Международно експертно консенсусно становище относно ролята на образно-диагностичните изследвания при деца с КОВИД-19: находки, докладване на данни и препоръки

Източник: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/ryct.2020200214

Превод: д-р Илиян Илиев

Автори:

Alexandra M. Foust, DO1, Grace S. Phillips, MD2, Winnie C. Chu, MD, FRCR3, Pedro Daltro, MD, PhD4, Karuna M. Das, MD5, Pilar Garcia-Peña, MD6, Tracy Kilborn, MD7, Abbey J. Winant, MD1, Edward Y. Lee, MD, MPH1*
1Department of Radiology, Boston Children’s Hospital, Harvard Medical School, 300 Longwood Avenue, Boston, MA 02115
2Department of Radiology, Seattle Children’s Hospital, University of Washington School of Medicine, 4800 Sand Point Way NE, Seattle, WA, 98105
3Department of Imaging and Interventional Radiology, The Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital, Hong Kong, China
4Alta Exelencia Diagnostica and Department of Radiology, Clinica Diagnostico por Imagem (CDPI), Rio De Janeiro, Brazil
5Department of Radiology, College of Medicine and Health Sciences, Al Ain, United Arab Emirates
6Department of Pediatric Radiology, University Hospital Materno-Infantil Vall d’Heborn, Barcelona, Spain
7Red Cross War Memorial Children’s Hospital, University of Cape Town, Cape Town, South Africa

*Автор за кореспонденция
Edward Y. Lee, MD, MPH

Email: Edward.Lee@childrens.harvard.edu

Вид на статията: специален доклад

РЕЗЮМЕ

            Коронавирусното заболяване, открито през м. декември 2019 г. (КОВИД-19), бързо се разпространи до мащабите на световна пандемия, като към момента на написване на настоящия документ са засегнати над 200 държави и повече от 1,7 млн. души. Поради новото естество на вируса и нарастващите с бързи темпове познания за болестта продължаваме да се сблъскваме с огромна доза несигурност при диагностиката и лечението на деца с пневмонии, възникващи в рамките на КОВИД-19. Образно-диагностичните изследвания на гръдния кош играят важна роля при оценката на състоянието на педиатричните пациенти с КОВИД-19, но понастоящем разполагаме с малко информация относно образно-диагностичните находки и още по-малко информация относно употребата на различните образни модалности при деца. С цел да се справим с тези проблеми бе свикана група от международни експерти в областта на образната диагностика на гръдния кош при деца от 5 страни, чиято задача бе да създаде консенсусно становище относно образно-диагностичните находки при деца с КОВИД-19, да обсъди възможното внедряване на система за структурирано докладване на получените данни по време на пандемията от установения през 2019 г. коронавирус и да създаде консенсусни препоръки за използването на рентгенографски и компютърно-томографски (КТ) изследвания на гръден кош при оценяване на състоянието на педиатричните пациенти с КОВИД-19. Получените резултати са групирани в 2 алгоритъма за структурирано докладване на данни (един за рентгенографските и друг – за компютърно-томографските изследвания на гръден кош) и 8 консенсусни препоръки относно употребата на образно-диагностични изследвания на гръдния кош при деца с КОВИД-19.

ВЪВЕДЕНИЕ

Коронавирусното заболяване, открито през 2019 г. (КОВИД-19), представлява вирусна инфекция, която се причинява от коронавируса от тип 2, причиняващ тежък остър респираторен синдром (SARS-CoV-2) – представител на подгрупата на β-коронавирусите (с обвивка и една единствена РНК-верига). Гореописаната инфекция, причинена от този тип нови вируси, първоначално се разгърна като серия от необясними случаи на пневмония в китайския гр. Ухан пред м. декември 2019 г.1,2 Вирусът се разпространи с бързи темпове предимно чрез предаване от човек на човек посредством въздушни капчици или при пряк контакт, като на 11 март 2020 г. Световната здравна организация (СЗО) обяви епидемията от коронавируса за пандемия.3 На 13 април 2020 г. бе оповестено, че броят на заразените с КОВИД-19 възлиза на 1 773 084 души при 111 652 загинали пациенти в повече от 200 държави и територии по света. В Съединените американски щати (САЩ) броят на заразените възлиза на 524 514 души при 20 444 докладвани смъртни случая.4

Въпреки че КОВИД-19 засяга предимно възрастното население, напоследък по медиите все повече се съобщава за засегнати от вируса деца и младежи, особено в САЩ. При педиатричните пациенти заболяването протича по-често с по-слабо изразена клинична симптоматика, но шансът от заразяване на децата и възрастните индивиди е еднакъв, а това играе важна роля в процеса на непрекъснато разпространение на заболяването.5,6 За съжаление, въпреки нарастващия брой на педиатричните случаи и потенциалното им значение за разпространението на болестта, публикуваните в литературата данни за деца с КОВИД-19 са оскъдни. Това се отнася до голяма степен за информацията относно наблюдаваните образно-диагностични находки при деца с пневмонии, възникващи в рамките на КОВИД-19. В оскъдните данни, публикувани до този момент, се наблюдават различия в образно-диагностичните находки при деца и възрастни с пневмония по повод на КОВИД-19, които рентгенолозите и лекуващите лекари трябва да познават.

Като се имат предвид неспецифичните клинични прояви на открития през 2019 г. коронавирус, образно-диагностичните изследвания вероятно играят важна роля за диагностичния процес при засегнатите от заболяването деца. Липсата на публикувана информация може да затрудни рентгенолозите, работещи с деца и възрастни индивиди и да бъде предпоставка за известна несигурност, както по отношение на съмнителните за КОВИД-19 находки, така и при вземането на решения коя образна модалност да бъде използвана при деца със съмнение за КОВИД-19. С разрастването на пандемията е налице необходимост от създаване на практически насоки във връзка с гореспоменатото, насочени към рентгенолозите и лекуващите лекари.

Ето защо целта на настоящото проучване е да се състави консенсусно становище относно образно-диагностичните изследвания на гръден кош при деца с КОВИД-19, като в този процес вземат участие международни експерти от 5 континента. С помощта на наличната литература и клиничния опит на тези експерти са описани образно-диагностичните находки на КОВИД-19 при деца, обсъдена е потенциалната употреба на система за структурирано докладване на данни по време на пандемията от КОВИД-19 и са публикувани консенсусни препоръки относно използването на рентгенографски и компютърно-томографски изследвания на гръдния кош при диагностиката на КОВИД-19.

МЕТОДИ

            Настоящото консенсусно становище е изградено въз основа на експертното мнение на 6 педиатрични рентгенолози от 6 държави и 5 континента (САЩ, Испания, Хонконг, Бразилия, Южноафриканската република (ЮАР) и Обединените Арабски Емирства (ОАЕ)). Те са действащи членове съответно на Дружеството по педиатрична рентгенология (SPR), Европейското дружество по педиатрична рентгенология (ESPR), Азиатско-океанското дружество по педиатрична рентгенология (AOSPR), Латиноамериканското дружество по педиатрична рентгенология (SLAPR), Южноафриканското дружество по педиатрична образна диагностика (SASPI) и Рентгенологичното дружество на Обединените Арабски Емирства (RSE). Няколко представители на експертната група имат опит при работа с деца в условията на текущата пандемия, както и в условията на предходни пандемични обстановки, в това число с тежкия остър респираторен синдром (SARS), близкоизточния респираторен синдром (MERS) и свинския грип тип А (H1N1).7-14 Експертната група се събра еднократно под формата на звукова и видеоконференция на живо, за да обсъди находките и препоръките по отношение на образно-диагностичните изследвания на гръдния кош при деца. Обсъдени бяха също така стандартизирани препоръки за докладване на данните относно рентгенографските и компютърно-томографските находки, които бяха разпределени в 4 категории и бе постигнат консенсус.

            Окончателният документ e подкрепен с данни от обширен литературен обзор с ключови думи „КОВИД-19“ ИЛИ „коронавирус от 2019 г.“ ИЛИ „SARS-CoV-2“ ИЛИ „nCoV“ И „педиатрични пациенти“ ИЛИ „деца“ И „рентгенология“ ИЛИ „образна диагностика“ ИЛИ „КТ“ ИЛИ „компютърна томография„ ИЛИ „рентгенография на гръден кош“, които пренасочиха изследователите към 46 статии по темата, публикувани на английски език. Съдържанието на тези статии бе проучено, като за обобщено представяне на образно-диагностичните находки са използвани 8 от тях, съдържащи достатъчно информация относно пневмониите, възникващи по повод на КОВИД-19, при деца. Институционалният обзорен борд (IRB) не изиска декларации за информирано съгласие, тъй като всички прегледани образно-диагностични изследвания са били извършени като част от обичайните медицински грижи и при минимален риск за пациентите. Нови изображения от двама докладвани преди това пациенти („Американски журнал по рентгенология“ (AJR), предстояща публикация), които се различават от използваните в настоящия документ изображения, са включени в него с цел онагледяване, а не в качеството им на анализирани данни от първоначалното проучване.14

ОБРАЗНО-ДИАГНОСТИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРИ ДЕЦА С КОВИД-19

            Ролята на образната диагностика при първоначалната диагностика, оценката на хода на болестта и за определяне на прогнозата на пациентите понастоящем е обект на активни проучвания и разисквания сред медицинската общност. Преди да се вземе решение за предприемане на каквото и да било образно-диагностично изследване при деца със съмнение за КОВИД-19, следва да се вземат предвид множество съображения, в това число чувствителността и специфичността на рентгенологичните изследвания, доколко са налични и достоверни изследвания за доказване на вируса посредством полимеразна верижна реакция в реално време (RT-PCR), както и радиационните дози. В крайна сметка голям брой педиатрични пациенти биват подлагани на образна диагностика. Ето защо е от особено значение рентгенолозите, работещи с деца и възрастни пациенти, да познават находките от тези изследвания при КОВИД-19.

СТАНДАРТИЗИРАНО ДОКЛАДВАНЕ НА ОБРАЗНО-ДИАГНОСТИЧНИТЕ НАХОДКИ ПРИ ПЕДИАТРИЧНИ ПАЦИЕНТИ С КОВИД-19

            Като се има предвид бързата поява на пандемията от КОВИД-19, непрекъснато нарастващите ни познания относно образно-диагностичните прояви на заболяването и значението на диагностичния процес за пациентите и доставчиците на здравни услуги, при пациенти с пневмония множество рентгенолози усещат несигурност по отношение на това кога или дали да подозират връзка на възпалението на белодробния паренхим с КОВИД-19. Структурираното съобщаване на данни може да ни помогне да разрешим този проблем, като се създадат определени категории образно-диагностични находки и „стандартен език“ с чиято помощ общуването между рентгенолозите и лекуващите лекари да бъде улеснено. Употребата на структурирани рентгенологични доклади доказано подобрява отзивите на лекуващите лекари и намалява дела на грешно поставените диагнози в сравнение с неструктурираните рентгенологични доклади.15 Освен това структурираното докладване на данни вероятно притежава и други предимства, като например по-добро предаване на ключовите образно-диагностични находки и по-голяма увереност и яснота при употребата на специфични понятия от страна на рентгенолозите.16-17

            Структурираното докладване на данни по отношение на КОВИД-19 притежава известни недостатъци, които си заслужава да споменем. Първо, структурирани доклади-образци могат да се използват най-ползотворно в райони с висока честота на заболяването. При деца част от признаците на КОВИД-19 се припокриват с тези на други болести, в това число инфекции (грип А, грип Б или микоплазмена пневмония), възпалителни процеси (увреждане на белите дробове, свързано с употребата на електронни цигари, EVALI) или хиперсензитивен пневмонит (ХП), както и с еозинофилните заболявания на белите дробове, а при ниска заболеваемост от КОВИД-19 това би довело до получаване на фалшиво положителни резултати.13,14,18-24 Второ, вписването на диагноза „пневмония, възникнала по повод на КОВИД-19“ в клиничната документация на пациента може за в бъдеще да накара лекуващите лекари да се чувстват ограничени в процеса на вземане на клинични решения. В това отношение може да се окаже от полза рентгенологът да обсъди открито и внимателно с лекуващия лекар доколко може да се подозира КОВИД-19 въз основа на клиничната картина на пациента. Понякога след подобни разисквания с клиничния екип, лекуващ пациента, може да се окаже удачно да се употребяват по-широкообхватни понятия, като например „вирусна или атипична пневмония“ в зависимост от клиничните оплаквания на детето.

            В крайна сметка решението за приемане или отхвърляне на стандартизирана система за докладване на данните при деца с пневмония по повод на КОВИД-19 зависи от индивидуалната практика и честотата на заболяването в района, като най-вероятно най-добри резултати са постижими след разисквания между рентгенолозите и лекуващите клиницисти. Настоящото проучване предоставя препоръки относно структуриран набор от понятия, приложими за лицата, които изберат тази възможност.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ НА ГРЪДЕН КОШ

Образно-диагностични находки при рентгенография на гръден кош при деца с КОВИД-19

            Рентгенографското изследване на гръден кош често пъти е първото образно-диагностично изследване, което се използва при диагностиката на деца с висока температура, кашлица и/или задух, но към настоящия момент в литературата са описани сравнително малко находки, характерни за КОВИД-19. Според наличната информация рентгенографията на гръден кош (поне при възрастни пациенти) притежава по-малка чувствителност от компютърната томография (КТ) по отношение на находките, свързани с КОВИД-19. При проучване с участието на деветима възрастни пациенти с КОВИД-19 при рентгенографията на гръден кош се отчитат двустранни разпокъсани уплътнения, свързани с уплътнения тип „матово стъкло“ с преимуществено засягане на периферните и долните участъци на белите дробове при 3/9 (33,3%) пациенти, а при КТ патологична находка се открива при 8/9 (88,9%) пациенти.25 В рамките на проследяващо проучване с участието на гореспоменатите 9 пациенти и допълнителни 8 възрастни пациенти средната чувствителност на рентгенографските изследвания на гръден кош (оценени от 8 рентгенолози) е 25% (интерквартилен размах (ИКХ), 20-26,3%) при средна специфичност от 90% (ИКХ 88,8-96,3%) по отношение на отчитането на белодробни засенчвания, установени на същия ден посредством КТ.26 Нг и сътрудници съобщават, че при рентгенографията на гръден кош нормална находка е установена при 2/5 (40%) от възрастните пациенти с КОВИД-19, а засенчвания тип „матово стъкло – при 3/5 (60%) пациенти. С помощта на компютърно-томографско изследване на гръдния кош засенчвания тип „матово стъкло“ с преимуществено засягане на периферните белодробни участъци е открито при всички (5/5, 100%) пациенти.27 При последващите рентгенографии на тримата пациенти със засенчвания първоначално се отчита разрастване на белодробните уплътнения. Впоследствие при 2/3 (66,7%) пациенти се наблюдава подобрение, а при 1/3 (33,3%) – патологичните изменения не се променят. Този факт ни навежда на мисълта, че рентгенографските изследвания вероятно могат да бъдат използвани за проследяване/отчитане на подобрение на болестта.27

            Публикуваните данни относно находките при деца с пневмония, възникнала в хода на КОВИД-19, са по-оскъдни от тези при възрастните пациенти, въпреки че в рамките на серия от 10 педиатрични случая на заболяването едностранни разпокъсани засенчвания са описани при 4/10 (40%) пациенти.28 Клиничният опит на експертната група от педиатрични рентгенолози сочи, че при деца с КОВИД-19 се наблюдават както едностранни, така и двустранни засенчвания. Въпреки всичко за по-характерни се считат двустранните засенчвания (фигури 1 и 2). Предполага се, че рентгенографските изследвания на гръдния кош имат по-голямо значение в детската популация поради повишената чувствителност на децата към облъчване и страха от употреба на образно-диагностични изследвания с напречни срезове (cross-sectional imaging), като компютърна томография например. Ето защо е наложително да продължим да изучаваме и докладваме рентгенографските находки на белите дробове при деца с КОВИД-19.

Текущи препоръки за приложението на рентгенографски изследвания на гръдния кош при деца със съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19

            Съгласно изключително ограниченото количество информация, с което разполагаме, при рентгенографските изследвания на гръден кош могат да се наблюдават разпокъсани засенчвания с преимуществено засягане на периферните и долните белодробни полета. Редно е да споменем обаче, че с тях по-трудно се откриват паренхимни аномалии при деца с КОВИД-19 в сравнение с компютърно-томографските изследвания. Съгласно критериите на Американския колеж по рентгенология (ACR) извършването на образно-диагностични изследвания не е показано при деца със задоволителна имунна система и добро здравословно състояние на възраст ≥3 месеца, при които не се налага прием в болнично заведение. Ако детето не отговаря на амбулаторно лечение, състоянието му изисква хоспитализация или се подозира наличието на придобита в болнично заведение пневмония, рентгенографията на гръден кош се счита за най-подходящата първа образно-диагностична стъпка.29 Както при другите вирусни белодробни инфекции, в началото рентгенография на гръден кош не бива да се прави при деца с леко изразени симптоми, но следва да се вземе предвид при деца със съмнение за КОВИД-19 и умерено тежки до тежки, остро възникнали симптоми на заболявания на дихателните пътища. От друга страна поради ограничената чувствителност и специфичност на изследването при „нормална“ рентгенография на гръдния кош не може напълно да се изключи наличието на белодробно засягане при пациенти с лабораторно потвърдено КОВИД-19 или да се отхвърли наличието на КОВИД-19 при клинично съмнение в периода на изчакване на резултатите от изследванията с полимеразна верижна реакция в реално време (RT-PCR).

            В случай че първоначалната рентгенография на гръдния кош показва наличие на типични находки и/или при клинично влошаване на състоянието на пациента с КОВИД-19, през определени интервали от време изследването може да бъде повтаряно с цел да се установи доколко детето отговаря на подпомагащото лечение и/или доколко болестта се разраства.

Препоръки относно структурираното докладване на данни от рентгенографски изследвания на гръдния кош при деца със съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19

            В рамките на предложения процес на структурирано докладване на находките от рентгенографските изследвания на гръден кош при диагностиката на деца със съмнение за КОВИД-19 наблюдаваните образно-диагностични прояви са разпределени в 4 отчетливи категории: характерни, неопределени, нехарактерни и несъответстващи. Като се имат предвид изключително оскъдните педиатрични данни по отношение на пневмониите, възникващи в хода на КОВИД-19, настоящите препоръки се основават на комбинация от описани модели на проявление при възрастни индивиди и наблюденията на членовете на експертната група до момента на нейното заседание (таблица 1). С нарастването на познанията ни относно КОВИД-19 тези препоръки вероятно ще претърпят известни изменения.

Класификация на характерните рентгенографски находки

            Класификацията на характерните белодробни рентгенографски находки се използва за обозначаване на образно-диагностичните модели, които в най-голяма степен сочат за наличието на пневмония, възникнала в рамките на КОВИД-19 – наличие на двустранни периферни и/или субплеврални засенчвания тип „матово стъкло“ и/или уплътнения (фигура 1). Езикът, използван за структурираното им докладване, трябва да отразяват факта, че тези образно-диагностични патологичните находки се срещат най-често при деца с КОВИД-19, но могат да съответстват и на други видове вирусни или атипични пневмонии.

Класификация на неопределените рентгенографски находки

            В класификацията на неопределените рентгенографски белодробни находки се включват патологични изменения, които са наблюдавани при деца с пневмония, възникнала в хода на КОВИД-19, но не са така характерни, както тези от предходната група – например наличие на едностранни несегментни/лобарни засенчвания тип „матово стъкло“/уплътнения или множествени засенчвания тип „матово стъкло„/уплътнения, без значение от разпространението им в белодробния паренхим (фигура 2). Към тези находки спадат и характерните находки при вирусните пневмонии и реактивните заболявания на малките дихателни пътища, като например перибронхиални задебелявания и/или засенчвания. Те се наблюдават по-често при деца с пневмония и КОВИД-19, отколкото при възрастни пациенти с пневмония и КОВИД-19.30

Класификация на нехарактерните рентгенографски находки

            Към тази група спадат находките, които рядко се наблюдават при пневмонии по повод на КОВИД-19, при които следва да се имат предвид други диференциални диагнози – едностранни сегментни или лобарни уплътнения, характерни за бактериалните пневмонии (фигура 3), централни уплътнения на белодробния паренхим, единични окръглени уплътнения (т.е. окръглена пневмония, със или без въздушна бронхография)(фигура 4), плеврални изливи и лимфаденопатия.

Класификация на несъответстващите рентгенографски находки

            В заключение класификацията на несъответстващите рентгенографски белодробни находки се използва, за да се покаже, че липсват данни за пневмония. Въпреки всичко, като се има предвид ограничената чувствителност на рентгенографските изследвания на гръдния кош при диагностиката на пневмонии, възникващи в рамките на КОВИД-19, в този смисъл подобно изявление може да се включи в процеса на структурирано докладване на тези находки.

КОМПЮТЪРНО-ТОМОГРАФСКО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГРЪДНИЯ КОШ

Компютърно-томографски находки при деца с КОВИД-19

            Находките, наблюдавани при компютърно-томографските изследвания на гръден кош на пациенти с КОВИД-19 (съобщавани най-вече при възрастни пациенти), най-често се описват като двустранни множествени периферни и/или субплеврални засенчвания от тип „матово стъкло“, нерядко с преимуществено засягане на задните белодробни участъци и/или долните белодробни дялове, със или без наличие на уплътнения.31-40 Липсват благонадеждни публикации по темата при деца, но като цяло при педиатричните пациенти образно-диагностичните находки са по-слабо изразени в сравнение с тези при възрастни индивиди. Данните от проучване, при което се оценяват КТ находки на 98 пациенти с КОВИД-19 от различни възрастови групи, сочат, че при педиатричните пациенти (на възраст под 18 години) се наблюдават по-малко на брой и по-малки по размер белодробни лезии в сравнение с възрастните пациенти.41 Също така в рамките на сравнително проучване на КТ находки на 14 педиатрични и 47 възрастни пациенти с доказано КОВИД-19 (посредством изследване с полимеразна верижна реакция в реално време) е установено, че при деца много по-рядко се отчитат „положителни“ КТ находки, засягат се по-малко на брой белодробни дялове и се отчита по-малък резултат от точковата система за полукачествена оценка на белодробния паренхим.30

            Най-честите патологични компютърно-томографски белодробни находки са двустранни периферни и/или субплеврални засенчвания тип „матово стъкло“ и/или уплътнения, разполагащи се най-вече в долните белодробни дялове (фигура 5).30,42-45 „Признакът на венеца“ (halo), представляващ уплътнено ядро, обградено от кръгло засенчване тип „матово стъкло“, е наблюдаван при до 50% (10/20) случая и може да послужи за стесняване на спектъра от диференциални диагнози.45 Въз основа на опита на експертите от групата при деца с КОВИД-19 в хода на заболяването се наблюдават три фази, при които се отчита „признак на венеца“: той се отчита в ранните етапи на заболяването (ранна фаза), като постепенно преминава в засенчване тип „матово стъкло“ (фаза на напредване на заболяването) и в крайна сметка се превръща в уплътнени засенчвания (фаза на развито заболяване) (фигура 6). При деца по-често се наблюдава перибронхиално задебеляване и възпаление по хода на бронховаскуларните снопове, отколкото при възрастни пациенти.30 Също така, макар и с по-малка честота, в литературата се съобщава за наличието на фин мрежест рисунък (fine mesh reticulations) и находки тип „разбит паваж“ (crazy paving).45-46 Рядко се отчита появата на плеврални изливи и лимфаденопатия.30-45

            Данните, с които разполагаме относно компютърно-томографските находки при наличие на подостра инфекция по повод на КОВИД-19 при деца, са оскъдни. При проучване с участието на шестима педиатрични пациенти, подложени на компютърна-томография 0,5-2 седмици след приема в болнично заведение, показват пълно излекуване на пневмонията при 2 пациенти (33,3%), частично изчезване на уплътненията – при 3 пациенти (50%) и остатъчни фиброзни ивици – при 3 пациенти (50%).45

Текущи препоръки относно употребата на компютърно-томографски изследвания на гръдния кош при деца със съмнение за КОВИД-19 или с доказано КОВИД-19

            При деца с КОВИД-19 липсват патогномонични компютърно-томографски находки. Към диагнозата „КОВИД-19“ при наличието на съответни клинични признаци могат да ни насочат двустранните периферни субплеврални засенчвания от тип „матово стъкло“ с преимуществено засягане на долните белодробни дялове. Златният стандарт за диагностициране на пневмония, възникнала в рамките на КОВИД-19, са изследванията, при които се използва полимеразна верижна реакция в реално време (RT PCR), защото показват сходна (в райони с висока заболеваемост) до по-добра чувствителност (в райони с ниска заболеваемост) и по-голяма обща специфичност, отколкото компютърната томография на гръден кош.47 По тази причина Американският колеж по рентгенология (ACR) понастоящем препоръчва компютърната томография да не се използва като скринингово изследване от първа линия за диагностициране на КОВИД-19 и посочва, че компютърно-томографски изследвания на гръдния кош трябва да се провеждат предимно при симптоматични хоспитализирани пациенти при наличието на специфични клинични показания затова.48

Компютърната томография на гръдния кош не се препоръчва като първоначално диагностично изследване при деца със съмнение за КОВИД-19. Въпреки това към провеждането й може да се прибегне тогава, когато в спешни ситуации с нейна помощ трябва да се отговори на специфични клинични въпроси (напр. с цел изключване наличието на белодробна емболия при пациенти със завишени стойности на Д-димерите). В допълнение компютърно-томографските изследвания на гръден кош могат да се окажат подходящи при деца с КОВИД-19, чието клинично състояние се влошава и/или които не отговарят достатъчно добре на провежданото поддържащо лечение. В крайна сметка те могат да се използват за отчитане на появата и/или развитието на фиброзиращи белодробни заболявания при пациенти, при които функционалните белодробни изследвания (ФБИ) показват трайни изменения след отшумяване на острата инфекция. При всички педиатрични пациенти, при които е показано провеждането на компютърна-томография на гръден кош, следва да се имат предвид допълнителни фактори, като например степента на заразяване на помещението, в което се намира скенерът (с предполагаемото необходимо време за обмяна на въздуха и почистване на помещението) и радиационните дози.

Препоръки за структурирано докладване на данните от компютърно-томографските изследвания при деца със съмнение за КОВИД-19 или с потвърдено КОВИД-19

            Препоръките за структурирано докладване на находките от компютърната томография на гръден кош при деца със съмнение за пневмония, възникнала по повод на КОВИД-19, са разделени в същите четири категории, описани в горепосочения раздел за рентгенографските находки (характерни, неопределени, нехарактерни, несъответстващи) и са приспособени към детската популация, като са използвани принципите при възрастни пациенти с КОВИД-19 (фигури 5-10).17 Компютърно-томографските находки от всички категории при деца се основават на патологичните изменения, наблюдавани в рамките на публикувани проучвания с участието на деца и на опита на международни детски рентгенолози, специализирани в провеждането на образно-диагностични изследвания на гръдния кош, включени в настоящото консенсусно становище. Образно-диагностичните находки и препоръките за структурирано докладване на данните са представени накратко в таблица 2.

ОБРАЗНО-ДИАГНОСТИЧНИ ПРЕПОРЪКИ ВЪЗ ОСНОВА НА КЛИНИЧНИТЕ ПОКАЗАНИЯ

            Подобно на наскоро публикуваното консенсусно становище на Дружество „Флайшнер“ (Fleischner Society) по образна диагностика на гръдния кош препоръките при деца са представени разделно за три отчетливи клинични ситуации, съответстващи на симптомите на пациентите към момента, в който те за първи път търсят медицинска помощ.49 (таблица 3) В тези ситуации се включват педиатрични пациенти с леки клинични оплаквания по повод на КОВИД-19, с умерено тежки до тежки клинични оплаквания по повод на КОВИД-19 в условия на достатъчна наличност на ресурси и с умерено тежки до тежки клинични оплаквания по повод на КОВИД-19 в условия на ограничени ресурси. Също така са предоставени допълнителни препоръки за ситуации, при които се налага провеждането на образно-диагностични изследвания с цел проследяване хода на заболяването или проследяване на състоянието на пациентите след излекуване от инфекцията.

             Образната диагностика е свързана с известни рискове, например произтичащи от избора на изследвания без особена диагностична стойност по отношение на заболяването, излагането на вредно облъчване, контакта на персонала с пациенти с КОВИД-19, както и изискванията относно почистването на оборудването и  помещенията/въздуха в помещенията. Подобни рискове следва да бъдат оценени спрямо очакваните ползи, като се вземат информирани решения относно триажа и изолацията на пациентите, определянето на основен набор от първоначални образно-диагностични изследвания и установяването на алтернативни диагнози или придружаващи заболявания, които да бъдат вземани предвид преди предприемането на рентгенография или компютърна-томография на гръдния кош при деца. Важна роля в този процес играят и редица допълнителни фактори, в това число разпространението на КОВИД-19 сред местното население, предходни пътувания до райони с висока честота на заболяването и наличието на съпътстващи медицински състояния, които биха могли да спомогнат за развитието/влошаването на болестта (напр. астма, муковисцидоза, вродени сърдечни заболявания, хронично белодробно заболяване при недоносени (наричано още „бронхо-пулмонална“ дисплазия), злокачествени заболявания, хронични инфекции (напр. туберкулоза или ХИВ) и/или при имуносупресия при деца след костно-мозъчна трансплантация или трансплантация на органи).

Ситуация 1: деца с леки клинични оплаквания по повод на КОВИД-19

            Пациентите от тази група често пъти постъпват амбулаторно с леко изразени клинични симптоми, като например висока температура, кашлица и/или ринорея. В тази ситуация първата диагностична стъпка на скрининговия процес следва да бъде извършването на изследване за доказване на КОВИД-19 с помощта на полимеразна верижна реакция в реално време (RT-PCR). Когато извършването на подобно изследване е невъзможно, пациентите могат да бъдат разделени в две групи – „със съмнение за КОВИД-19 в ендемични райони с известно разпространение на заболяването сред населението“ и „без съмнение за КОВИД-19“ в райони с ниско разпространение на заболяването сред населението“. Като се има предвид всеобщото по-леко клинично протичане на КОВИД-19 при деца и по-високата им чувствителност към радиация, при повечето пациенти от групата на децата с леки симптоми към момента на първи медицински контакт, независимо от резултатите от RT-PCR, не следва да се предприемат образно-диагностични изследвания. Въпреки това при пациенти с положителни резултати от изследване за КОВИД-19 (лабораторно диагностично изследване или с предполагаеми положителни резултати въз основа на разпространението на болестта на местно равнище) с придружаващи заболявания (т.е. астма, муковисцидоза, вродени сърдечни заболявания, злокачествени заболявания, бронхо-пулмонална дисплазия, хронични инфекции (напр. туберкулоза или ХИВ) и/или на имуносупресивно лечение) е налице риск от влошаване на заболяването. По тази причина се препоръчва провеждането на образно-диагностично изследване на гръдния кош, което да послужи като основа за оценка на първоначалното състояние на пациенти и за изключване на други диагнози, свързани с придружаващите заболявания (напр. белодробен оток при вродени сърдечни заболявания). Към момента на първи контакт с медицинско лице дори при деца с висок риск от влошаване на състоянието не се препоръчва провеждането на компютърна томография на гръден кош. Това не важи за случаите, в които е налице клинично влошаване на състоянието, незадоволително клинично подобрение, както и с цел изключване на други диференциални диагнози (напр. при съмнение за белодробна емболия). Независимо от подлежащите клинични рискови фактори и липсата или наличието на КОВИД-19, всяко влошаване на дихателната функция при деца, за които първоначално се смята, че имат леки клинични оплаквания, се счита за показание за предприемане на допълнителна диагностика под формата на образно-диагностично изследване на гръдния кош.

Ситуация 2: деца с умерено тежки до тежки клинични оплаквания по повод на КОВИД-19 в условията на достатъчна наличност на ресурси

            Децата от тази група търсят медицинска помощ по повод на клинични оплаквания, отразяващи по-сериозно влошаване на дихателната функция, в това число умерено до тежко изразен задух или хипоксемия или симптоми като болки в гърдите, тахикардия, хипотония или промяна на психичното състояние, които могат да бъдат признак на сърдечно-съдов проблем и/или да предшестват развитието на шоково състояние. При тези пациенти в условията на достатъчна наличност на ресурси като първа диагностична скринингова стъпка се препоръчва провеждането на изследване с полимеразна верижна реакция в реално време (RT-PCR). Когато това е невъзможно или не могат да бъдат получени бързи резултати, тези пациенти следва да бъдат разделени в две групи – „със съмнение за КОВИД-19“ или „без съмнение за КОВИД-19“ въз основа на разпространението на болестта на местно равнище. Независимо от това към коя група принадлежи пациентът, като първа диагностична стъпка при деца с умерени до тежки клинични оплаквания се препоръчва извършването на рентгенография на гръден кош, която да послужи като изходно образно изследване за оценка на състоянието и с цел изключване на други диференциални диагнози. Към провеждане на компютърна-томография на гръдния кош може да се прибегне, ако това би могло да повлияе на клиничния процес на лечение (т.е. образно-диагностичните находки могат да повлияят на процеса на клинично проследяване на състоянието или на възможните усложнения), но не бива да се използва като скринингово изследване за оценка на липсата или наличието на КОВИД-19. Важно е да отбележим, че ако детето първоначално бъде считано за „отрицателно“ по отношение на КОВИД-19 (с отрицателни резултати от изследването с полимеразна верижна реакция в реално време или въз основа на ниско разпространение на заболяването в даден район), но при образната диагностика бъдат установени признаци, които обикновено се наблюдават при КОВИД-19, се препоръчва извършването на повторно лабораторно изследване за откриване на коронавирус или първоначално лабораторно изследване за откриване на коронавирус, ако пациентът е бил категоризиран единствено въз основа на разпространението на болестта в района.

Ситуация 3: деца с умерено тежки до тежки клинични оплаквания по повод на КОВИД-19 в условия на ограничени ресурси

            В рамките на ситуация 3 е описан план за провеждане на скрининг по отношение на КОВИД-19 при обстоятелства, при които е невъзможно провеждането на лабораторни тестове или за получаването на резултатите е необходим дълъг период от време и това би могло да забави триажа на пациентите и да претовари системите на здравеопазване с ограничени ресурси (ограничен брой болнични легла, респиратори, лични предпазни средства и т.н.). При тези условия образната диагностика може да се използва като първа стъпка за откриване на находки, подсказващи за наличието на КОВИД-19 (пациенти със съмнение за КОВИД-19) и други диференциални диагнози. Като се има предвид ограничената чувствителност на рентгенографията на гръден кош, при тези пациенти като първоначално изследване за оценка на състоянието или след вече направена рентгенография, може да се пристъпи към провеждане на компютърна-томография на гръден кош. Тук следва да се използва техника с прилагане на ниски дози радиация, приспособена към индивидуалните характеристики на детето с използване на най-ниското разумно възможно ниво на облъчване.50-51 Ако не бъдат открити други диференциални диагнози, а образно-диагностичните находки са неспецифични, но обезпокоителни, болницата следва да реши как да триажира пациента по отношение на КОВИД-19, като има предвид общата клинична картина, разпространението на заболяването в района и вече известните ограничени ресурси.

Образно-диагностично проследяване на хода на заболяването при деца с умерено тежко до тежко изразено КОВИД-19

            Редовното извършване на рентгенографии на гръден кош е подходящ метод за проследяване на състоянието при деца с КОВИД-19 и може да бъде част от основния набор клинични изследвания за наблюдение на отговора към поддържащото лечение, за отчитане настъпването на клинично влошаване или необходимостта от употреба на животоподдържаща техника. Както при възрастните пациенти, така и при деца с КОВИД-19 не се препоръчва извършването на ежедневни рентгенографии на гръден кош при клинично стабилни интубирани пациенти, лекувани в интензивно отделение. Ежедневното провеждане на рентгенографии на гръден кош при деца, лекувани в интензивно отделение, е по-слабо описано от това при възрастни, но данните от едно голямо проучване с участието на над 1500 педиатрични пациенти не сочат за наличието на значими разлики в средната продължителност на престоя в педиатрично интензивно отделение или в болнично заведение, както и за съкращаване на времето, прекарано на апаратна вентилация. Също така не се съобщава за нежелани реакции при ежедневна употреба на рентгенографски изследвания спрямо употребата им при наличие на специфични клинични показания.52

            Ако не бъде извършена още в самото начало, компютърна томография на гръдния кош може да се направи при децата от тази група, които не отговарят задоволително на прилаганото поддържащо лечение или показват клинични признаци на влошаване на състоянието. Като се има предвид високата доза радиация, с която изследването е свързано и по-високата чувствителност към облъчващи лъчения на децата в сравнение с възрастните индивиди, предприемането й се препоръчва единствено в случаите, в които това може да повлияе на клиничното поведение

Образно-диагностични изследвания на гръдния кош за проследяване на вече оздравели деца с КОВИД-19

            Дали състоянието на вече оздравелите деца да бъде проследявано чрез редовно провеждане на образно-диагностични изследвания на гръдния кош следва да се реши въз основа на тежестта на заболяването (леко или умерено тежко до тежко протичане) и наличието (или липсата) на клинични симптоми (напр. задух, намалена поносимост към физически натоварвания) в периода на проследяване. Тъй като все още липсват дългосрочни данни относно педиатрични пациенти с КОВИД-19, предоставените в настоящата статия препоръки се основават на експертно консенсусно становище и на данните от дългосрочното проследяване на пациенти с тежък остър респираторен синдром (SARS) и близкоизточен респираторен синдром (MERS).8-11

            При безсимптомни педиатрични пациенти, при които заболяването е протекло с леки оплаквания, след оздравяване не се препоръчва дългосрочно проследяване на здравословното състояние с методите на образната диагностика. Въпреки това обаче дори децата с леко протекло заболяване могат да получат дълготрайно белодробно увреждане. По тази причина при симптоматични пациенти с предшестващо леко протекло КОВИД-19 се допуска провеждането на проследяване с помощта на стандартни рентгенографии на гръдния кош в две проекции (задно-предна и странична). При пациентите от тази група образната диагностика следва да послужи за откриване на признаци на поява на белодробни сраствания/белодробна фиброза и за установяване на други възможни лечими причини, отговорни за появата на наличните симптоми.

            При симптоматични деца с умерено тежка до тежка инфекция по повод на КОВИД-19 след оздравяване се препоръчва провеждането на проследяване с помощта на стандартни рентгенографии на гръдния кош в две проекции. Причините затова са описани по-горе в раздела, посветен на децата с леки симптоми, като към изследването може да се прибегне и при безсимптомни пациенти в зависимост от клиничната „опасност“ от развитие на дълготрайни белодробни увреждания. При проучванията за дългосрочно проследяване на пациенти с тежък остър респираторен синдром (SARS) и близкоизточен респираторен синдром (MERS) при приблизително 1/3 от пациентите (33,3%) се развиват хронични патологични изменения на белодробния паренхим, в това число блокирани въздушни колекции (air trapping) и белодробна фиброза.8,11 Ето защо при пациентите от тази група, дори при липса на симптоми, извършването на проследяващи мероприятия под формата на стандартна рентгенография на гръден кош в две проекции може да се окаже уместно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

            Пандемията от открития през 2019 г. коронавирус се разпространява с бързи темпове и създаде обстановка на несигурност. Целта на настоящото консенсусно становище е да  намали тази несигурност при лечението на деца с КОВИД-19 сред практикуващите рентгенолози и лекуващи лекари, като предостави съвременна информация относно образно-диагностичните прояви на пневмониите, възникващи в хода на КОВИД-19, при деца, образци за структурирано докладване на данните от рентгенологичните изследвания на тези пациенти и практически насоки за употребата на различни образни изследвания на гръдния кош (таблица 4). Тъй като познанията ни относно проявите и развитието на пневмониите, възникващи по повод на КОВИД-19, при деца непрекъснато нарастват, информацията и препоръките в този документ вероятно ще подлежат на допълнителна обработка. Моделите на поведение в практиката в различните лечебни заведения ще се различават, като предназначението на настоящото консенсусно становище е да предостави известни насоки. Въпреки всичко добри резултати могат да бъдат постигани чрез провеждането на безпристрастни разисквания между различните групи рентгенолози и работещите с тях лекуващи лекари.

ТАБЛИЦИ

Таблица 1. Структурирано докладване на находките от рентгенографии на гръден кош при деца с КОВИД-19

Категория находкиПояснениеРентгенографски белодробни находкиПредложение за понятия, които да бъдат използвани
ХарактерниЧесто докладвани рентгенографски находки при деца с пневмония, възникнала в хода на КОВИД-19.*двустранни, периферни и/или субплеврални засенчвания тип „матово стъкло“ и/или уплътнения .  Тези образно-диагностични находки се наблюдават често при деца с пневмония, възникнала по повод на КОВИД-19. Сред диференциалните диагнози са: други вирусни или атипични пневмонии.
НеопределениРентгенографски находки, които са неспецифични за деца с пневмония, възникнала в рамките на КОВИД-19.*едностранни периферни или периферни и централни засенчвания тип „матово стъкло“ и/или уплътнения; *двустранни перибронхиални задебелявания и/или перибронхиални засенчвания; *множествени или дифузни засенчвания тип „матово стъкло“ и/или уплътнения без особен модел на разпределение.Тези образно-диагностични находки могат да бъдат наблюдавани при деца с пневмония, възникнала в хода на КОВИД-19. Въпреки всичко те са неспецифични, а в диференциално диагностично отношение следва да бъдат разглеждани инфекциозни и неинфекциозни причини за появата им.
НехарактерниРентгенографски находки, които рядко се докладват или не се докладват при деца с пневмония, възникнала в рамките на КОВИД-19.*едностранни сегментни или лобарни уплътнения; *централни едностранни или двустранни засенчвания тип „матово стъкло“ и/или уплътнения; *единични окръглени уплътнения (т.е. окръглена пневмония ± въздушна бронхография); *плеврален излив; *лимфаденопатия.Тези образно-диагностични находки са нетипични или се докладват рядко при деца с пневмония, възникнала в хода на КОВИД-19. Препоръчва се да се мисли за други диференциални диагнози.
НесъответстващиЛипсват рентгенографски находки, подсказващи за наличие на пневмония при деца.*липсват рентгенографски находки, сочещи за наличието на пневмония.Липсват рентгенографски находки, сочещи за наличието на пневмония (ВНИМАНИЕ: рентгенографията на гръден кош е с ограничена чувствителност по отношение КОВИД-19, особено в началните фази на заболяването).
Пригодено и заимствано от справка №17.

Таблица 2. Структурирано докладване на КТ находки при деца с КОВИД-19

Категория находкиПояснениеКТ находкиПредложение за понятия, които да бъдат използвани
ХарактерниЧесто докладвани КТ находки при деца с пневмония, възникнала в хода на КОВИД-19.*двустранни, периферни и/или субплеврални засенчвания тип „матово стъкло“ и/или уплътнения с преимуществено засягане на долните белодробни дялове.   * признак на венеца (halo) – в ранните фази на заболяването.Тези образно-диагностични находки се наблюдават често при деца с пневмония, възникнала по повод на КОВИД-19. Сред диференциалните диагнози са: други вирусни или атипични пневмонии, хиперсензитивен пневмонит и еозинофилни белодробни заболявания. В допълнение при имунокомпрометирани пациенти признак на венеца се наблюдава и при гъбични инфекции.
НеопределениКТ находки, които са неспецифични за деца с пневмония, възникнала в рамките на КОВИД-19.*едностранни периферни или периферни и централни засенчвания тип „матово стъкло“ и/или уплътнения; *двустранни перибронхиални задебелявания и/или перибронхиални засенчвания; *множествени или дифузни засенчвания тип „матово стъкло“ и/или уплътнения без особен модел на разпределение; *„разбит паваж“.Тези образно-диагностични находки могат да бъдат наблюдавани при деца с пневмония, възникнала в хода на КОВИД-19. Въпреки всичко те са неспецифични, а в диференциално диагностично отношение следва да бъдат разглеждани инфекциозни и неинфекциозни причини за появата им.
НехарактерниКТ находки, които рядко се докладват или не се докладват при деца с пневмония, възникнала в рамките на КОВИД-19.*едностранни сегментни или лобарни уплътнения; *централни едностранни или двустранни засенчвания тип „матово стъкло“ и/или уплътнения; *дискретни малки възелчета (центрилобуларни, тип „цъфтящо дърво“); *белодробни кавитации; *плеврален излив; *лимфаденопатия.Тези образно-диагностични находки са нетипични или се докладват рядко при деца с пневмония, възникнала в хода на КОВИД-19. Препоръчва се да се мисли за други диференциални диагнози.
НесъответстващиЛипсват КТ находки, подсказващи за наличие на пневмония при деца.*липсват КТ находки, сочещи за наличието на пневмония.Липсват КТ находки, сочещи за наличието на пневмония (ВНИМАНИЕ: в началните етапи на КОВИД-19 компютърната томография на гръден кош може да не покаже признаци на пневмония).
Пригодено и заимствано от справка №17.

Таблица 3. Понятия, описани в горепосочените клинични ситуации.

Тежест на протичане на заболяването:
*леко протичане: педиатрични пациенти с леки клинични симптоми, като например висока температура, кашлица, лек задух и/или ринорея;
* умерено тежко до тежко протичане: педиатрични пациенти с признаци на по-сериозно засягане на дихателната функция (умерено тежък до тежък задух или хипоксемия) или симптоми на увредена сърдечно-съдова функция и/или опасност от поява на шок (болки в гърдите, тахикардия, хипотония или промяна на психичното състояние).  

Разпространение на заболяването на местно равнище:
* райони с ниска заболеваемост: райони с малък брой случаи след пътешествие или при предаване, което може да бъде проследено до лице, за което е известно, че страда от КОВИД-19;
* райони с висока заболеваемост: ендемични райони с известно разпространение на КОВИД-19 сред населението.  

Придружаващи заболявания, които увеличават риска от по-тежко протичане/влошаване на заболяването:
* с придружаващи заболявания: педиатрични пациенти с придружаващи медицински състояния, които увеличават риска от влошаване на заболяването. Примери за такива състояния са: астма, муковисцидоза, вродени сърдечни заболявания, злокачествени заболявания, хронично белодробно заболяване при недоносени (наричано още „бронхо-пулмонална дисплазия“), хронични инфекции (напр. туберкулоза или ХИВ) и/или имуносупресия;
* без придружаващи заболявания: педиатрични пациенти без придружаващи медицински заболявания, свързани с по-висок риск от влошаване на КОВИД-19.  

Анамнеза за пътувания:
* да: педиатрични пациенти, които наскоро са пътували в район с известна висока честота на КОВИД-19;
* не: педиатрични пациенти, които не са пътували наскоро в райони с КОВИД-19.   Обстоятелства с ограничени ресурси:
Обстоятелства, при които липсват лабораторни тестове за доказване на КОВИД-19 или когато получаването на резултатите би отнело дълго време, но е налице необходимост от бърз триаж на пациентите по отношение на КОВИД-19, за да не се претовари системата на здравеопазване с ограничени ресурси (ограничен брой лица от персонала, болнични легла, респиратори и/или лични предпазни средства).

Таблица 4. Обобщение на образно-диагностичните препоръки.

Първоначално образно-диагностично изследване при деца с КОВИД-19
– провеждането на образно-диагностични изследвания като средство за скрининг обикновено не е показано при симптоматични или безсимптомни педиатрични пациенти със съмнение за КОВИД-19;
– провеждането на образно-диагностични изследвания не е показано при педиатрични пациенти с леки клинични симптоми, освен ако не са налице рискови фактори, които биха способствали за влошаване на заболяването или освен ако не е налице влошаване на клиничните симптоми;
– провеждането на рентгенография на гръден кош като част от първоначалната диагностика се допуска при педиатрични пациенти с умерено тежки до тежки клинични симптоми независимо от липсата или наличието на КОВИД-19. Към извършване на компютърна томография може да се прибегне в случаите, когато това би повлияло на клиничното поведение;
– към повторно извършване на изследване с полимеразна верижна реакция в реално време (RT PCR) за доказване на КОВИД-19 може да се премине при деца с умерено тежки до тежки симптоми, при които първоначалното лабораторно изследване е било отрицателно, но при образно-диагностичните изследвания се отчитат находки, характерни за КОВИД-19;
– при недостиг на ресурси като първоначална диагностична стъпка по отношение на КОВИД-19 може да се предприеме образно-диагностично изследване на гръдния кош с цел подпомагане на триажа на пациентите.  

Проследяване на хода на заболяването посредством образно-диагностични изследвания на гръдния кош при педиатрични пациенти с КОВИД-19:
>> редовното провеждане на рентгенографии на гръден кош с честота, зависеща от клиничното състояние на пациента, може да се окаже удачно при деца с КОВИД-19 с цел да се оцени отговорът към лечението, признаците на клинично влошаване на състоянието или необходимостта от употреба на животоподдържаща техника.  

Проследяване на оздравели педиатрични пациенти с КОВИД-19 с помощта на образно-диагностични изследвания на гръдния кош:
>> не се препоръчва безсимптомните педиатрични пациенти с предходни леки прояви на КОВИД-19 да бъдат проследявани след оздравяване с методите на образната-диагностика. Подобно проследяване може да бъде удачно при безсимптомни пациенти с първоначално умерено тежко до тежко протичане на заболяването в зависимост от степента на клиничните опасения от развитие на дълготрайни белодробни увреждания.   Извършването на проследяване на оздравели пациенти с КОВИД-19 с методите на образната диагностика може да се окаже удачно при деца с трайни или влошаващи се симптоми, независимо от първоначалната тежест на заболяването, с цел оценяване на слединфекциозните белодробни увреждания.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *