Препоръки относно триажа и провеждането на хирургично лечение в условията на пандемия от КОВИД-19: онкохирургия на гърдата

Американски колеж на хирурзите

Източник: https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case

Превод: д-р Илиян Илиев

Онкологична хирургия на гърдата

            Настоящите препоръки са разработени от Консорциума по онкологична хирургия на гърдата в условията на пандемия от КОВИД-19 (COVID 19 Pandemic Breast Cancer Consortium), който се състои от представители на американската Национална акредитационна програма за рак на гърдата (NAPBC), Онкологичната комисия (СоС), Американското дружество на хирурзите на млечната жлеза (ASBrS) и Националната широкообхватна онкологична мрежа (NCCN).

Фаза I. Полу-неотложни обстоятелства (фаза на подготовка)

Малък брой пациенти с КОВИД-19, неизчерпани болнични ресурси, в интензивното отделение на болничното заведение все още са налични използваеми респиратори и кривата на броя на заболелите от КОВИД-19 пациенти не се намира във фаза на рязко покачване.

Оперативни процедури следва да се предприемат единствено в случаите, в които, ако хирургическата намеса не бъде предприета в рамките на 3 месеца, това би съкратило живота на пациентката/а.

Оперативно лечение следва да бъде предприето възможно най-скоро при пациенти, чието състояние се очаква да се влоши в рамките на няколко седмици, със:

  • тройно отрицателен рак на гърдата или тумори, които са положителни за HER2*&;
  • противоречиви резултати от биопсия при съмнение за злокачествено заболяване;
  • рецидив на злокачествен тумор, който следва да бъде ексцидиран.

*в някои случаи лекуващият лекар може да реши да премине към оперативно лечение, вместо да подлага пациентката/а на неоадювантна химиотерапия, която би могла да отслаби имунната й/му система. Подобни решения се определят от наличните ресурси на болничните заведения.

&когато ситуацията го позволява и когато е налице възможност за провеждане на лъчелечение, на пациентите следва да се препоръчват органосъхраняващи операции, а провеждането на радикална мастектомия и/или пластична реконструкция да се отложи за периода след пандемията от КОВИД 19.

&автоложните оперативни реконструкции следва да бъдат отлагани за по-късен период от време.

            Оперативното лечение следва бъде отложено при пациенти със:

  • планирана ексцизия на доброкачествени новообразувания – фиброаденоми, възли и т.н.;
  • планирана дуктектомия;
  • противоречиви резултати от биопсия при съмнение за доброкачествено новообразувание;
  • високо рискови новообразувания – атипични лезии, папиломи и т.н.;
  • планирана профилактична хирургическа намеса по повод на онкологични заболявания и при пациенти без онкологични заболявания;
  • биопсия на сентинелни лимфни възли след предшестваща операция, при която отстраненото новообразувание е показало злокачествен характер;
  • лезии от тип cTisN0, които са положителни или отрицателни за естрогенни рецептори;
  • планирана повторна ексцизия;
  • тумори, отговарящи на неоадювантно хормонално лечение;
  • тумори в клиничен стадий T1N0, които са положителни за естрогенни рецептори/положителни за прогестеронови рецептори/отрицателни за рецептори на човешкия епидермален растежен фактор от тип 2 (HER2)*;
  • възпалителен и локално напреднал карцином на гърдата&.

*пациентите, отговарящи на тези критерии, могат да бъдат подложени на хормонално лечение;

&пациентите, отговарящи на тези критерии, следва да бъдат насочени към неоадювантна терапия.

Алтернативни подходи за лечение, които следва да бъдат взети под внимание (при условие че наличните ресурси го позволяват):

  • пациентите с тумори в клиничен стадий T1N0, които са положителни за естрогенни рецептори/положителни за прогестеронови рецептори/отрицателни за HER2, могат да бъдат насочени към хормонално лечение*;
  • пациентите с тройно отрицателни тумори и тумори, които са положителни за HER2, могат да бъдат насочени към неоадювантно лечение с последваща хирургическата намеса;
  • част от пациентите с тумори в клиничен стадий Т2 или N1, които са положителни за естрогенни рецептори/положителни за прогестеронови рецептори/отрицателни за HER2, могат да бъдат насочени към хормонално лечение*;
  • пациентите с възпалителен и локално напреднал карцином на гърдата следва да бъдат насочени към неоадювантна терапия с последващо оперативно лечение.

*химиотерапията няма да повлияе значително на много жени с карциноми, които са в ранен стадий и са положителни за естрогенни рецептори. В общи линии това са жени с карцином в стадий 1 или част от жените с карцином в стадий 2, по специално – с добре диференцирани и умерено диференцирани тумори, лобуларен карцином на гърдата, нисък резултат по точковата система OncotypeDX (<25) или луминален подтип А. По достоверни данни прилагането на първична ендокринна терапия с продължителност от 6-12 месеца преди хирургическата намеса е безопасен и ефективен способ, с който може да се спечели време преди оперативното лечение.

Фаза II. Неотложни обстоятелства

Голям брой пациенти с КОВИД-19, ограничен капацитет за инвазивна вентилация и ограничен капацитет на интензивното отделение, ограничени запаси от операционни материали или кривата на броя на заболелите от КОВИД-19 пациенти се намира във фаза на рязко покачване.

Оперативни процедури следва да се предприемат единствено в случаите, в които, ако хирургическата намеса не бъде предприета в рамките на няколко дни, това би съкратило живота на пациентката/а.

Оперативни процедури, които следва да бъдат предприети възможно най-скоро при пациенти, чието състояние се очаква да се влоши в рамките на няколко дни:

  • инцизия и дренаж на абсцес на гърдата;
  • евакуация на хематом;
  • повторна операция (ревизия) на исхемизирано ламбо след мастектомия;
  • реваскуларизация/повторна операция (ревизия) на автоложно тъканно ламбо*.

*провеждането на автоложни реконструктивни операции следва да бъде отложено.

            Оперативни процедури, чието провеждане следва да се отложи във времето:

  • всички видове манипулации върху млечната жлеза.

ПРЕПОРЪЧИТЕЛНИ алтернативни подходи за лечение (при условие че наличните ресурси са достатъчни за провеждането им):

  • в случай че състоянието на пациентката/а го позволява, обмислете провеждането на неоадювантна терапия;
  • при всички останали пациенти клиничното наблюдение е безопасно.

Фаза III

Всички болнични ресурси са пренасочени към пациентите с КОВИД-19, изчерпани са капацитетът на респираторите или интензивното отделение, както и запасите от операционни материали.

Оперативни процедури следва да се предприемат единствено в случаите, в които, ако хирургическата намеса не бъде предприета в рамките на няколко часа, това би съкратило живота на пациентката/а.

Следните оперативни процедури следва да се предприемат възможно най-скоро при пациенти,  чието състояние се очаква да се влоши в рамките на няколко часа:

  • инцизия и дренаж на абсцес на гърдата;
  • евакуация на хематом;
  • повторна операция (ревизия) на исхемизирано ламбо след мастектомия;
  • реваскуларизация/повторна операция (ревизия) на автоложно тъканно ламбо*.

* провеждането на автоложни реконструктивни операции следва да бъде отложено.

            Провеждането на всички други видове манипулации следва да бъде отложено.

            Препоръчителни алтернативни подходи за лечение:

  • както във фаза II.

Общи препоръки

            Оценката на състоянието на пациентите (напр. по отношение на периода от време, в който се очаква да настъпи смъртен изход) следва да се извършва от мултидисциплинарен екип, като е най-добре този екип да се състои от клиницисти с различни медицински специалности (онкокомитет за рак на гърдата). Мултидисциплинарното обсъждане на всеки клиничен случай следва да бъде документирано и прибавено към медицинската документация на пациентката/а.

Публикувано на 24 март 2020 г.