицеви щитове. Изследователите трябва да се споразумеят за най-добрия начин да симулират експозицията. След това са необходими повече симулационни проучвания с поне 60 участници, за предпочитане използвайки излагане на безвреден вирус, за да се разбере кой тип и комбинация е с най-висока степен на защита. Най-добрият начин за разекипиране на защитно облекло след употреба също е неясен. Нужни са и проучвания, за да се разбере кое обучение работи най-добре в дългосрочен план. Медицинският персонал, изложен на силно инфекциозни заболявания, трябва да има регистриране на ползването на защитна екипировка и да се извършва проследяване на риска от инфекция. Призоваваме НПО да организират повече проучвания и да регистрират и записват вида ЛПС, използван от техните екипи.

Заключения на авторите

Приложения в клиничната практика

В допълнение към други мерки за контрол на инфекциите, постоянната употреба ЛПС за цялото тяло може да намали риска от заразяване на МЕ. EN и ISO стандартите за химическо защитно облекло и пропускливост на тъканите за вируси са полезни за определяне на това кои ЛПС технически осигуряват надеждната и достатъчна защита срещу силно инфекциозни заболявания. Рискът от контаминиране обаче зависи от повече от тези технически фактори. При симулационните изследвания контаминиране се наблюдава в почти всички интервенционални и контролни рамена.

Има много нискокачествени доказателства, основани на симулационни проучвания с еднократно излагане, че по-дишащата тъкан все пак може да доведе до подобни нива на защита от контаминиране както по-малко дишащата тъкан и може да бъде предпочитана от потребителите. Липсата на използвани понастоящем приети стандарти във включените проучвания възпрепятства екстраполирането на резултатите от проучвания, сравняващи типовете ЛПС с ЛПС при текуща употреба. Надграждането на ЛПС с елементи като добавени раздели за прихващане и прикрепване на ръкавици или маски или по-плътното прилягане към врата или китката, могат да улеснят разекипирането без риск от контаминиране.

За различните процедури на екипиране и разекипиране доказателствата са с много ниско качество на базата на едно проучване, всяко от тях с използване на два чифта ръкавици, като част от ЛПС и следвайки указанията за CDC, което може да намали риска от контаминиране. Защитата, получена от употреба на кърпа, напоена с дезинфектнат на основата на алкохол, не се различава от защитата, получена чрез дезинфекция на основата на хлор.

За различните начини на обучение има недостатъчно надеждни доказателства, че по-активното обучение (включително чрез видеофилми или компютърна симулация, както и устни инструкции) може да увеличи спазването на инструкциите в сравнение с пасивното обучение (лекции или без допълнителни инструкции). Няма проучвания, които да сравняват методите за запазване на уменията за ползване на ЛПС, необходими за правилното екипиране и разекипиране в дългосрочен план.

Качеството на доказателствата е много ниско за всички сравнения, тъй като заключенията се основават на единични проучвания с висок или неясен риск от пристрастност в проучванията, непрякост на доказателствата и малък брой участници. Това означава, че не сме сигурни в оценките на ефектите и следователно е вероятно истинските ефекти да бъдат съществено различни от тези, докладвани в този преглед.

Приложения по отношение на проучванията

Съгласяваме се със СЗО, че е необходимо да се извърши преоценка на това как ЛПС са стандартизирани, проектирани и тествани (СЗО 2018). Това, което липсва, е хармонизиран набор от стандарти за ЛПС и унифициран дизайн за ЛПС, който да се използва, когато се обслужват пациенти със силно инфекциозни заболявания.

Призоваваме съсловните организации и НПО в медицината и здравеопазването да организират проучвания и да повишат информираността по отношение на липсата на доказателства за ефекта на специфичните ЛПС. Също така ги призоваваме да разработят по-прозрачно и еднакво описание на мерките за контрол на инфекциите и нивото на защита на ЛПС за МЕ. Смятаме, че това е важна предпоставка за универсалното прилагане на мерките за борба с инфекциите за МЕ.

Симулационните проучвания са изпълним и сравнително лесен начин да се сравнят различните видове ЛПС и да се установи кои предпазват най-добре от заразяване. Предпоставка за надежден отговор е, че методите на симулационните изследвания са стандартизирани по отношение на експозицията и измерването на резултатите. Вирусният маркер Bacteriophage MS2 изглежда е най-чувствителният маркер и ние бихме се застъпили да го използваме. Проучванията трябва да имат достатъчна сила. За да може да се открие сравнително висок RR от 0,5 с голяма степен на контаминиране на контролната група 0,7, при условие че α = 0,05 и β = 0,80, ще е необходим размер на извадката от 62ма участници.

За да се разбере какъв е ефектът на ЛПС при реална експозиция, се нуждаем от проследяване на МЕ, участващи в лечението на пациенти със силно инфекциозни заболявания, с внимателна регистрация на ползването на ЛПС и риска от инфекция. Тъй като различните НПО използват различни насоки за ЛПС, кохортите от екипите биха били сравнително лесни за установяване при условие, че има достатъчно политическа воля. Тук размерите на ефекта биха били по-малки и следователно размерът на извадката трябва да бъде по-голям от 60 души.

В допълнение контролните проучвания на случаите, сравняващи употребата на ЛПС сред заразените МЕ и съвпадащите здрави контролни групи, използвайки строго събиране на данни за експозиция, могат да предоставят информация за ефектът на употреба на ЛПС върху риска от инфекция. Размерите на извадката трябва да са много по-големи от тези в настоящите казуси, защото бихме искали да открием малки, но важни разлики в ефективността между различни комбинации на ЛПС, като например ефектът на мантиите в сравнение с този на комбинезоните. Необходимо е сътрудничество между организациите, обслужващи епидемични райони, за да се извърши това важно изследване при обстоятелства с ограничени ресурси и по време на епидемията..

Също така се нуждаем от повече рандомизирани контролирани проучвания за ефектите на един вид обучение спрямо друг, за да разберем кое обучение дава най-добри резултати, особено при дългосрочно проследяване от една година и повече. Също така тук изглежда размерът на ефекта е доста голям и следователно изглежда, че размерът на извадката от около 60 души осигурява достатъчна надеждност на доказателствата.

Cochrane систематичен преглед – версия, публикувана: 01 юли 2019 г.  © Превод: Боряна Маринкова